医疗纠纷医疗纠纷民事诉讼的一元化处理的应用

医疗纠纷民事诉讼的一元化处理

目前医疗纠纷在进入民事诉讼程序以后，存在着严重的二元化的现象。笔者认为此种现象应当得到纠正，医疗纠纷民事诉讼应当一元化处理。

一、 医疗纠纷民事诉讼二元化的分析

最高人民法院2003年1月6日下发《关于审理医疗纠纷民事案件的通知》(以下简称《通知》)规定，医疗赔偿纠纷分为医疗事故引起的医疗赔偿纠纷和因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷两种，并根据诉由的不同分别采取两种鉴定方式和不同的赔偿依据。基于对此规定的不同理解，当事人一方(多为患方)为追求诉讼利益的最大化，力图在鉴定机构、赔偿标准等方面进行对本方有利的选择，由此引发医疗纠纷民事诉讼的二元化现象。

很多患方认为医疗事故技术鉴定存在诸如鉴定人匿名鉴定，不出庭质证，专家多为医院医生、存在一定同行情结，缺乏完善监督机制等问题，对医学会组织的鉴定不认同。而全国人大常委会颁布的《关于司法鉴定管理问题的决定》(以下简称《决定》)规定，诉讼中需要鉴定的，应当委托列入鉴定人名册的鉴定人进行鉴定。全国绝大多数医学会都没有进入鉴定人名册。为此，在诉讼中，不少患方就以医学会不在鉴定人名册中为由，不同意委托医学会组织鉴定，主张应在鉴定人名册中选择鉴定机构。而医方在多数情况下都极力主张到医学会进行鉴定。

由于《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)关于赔偿责任的规定和最高人民法院《关于审理人身损害赔偿纠纷案件适用法律问题的解释》(以下简称《解释》)的规定大相径庭，几乎所有项目的计算方法都存在较大差异。特别是对于患者死亡的医疗纠纷，由于《条例》较之《解释》少了死亡赔偿金的项目，故在此类纠纷中，患方更是极力试图按照《解释》确定赔偿责任。为达到此目的，在诉讼伊始就选择诸如人身损害赔偿纠纷、一般医疗纠纷、医疗过错赔偿纠纷等各式诉由，并申请法院委托司法鉴定。试图通过对诉由、鉴定机构的选择，达到选择适用法律的目的。

面对这些情况，法官在办理医疗纠纷民事案件的时候也感觉无所适从，于是造成了目前医疗纠纷审理中的二元化愈演愈烈的局面。

北京高级人民法院于2005年下发《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见(试行)》(以下简称《北京高法意见》)，该文件的出台对于解决北京地区的二元化问题有一定作用，但是也未能根本性解决此问题。根据该文件的规定，一起医疗纠纷案件很有可能进行三次以上的鉴定(两次医学会鉴定，一次司法鉴定)，这样不但耗费大量时间(三次鉴定将耗时1年左右)，而且将耗费当事人大量费用(三次鉴定费将在1万元以上，如果加上申请鉴定人出庭的费用，数目更加不菲)。为此不少患方在诉讼时仍然强调要求法院按照属于法律的《决定》的规定从鉴定人名册中委托鉴定机构。

医疗纠纷诉讼的二元化处理，不但增加了当事人诉累，浪费司法资源，而且使得医疗纠纷诉讼人为地复杂化，旷日持久不能解决。而且有可能导致同样的损害得到的赔偿完全不一致。因此笔者认为医疗纠纷诉讼的二元化现象急需得到纠正。

医疗纠纷的诉讼核心问题就是两个，一个是鉴定问题，另一个是赔偿标准的选择问题。笔者认为，如果能够将医疗纠纷的鉴定机构问题和赔偿标准进行统一规定，必将解决医疗纠纷诉讼的二元化问题。为此，笔者提出以下两点建议。

二、 医疗纠纷司法鉴定交由《条例》规定的医学会组织进行

如前所述，目前医疗纠纷司法鉴定主要有两种途径，一种是委托相关医学会组织进行鉴定，一种是从司法厅局公告的司法鉴定人名册中选择鉴定机构进行鉴定。笔者认为作为医疗纠纷的司法鉴定应统一委托医学会组织鉴定为宜。

(一) 从实体上看，医学会专家组织进行的鉴定更具有科学性

医疗纠纷中判定医疗机构的诊疗行为是否具有过错主要依据不仅仅是医疗卫生管理的法律法规、规章制度，更重要的是要看诊疗行为是否符合诊疗规范。如果鉴定人不是长期从事临床工作，很难对医疗纠纷所涉及到的各学科的诊疗规范有清晰的了解。随着现代科学的发展，学科分类越来越精细，一个专业人员所受到的训练往往只局限于自己的专业，没有也不可能对其他专业有很深的认识。医学科学更是如此，仅在卫生部下发的《医疗事故技术鉴定专家库学科专业组名录(试行)》中就划分了六十个专业组。如果不是本专业领域的专业人员，根本不可能对于本专业的诊疗常规、本专业在本地区的发展水平、本专业的最新进展有比较深入的了解。因此《医疗事故处理条例》对于医学会专家库的组成人员在资格上有相当严格的要求，专家库成员都必须是具有丰富相关专业知识的专家。而中华医学会作为已有87年历史、现有78个专科分会、43万名会员、主办69种医学学术系列期刊的我国医学界的最高学术团体，完全有基础和实力组织各种疑难、复杂及有争议的医疗事故鉴定，这就最大程度地保证了医疗事故技术鉴定的专业性、科学性。例如日本，目前进行赔偿医学评定的鉴定人员就主要是医师和大学教授(《司法部司法鉴定科学技术研究所赴日本司法鉴定技术考察团

考察报告》)。其经验值得借鉴。

而反观目前的司法鉴定，司法厅局公告的司法鉴定机构中的司法鉴定人多数是法医人员，其专家储备显然无法与医学会相提并论。法医学是应用医学和其他自然科学的理论和技术，研究并解决法律实践中有关医学问题的一门学科。它与临床医学虽然同属于应用医学体系，但他们完全是互相独立的两个学科体系，他们的研究内容和方法均有不同。法医学鉴定也没有医疗事故技术鉴定这么细的专科分类，参加鉴定的法医往往也并不具备高级技术职务。即便是具备高级技术职务的法医,也不可能对于临床医学有深入的了解。

当然法医对于死因的判断、伤残等级的划分是比较熟悉的，但显然不能仅以此就可以得出整个医疗活动正确与否的结论。例如在一起医疗纠纷案件中，司法鉴定人认为患者入院时的临床表现不符合心肌梗塞的典型症状，在庭审中，笔者要求鉴定人简单列举一些心肌梗塞的典型症状，鉴定人都不能完成。像这种情况在司法实践中是很常见的，这样的鉴定结论能说是正确的吗?

因此，笔者认为由医学会组织进行鉴定，基于医学会得天独厚的人才优势，其结论将更符合医学专业特点，更具有科学性。

(二) 从程序上看，医学会组织进行的鉴定更为公正

目前医学会组织进行的鉴定都是按照卫生部颁布的《医疗事故技术鉴定暂行办法》的规定进行，其鉴定的程序主要有当事人提交材料、抽取鉴定组专家、鉴定会、签发鉴定结论，鉴定会程序主要包括：双方当事人陈述、专家提问、当事人退场、讨论、经合议形成鉴定结论。参加鉴定的专家都为3人以上的单数，而且纠纷涉及的主要学科专家占专家组组成人员一半以上。其鉴定程序比较严谨、公正。

而反观司法鉴定，没有统一的鉴定程序。参加鉴定的鉴定人人数、专业均不确定;很多鉴定机构连鉴定会都不开，当事人丧失了发表自己意见的机会。因此通过简单的对比就可以发现，医学会组织进行的鉴定从程序上更为公正。

从实体和程序两个方面的对比可以看出，医学会组织进行鉴定较之社会鉴定机构的鉴定更为公正、公平。

(三) 缺陷的弥补措施

如前所述，医学会鉴定也有几点问题为人垢病。笔者认为这几个问题可以通过以下方式解决：

1、关于医学会不在司法厅局公告的鉴定人名册中的问题。因为各地医学会基本上具备申请从事司法鉴定的条件，因此笔者建议，可以采取让各地医学会向相关司法厅局办理申请手续，然后将各地医学会列入司法厅局公告的司法鉴定人名册中的方式解决此问题。

2、关于鉴定人在鉴定结论上签名以及出庭作证的问题。对此问题，我们注意到《医疗事故技术鉴定暂行办法》规定的鉴定是双方委托和卫生行政部门移交进行的，基本属于行政范畴。而进入诉讼程序以后由法院委托进行的鉴定属于司法鉴定的范畴。因此如果医学会能够通过司法厅局的公告的话，那么其按照《决定》的要求进行司法鉴定，则上述两个问题迎刃而解。

3、关于鉴定专家组组成，有人认为医学会专家都是卫生系统内部人，对医院进行鉴定难免有失公允。其实这完全是可以解决的。按照《条例》规定，涉及死因、伤残等级鉴定的，应随机抽取法医参加专家鉴定组。而绝大多数医疗纠纷都会涉及到死因和伤残等级鉴定的问题。因此，有法医参加的鉴定专家组，会很大程度上减少同行关照的问题。再加上还有鉴定人要对鉴定结论承担法律责任，还要出庭作证，如果严重不负责任还有可能要承担赔偿责任等保证措施。这样的话，即便同为卫生系统专家，也不会或不敢故意偏袒医方，其鉴定结论的公正性是可以期待的。

三、 医疗纠纷应当按照《解释》的规定确定赔偿责任

在医疗纠纷民事诉讼中，如果说鉴定问题是关键问题，那么确定赔偿责任法律依据的选择就是关键的关键。如前所述，鉴定机构的选择在很大程度上成为当事人试图选择适用法律的表现，所以实际上赔偿标准如果能够统一适用，将在很大程度上减少当事人对鉴定机构的选择之争。笔者认为医疗纠纷民事诉讼在确定赔偿责任时应当主要适用《解释》的相关规定。

(一)从立法权限看，《条例》对民事赔偿责任的规定不应适用于民事诉讼。

《立法法》第八条第(七)项规定“民事基本制度”只能制定法律。而民事责任的赔偿责任属于民事基本制度，故对赔偿责任的确定只能由法律规定，《条例》作为行政法规，并无权就民事诉讼中确定赔偿责

任做出任何形式的规定。因此从这个角度看，《条例》对医疗纠纷赔偿的规定，显然超越了行政法规的立法权限。因此，笔者认为《条例》中规定的赔偿责任如果应用于当事人双方协商解决或卫生行政部门调解解决并无不当，但是如果在医疗纠纷民事诉讼中仍然适用《条例》的规定显然是不妥的。

(二)从规定的科学性、公平性看，应适用《解释》的规定确定民事赔偿责任。

《条例》与《解释》关于赔偿项目及计算方法存在着较大差异，通过简单对比即可发现《条例》的规定存在明显缺陷。下面仅就差异最为明显的几个问题进行分析。

1、死亡赔偿金问题。《解释》较之以往法律、法规增加了死亡赔偿金的赔偿责任，这个规定很好 地解决了以往“死了没有残了赔得多”的问题，也更符合民事赔偿责任的填平原则。因此受到广泛欢迎。而反观《条例》却没有死亡赔偿金的规定，使得患方所获赔偿明显不足以弥补损失。因此在此问题上司法实践中屡有突破。像《北京高法意见》就明确规定，“如参照《医疗事故处理条例》处理将使患者所受损失无法得到基本补偿的，可以适用《民法通则》及相关司法解释的规定适当提高赔偿数额。”此规定就被广泛理解为主要针对死亡赔偿金所制定的。

2、护理费问题。

(1)《条例》规定的是陪护费，即仅在住院期间需要专人陪护的，才有陪护费。而对于出院以后由于受到伤害而丧失或部分丧失生活自理能力的、仍然需要陪护的患者的护理费就没有规定。而《解释》规定的护理期限则为“计算至受害人恢复生活自理能力时止。但最长不超过20年。” 并且《解释》还有特别规定：超过确定的护理期限、辅助器具费或者残疾赔偿金的，赔偿权利人确需继续护理、配制辅助器具，或者没有劳动能力和生活来源的，人民法院应判令赔偿义务人继续给付相应费用5-10年。显然该规定更有利于保护受害人的权利。

有人认为《条例》之所以没有规定出院以后的护理费，主要考虑到残疾赔偿金中已经包含了对受害人的护理问题。笔者以为这种看法并不能解释《条例》规定的缺陷。首先残疾赔偿金是对患者因残疾导致劳

动能力下降而减少收入的一种物质性赔偿，并无任何证据证明其中还包含护理费的因素;其次并不是说所有受害人出院与评残都是同一个时间，如果说住院陪护费包含残疾的护理费的话，那么出院后评残前的护理费由谁承担?因此，《条例》陪护费的规定显然是不公平的。

(2)关于赔偿标准，《解释》的规定则详细的多，根据护理人员是否有收入(有固定收入和无固定收入)、没有收入、雇佣护工等多种情况，可以较为公平地确定赔偿责任。而《条例》规定却极为简单，“按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算”，这样的规定，显然不能真实体现出患方的护理损失。笔者曾多次遇见这样的案例：患者系外地农民，进京求医，护理家属也为外地农民，如按照北京人均工资计算其误工损失，显然远远高于其实际损失。

3、被抚养人生活费。

(1)赔偿的前提条件，《解释》规定“根据扶养人丧失劳动能力程度”，而《条例》却并没有这一规定。如果严格依据《条例》的规定计算，就没有根据丧失劳动能力程度计算被抚养人生活费的依据，显然这是不妥当的。

(2)《条例》规定的赔偿标准是按照被抚养人户籍所在地或居住地居民最低生活保障标准计算。《解释》则按照受诉法院所在地城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活费支出标准计算。显然最低生活保障标准过低，不足以弥补受害人亲属的基本生活需要。况且在很多偏远地区或农村，根本没有设置最低生活保障标准，在这种情况下，《条例》的此条规定就不具有可操作性了。

当然，在误工费、残疾赔偿金(残疾生活补助费)、丧葬费、精神损害抚慰金等方面，两个文件都存在重大差异，限于篇幅就不一一分析了。但是从一斑可窥全豹，《条例》在赔偿标准的制定上较之《解释》，在科学性、公平性方面还有很大差距。

有人认为，医疗纠纷在主观过错、社会危害程度、医疗科学发展的局限等方面均存在特殊性，故医疗纠纷的赔偿责任也应当加以特殊规定。笔者认为这种看法是值得商榷的。笔者认为这些特殊因素在鉴定时

都已通过调整责任比例的方式加以考虑了，不能在确定责任比例时已考虑过特殊因素的情况下，在赔偿责任上就没有必要也不能重复考虑特殊因素。况且，《道路交通安全法》还特意取消了关于赔偿责任的规定，目前像交通事故损害赔偿纠纷、学生伤害事故损害赔偿纠纷等人身损害赔偿纠纷均按照《民法通则》和《解释》的规定确定赔偿责任。因此，统一适用《民法通则》和《解释》的规定确定医疗纠纷赔偿责任是符合立法趋势的。

综上所述，笔者认为，通过对医疗纠纷民事案件鉴定机构和赔偿责任法律依据的统一适用，将完全解决目前医疗纠纷二元化的问题，有助于医疗纠纷的尽快解决，节省有限的司法资源，为构建和谐社会作出贡献。