话说心力衰竭

　　生活实例 　　近半年来，65岁的老王常感到活动后气促，走2楼就气喘吁吁。夜间睡觉时，经常因呼吸困难而憋醒，被迫从床上坐起，才能透过气来。在家人的陪伴下，老王去医院就诊，心脏超声检查提示心脏扩大，心脏射血分数（医学上称为EF值）为25%。医生告诉老王，他患了心力衰竭，需要长期服药。医生还悄悄告诉老王的儿子，老王能活过5年的可能性不超过50%。心力衰竭是怎么回事，真的那么可怕吗？ 　　认识心力衰竭 　　与人体内的其他多数脏器（如肝脏、肾脏等）不同，心脏是一个时刻在跳动的器官，每次心跳都由收缩和舒张两个过程构成。“心脏不跳，人就死了。”是大家再熟悉不过的常识。心脏的主要功能有两个：射出血液和接受血液，用“水泵”来比喻心脏的功能是很贴切的。心脏的机械活动是使机体内的血液能在全身循环的唯一动力。心脏通过收缩把来自肺循环富有氧气的血液加压后，快速射向全身动脉系统，作为维持人体各个器官正常活动的能源；同时，心脏接纳经机体各个器官新陈代谢后的缺氧的血液回到心脏。当各种原因引起心脏收缩功能下降时，它就不能射出足够的血液满足机体的代谢需要，同时也不能接受正常回流到心脏的血液。这种情况，医学上称之为发生了心力衰竭。 　　发生心力衰竭的患者，一方面由于心脏“无力”，不能射出足够的血液，而出现全身供血不足的表现，如乏力、消瘦、皮肤苍白和少尿等（机体会自动把有限的血液首先供应大脑、心脏等重要器官，而相应减少对骨骼肌、皮肤和肾脏等稍显“不重要”的组织和器官的供血，从而产生相应的症状）。另一方面，由于心脏不能接受来自肺和全身脏器（体循环）回流到心脏的血液，从而导致这些器官出现淤血的表现，如活动后气急、咳嗽和夜间端坐呼吸等肺淤血的表现（医学上称“左心衰竭”），肝脏肿大、食欲差、腹水、下肢水肿等体循环淤血的表现（医学上称“右心衰竭”）。通常，多数心力衰竭患者首先表现为左心衰竭，随着病情的加重，逐渐出现右心衰竭，此时称为全心衰竭。 　　心力衰竭是严重疾病 　　的确，心力衰竭是一种很严重的疾病，它是几乎所有心脏疾病发展到终末期时的表现。通常，医学上将心脏功能分为Ⅰ～Ⅳ级，Ⅰ级为正常心功能，Ⅱ级是在低于正常活动的运动量时就感到气急（如上2楼），Ⅲ级为稍事活动即感到气急（如走平路），Ⅳ级为休息（如坐着或平卧）时亦感到气急，最严重，多需住院治疗。心功能分级简单、常用，但较为主观，受患者的主观症状、耐受性的影响较大。另外，医学上常用心脏射血分数（EF值）表示心力衰竭的严重程度，更加客观。心脏射血分数为心脏每次射血量占心脏舒张末期容积量的百分比。正常情况下，EF为60%左右，即心脏的每一次收缩将约60%心脏内储存的血液射出。当EF　　目前，国内每年新增心衰患者超过400万人。近年来，随着心脏治疗技术的进步，很多心脏病患者经积极救治后可免于死亡，生存期得以延长，但进展为心力衰竭的病例却在不断增加。也就是说，大多数心脏疾病患者若生存期足够长，最后都会发展为心力衰竭。 　　导致心力衰竭的常见病因包括：高血压病、冠心病、心脏瓣膜病和心肌病等。随着药物及血运重建技术（植入支架、心脏搭桥）的发展，很多心肌梗死患者在患病初期得到救治，免于猝死，但由于梗死的心肌不能再生，能够工作的心肌数量减少，心脏舒缩能力下降，以至于不少患者会在后期逐渐出现心力衰竭症状。 　　心力衰竭有两种治疗方法 　　心力衰竭是心脏疾病治疗中尚未完全解决的难题。尤其是中、重度心力衰竭患者，预后不佳，死亡率高。常用的治疗心力衰竭的方法有两种。 　　1. 药物治疗 　　药物治疗是心力衰竭治疗的基础。常用药物包括：①利尿剂（呋塞米、氢氯噻嗪片、安体舒通等），通过促进尿液排出，减轻回到心脏的血液量，缓解肺和体循环的淤血症状，是最重要的减轻心衰症状的药物，通常需要终身间断使用。②血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB），通过减轻心脏负荷、拮抗过度激活的神经内分泌系统活性发挥治疗作用，已被证实能够降低心力衰竭患者的死亡率。ACEI容易使部分患者产生咳嗽症状，此时可换用ARB类药物。③β受体阻滞剂，通过拮抗过度激活的神经内分泌系统活性、减少衰竭心脏心肌做功发挥治疗作用，长期应用也能降低心力衰竭患者的死亡率。由于该药具有降低心肌收缩力的作用，故只有心脏功能相对平稳的患者才能使用，剂量加大时，也应采取循序渐进的方法，避免引起心衰加重。④加强心肌收缩力药物，即常说的“强心”药物，最常用的药物为地高辛。由于患病的心脏在发生衰竭前都会努力通过增加自身心肌收缩功能来代偿，再用强心药物相当于“鞭打疲惫不堪的马匹”，不一定会获得多少效益，且存在增加心肌耗氧等弊端，故不宜常规、长期、大量使用。⑤其他减轻心脏负担的药物，如硝酸酯类药物等急性心力衰竭患者可短期应用，慢性心力衰竭患者不宜长期应用。 　　当然，针对引起心力衰竭的病因及诱发因素，如感染、快速心律失常等，也必须进行相应的治疗。 　　2. 非药物治疗 　　心力衰竭的非药物治疗包括针对心衰病因的治疗，如瓣膜病患者需要通过外科手术更换或修补瓣膜、心肌缺血者可以行血运重建手术（支架或搭桥治疗），此外还有心脏植入式除颤器（ICD）预防心脏性猝死、心脏再同步治疗、心脏移植等。外科换瓣或血运重建手术在国内很多医院都已作为常规手术。心脏移植在国内开展较少，主要的瓶颈是心脏供体的缺乏，另外，心脏移植手术的复杂性、术后排异的处理和高昂的费用等也是重要问题。心脏植入式除颤器（ICD）能预防心衰患者发生心脏性猝死的证据已确凿，但由于存在不能改善心衰症状、医保报销比例低，以及医患双方认识不足等因素，限制了这种方法在国内的广泛应用。值得关注的是，双室同步起搏对伴有心脏收缩活动不同步的心衰患者而言，是一个里程碑式的新疗法，它能改善心衰症状，并能降低死亡率。本刊下期将详细介绍该疗法。 　　专家简介 　　宿燕岗 　　复旦大学附属中山医院心脏内科主任医师、医学博士、博士生导师，中国医师协会心律学专业委员会副主任委员，中华医学会心电生理和起搏分会常委、室性心律失常工作委员会副主任委员，上海市生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会副主任委员。 　　医疗专长：心脏内科各种疾病的诊治和心脏植入性器械的植入和随访。 　　专家门诊：周一上午、周二上午