[医疗质量简报]可不是一叠无用的废纸 | zmdzfx

医疗质量简报

众所周知，医务人员平时工作都很繁忙、琐碎，但是，这些，都不是阻碍大家学习的理由和绊脚石。

《医疗质量简报》一般分为医疗动态、查出问题、整改分析三大版块。

医务科组织医疗质控组成员按照最新《医疗文书书写规范》的要求对当月归档病历进行统一检查，并对检查结果进行整理，从书写格式，到病历内容进行系统严格的检查，并将检查中发现的问题和缺陷及时在院周会上进行通报。

质量较高的病历：内容详实完整，整份病历无一处涂改，病程记录及时认真，签字及时到位。这是一个医生，乃至一个医疗小组的团队水平的集中体现，也是医护人员期待的最好结果，大家努力的共同目标。

而存在问题的病历，通过检查、通报这些督促管理行为，对病历书写者（管床医生、主管护士、科主任、护士长）都是一个促进并改进的过程。而这，也是医院内发布《医疗质量简报》的终极目标。希望各临床科室、各病历书写者，认真对照检查所发现的问题，及时进行整改，以期消除因病历缺陷所造成的医疗质量隐患，切实提高医院的综合实力和医疗护理水平。

医疗动态：相当于院内的新闻导读，医务科月内组织的各种形式的学习、培训，都在这里。如：7月6日，xx副主任医师在四楼电教室进行了《询证医学文献阅读》知识讲座，各科医护人员积极参加，认真学习、领悟；7月28日，外一科xxx主治医师在9楼会议室与大家一起分享了同济医院泌尿外科进修感受，并对男性不孕不育相关知识向大家做系统讲解；7月30日，xxx主任医师精心为医护人员准备了《肛肠疾病知识讲座》，使医护人员对肛肠科疾病知识、开展的手术有了更深入的了解……这些都是院内业务学习的内容和动态，也是医生们的继续教育内容，需要大家积极参与、了解的内容。

　　

　　

查出问题

1、医疗术语用词不当  有的医生文字掌控能力差，医疗术语运用不当，如，首次病程记录中“小便失禁”写成“尿床”。

2、前后自相矛盾   病历组成逻辑错误，出现前后描述矛盾的情况，显示出书写者审核不严谨、思维混乱无序。如入院记录中主诉和现病史“胸闷”一词自相矛盾，主诉中有胸闷，现病史却写“无胸闷”；入院记录中现病史和既往史自相矛盾，现病史中“糖尿病3年”，既往史中出现“无高血压、糖尿病等慢性病史”等。

3、病历信息填写不全  这些缺陷，主要存在于患者的辅助检查单上，如检验报告单病人信息填写不全；知情谈话记录不完善；病案首页项目填写不全等。

4、签名不全  突出表现在授权委托书无委托人签字。

5、叙述敷衍  直接显示出书写者的工作态度：不认真，敷衍了事。如出现“出院诊断：同入院诊断”。

6、缺项  病历缺项显示出医者的工作不严谨，如缺清创记录和手术同意书，家属签字不一致，首页填写不完整等。

7、错别字  暴露出书写者的语言文字水平，如“未经诊治”写为“为经诊治”。

　　

　　

整改分析

● 辅助检查项目的辅助检查结果无（检查时间、检查单位）。

点评分析  辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该医疗机构名称及检查号——《病历书写规范》

●对于病人提供的药物名称、手术名称、疾病名称等未加双引号。

点评分析  发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加双引号（“”）以示区别。

●存在修改病历不规范情况。

点评分析  病历书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

●对于与本病关系不密切的疾病，如高血压、糖尿病等，但仍需治疗，记录入既往史。

点评分析  与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

●家族史中大部分描述为“无家族遗传性疾病史”。

点评分析  家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

●归档病历出现病程记录、知情谈话未签字的情况。

点评分析  对于授权委托书、知情谈话记录不重视的问题。授权委托书、知情谈话记录、手术同意书等是医患沟通内容的重要表现形式，是避免纠纷的重要纸质证据，一旦出现问题或纠纷，没有任何病人或家属会在纸质资料上补签姓名。不重视沟通内容的纸质化及签字，不重视授权人的合法性，前期所做的所有沟通或告知告知等于白做！不要等到出现问题后，才追悔莫及，不要用一生的时间去追悔一时的粗心和大意！

　　

医疗质量的好坏，其中重要的一环就是辨识病历的书写，它的重要性在于它是疾病发生、发展的客观、全面、系统的记载，不但对患者疾病的正确诊断与治疗有着现实的指导意义，而且是临床、教学、科研、预防工作必不可少的客观资料，同时，也是衡量医疗质量好坏的重要标志，是现代医学的法定文件，是临床医生必须掌握的基本技能。

从《医疗质量简报》上，我们可以看出医院、各科，乃至各个医生的暴露书写水平。《医疗质量简报》，某种意义上，也是展现各科医生病历书写的晒台。

书写病历必须采取严肃认真、实事求是的态度，病历书写质量的好坏不仅反映出医生的业务能力及诊疗水平，也反映出医院在医疗质量方面的整体水平。每一份医疗文书都是临床工作人员辛勤劳动的结晶，无私汗水的体现。也是医院发展的见证，希望医护人员每一个人都能够认真对待，珍惜自己及上级医师的劳动成果，及时纠正在医疗文书书写中存在的问题，让自身、科室、乃至医院医疗质量更上一个台阶。

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护理区版主  副主任护师

现任豫南某医院急诊科护士长，擅长各种护理管理和护理话题，在多家护理微信号开有专栏，愿与大家一起分享工作、学习和感受。

【编辑手记】作为医生，每天都在书写病历，接触各种医疗文件，有时候对于和病人沟通的签名，真的不是很重视，尤其是授权委托书之类的文件，不能及时去签字，这其实都是隐患，感谢zmdzfx版主的文章，一个好的医院，必须注意医疗质量的提高，才能不断进步