心脏介入治疗并发迷走神经反射的原因分析及护理

　　关键词：介入术 迷走神经反射 原因 护理 　　【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）11-0206-01 　　随着介入治疗技术的迅速发展，介入治疗已成为对冠心病、心律失常等心脏病必不可少、行之有效的诊断方法和治疗手段。介入治疗血管迷走神经反射的发作是短暂的，大多数呈良性经过[1]。但是血管迷走神经反射（VVRs）导致的低血压和心动过缓，可使冠状动脉血流减少，特别是对于术前抗凝不完全或临时决定进行介入术的病人，可能会造成更为严重的后果，即心源性休克或猝死。因此，针对其病因采取有效的护理措施是预防和减少血管迷走神经反射发作的关键[2]。通过对我院1556例行心脏介入手术治疗时并发血管迷走神经反射的14例患者的临床观察及处理，探讨其发生的原因，采取相应的护理措施，取得了显著的效果，现报道如下： 　　1 资料与方法 　　1.1 临床资料。我院2011年5月～2012年8月行心脏介入治疗患者1556例，男960例，女596例，年龄32～83岁。介入治疗主要包括冠状动脉造影术、经皮腔内冠状动脉成形术和支架置入术、经导管射频消融术等。有14例发生血管迷走神经反射，其中男9例，女5例。主要临床表现患者突然出现胸闷、恶心呕吐、面色苍白、冷汗、血压下降（　　1.2 方法。14例患者均给予阿托品0.5～1.0mg静脉注射治疗，如患者心率无改变则再追加阿托品0.5～1.0mg。对血压明显降低患者可静脉输注或静脉注射多巴胺，快速恢复其血压。同时将生理盐水500ml快速静脉滴注，以快速补充患者血容量。抢救期间密切观察患者并加强护理。 　　2 结果 　　13例患者均于上述积极抢救后0.5～1.0h内心率、血压恢复正常，患者胸闷、出冷汗等症状均消失，颜色转红润，生命体征完全恢复正常。另有1例患者发生室颤，进行电除颤后抢救成功。 　　3 讨论 　　3.1 原因。 　　3.1.1 紧张、焦虑甚至恐惧等不良心理。由于患者术前对疾病知识和介入技术的认识缺乏了解，对陌生环境和工作人员感到陌生，致使患者对手术有恐惧心理，存在焦虑情绪，而女性患者比男性患者更容易出现心理反应[3]。 　　3.1.2 刺激因素。病人对疼痛耐受性差，穿刺时或者稍加压力便难以耐受；手术过程中导管尖端刺激动脉内膜或心室腔，反射性引起迷走神经反射兴奋，窦房结节律降低，心率减慢，血管扩张，血容量不足；拔管时局部麻醉不佳引起明显疼痛；术后病人排尿，尤其是女性病人在坐便器时有可能造成制动肢体弯曲，使动脉留置鞘管触及动脉，由于鞘管的刺激容易发生迷走神经反射。右室、右冠状动脉注入造影时，尤其量大或速度过快可刺激下壁心肌，通过迷走神经将冲动传至运动中枢抑制了交感神经，激活副交感神经传出纤维导致心动过缓和血管扩张[4]。 　　3.1.3 血容量不足。术前患者禁食禁水时间过长（如超过16h），血液浓缩，使血容量相对减少；使用硝酸酯类药物，使全身静脉血管扩张，外周阻力下降，减轻心脏负荷，同时左心室容量减少，射血时间缩短，造成回心血量减少，有效循环血量减少，使心率下降，血压下降[5]。 　　3.1.4 空腔脏器扩张刺激。空腔脏器的压力感受器传入神经行走于迷走神经，空腔脏器压力突然改变可反射性引起迷走神经反射。介入治疗后需要术侧肢体制动6～8h，部分患者不习惯床上排尿，不主动排尿，易引起尿潴留，或者手术时间过长，输液过多使膀胱过度充盈。同时，术中使用大量造影剂，而造影剂为高渗液，有高渗性利尿作用，可使尿量迅速增加[6]。术后为防止造影剂对肾脏的损害，要求患者大量饮水，以促进造影剂排出，尿潴留及排尿过多（>500mI），这种膀胱过度充盈和回缩刺激膀胱压力感受器兴奋，反射性引起迷走神经兴奋。 　　3.1.5 股动脉穿刺处绷带包扎过紧。拔管后绷带包扎过紧可压迫股动脉导致血管牵拉，引起迷走神经反射，另外，包扎不当造成出血，形成血肿。也可引起血容量不足而导致迷走神经反射。 　　3.2 护理。 　　3.2.1 加强心理护理。术前根据不同患者、不同时期、性别、年龄及对知识需求的层次等特点，帮助患者了解疾病检查情况、药物知识、饮食与活动、术前术后相关指导等，使患者身心两方面具备良好的应对能力，可减轻或消除紧张、焦虑和恐惧心理。还可指导患者通过听音乐、看电视等调节情绪，树立信心，配合手术治疗。必要时术前给予安定2.5～5mg，肌内注射。同时在术中、术后注意保护患者的隐私，尽量缩短肢体裸露时间，减轻其紧张情绪[7]。特别是拔管前做好患者的思想工作，分散其注意力，消除紧张情绪，避免发生血管迷走神经反射。 　　3.2.2 加强监护。密切观察有无血压、脉率、心率及心电图改变。观察患者的面色、表情、肢体温度，耐心倾听患者主诉，注意有无存在VVRs的诱因，一旦发现，迅速采取积极措施，以有效预防VVRs的发生[8]。 　　3.2.3 及时发现出血征象。穿刺局部砂袋压迫以能触摸到足背动脉搏动及不引起局部疼痛为准，防止砂袋移位及绷带脱落；观察伤口敷料时，应充分暴露伤口周围，以便察看大腿两侧（以内侧为主）有无血迹，特别在术后3h内（出血发生率为73.33%）；观察穿刺部位及周围有无肿胀、淤斑等内出血征象；注意血小板计数及血常规值，发现问题，及时报告医生，尽早处理[9]。 　　3.2.4 预防血容量不足。鼓励患者术前适量进食，保持患者体力和维持正常的体液平衡。对于术前需禁食水的病人采取术前静脉补液、术后饮食指导和补液的方法来补充血容量不足，术前禁食水2h后开始遵医嘱静脉输入5%葡萄糖氯化钠溶液，术后常规静脉补液250mL―500mL，注意补液速度，避免肺水肿的发生[10]。 　　3.2.5 拔除鞘管的护理。拔管时向患者说明拔管的方法、可能出现的不适，消除患者的顾虑。建立静脉通道，心电监护，备好急救用药、物品及拔管用物。对疼痛特别敏感者，可给予利多卡因在鞘管周围充分麻醉后，再进行。对股动脉穿刺者拔出动脉鞘管后，按压穿刺部位15～20min以彻底止血，用弹力绷带加压包扎，沙袋压迫6h，术肢制定24h，防止出血[11]。 　　3.2.6 防治尿潴留。术前进行平卧位排尿训练，减少排尿困难，避免尿潴留的发生。对术后排尿困难者加以诱导，如听流水声，按摩腹部，温水冲洗会阴部等，若术后3h仍无排尿，即诱导失败，必须导尿，一次放尿不超过500ml，防止膀胱过度回缩，诱发血管迷走神经反射。 　　参考文献 　　[1] Landau c，Lange R A，Glamann D B.Vasoval reactions in the cardiac catheteriZation Iaboratory[J].Am J Cardiol，1994，73：95-97 　　[2] 周玉浩，成忠，史冬梅，等.心脏介入治疗拔鞘管后心血管迷走反射的预防[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2002，16（3）：227 　　[3] 敖艳凤.心脏冠脉介入治疗术后发迷走神经反射的原因及护理[J].海南医学.2008，19（9）：104-106 　　[4] 易发锦.心脏介入术后并发心血管迷走神经反射的护理[J].护理研究，2005，19（2）：97-99 　　[5] 周春燕.介入术后血管迷走神经反射的相关因素与预防研究进展[J].中华现代护理杂志.2008，19（14）：2125-2126 　　[6] 代志秀.2300例冠状动脉介入术后血管迷走神经反射的预见性护理[J].检验医学与临床.2010，7（14）：1451-1452 　　[7] 宋英.心脏介入术后迷走神经反射的预防与护理[J].中国现代药物应用.2009，3（23）：160 　　[8] 胡冬玲.心脏介入治疗致血管迷走神经反射的观察和护理[J].现代中西医结合杂志.2007，16（26）：3883-3884 　　[9] 昝新华，郝近梅.心血管介入术后发生心血管迷走神经反射的原因及护理[J].护理与康复.2005，4（2）：115-116 　　[10] 陆奇.循证护理干预在心脏介入术后血管迷走神经反射的应用[J].内蒙古中医药.2010，29（23）：123-125 　　[11] 付成华，彭先芬，付俊.心脏介入治疗并发迷走神经反射的原因分析及预防对策[J].西部医学.2012，24（1）：190-191