慢性病及老年人社区健康管理的问题与对策研究_梁小华
管理改革评论
医学与哲学２０１３年１月第３４卷第１Ａ期总第４６８期
慢性病及老年人社区健康管理的问题与对策研究＊
梁小华①② 李大兴②
摘要：从技术、人力资源、政策措施、体制与筹资问题等方面研究慢性病及老年人健康管理存在的问题，并提出改善技术、保障人力资源、完善政策措施、完善卫生体制与提高筹资水平的政策建议。研究结果表明，重庆市慢性病及老年人社区健康管理已取得了显著成效，但尚处于低水平阶段。关键词：慢性病，老年患者，健康管理
（）中图分类号：Ｒ１９７．１ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００２－０７７２２０１３０１－００５５－０３
ＲｅｓｅａｒｃｈｏｎｔｈｅＰｒｏｂｌｅｍｓａｎｄＳｕｅｓｔｉｏｎｓｏｆｔｈｅＣｏｍｍｕｎｉｔＨｅａｌｔｈＭａｎａｅｍｅｎｔｆｏｒＣｈｒｏｎｉｃＤｉｓｅａｓｅａｎｄＥｌｄｅｒｌＰａｔｉｅｎｔｓ ｇｇｙｇｙ
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Ｄｅｖｅｌｏｍｅｎｔａｎｄ Ｄｉｓｏｒｄｅｒｓ，Ｃｈｉｌｄｒｅｎ’ｓ ＨｏｓｉｔａｌｏＣｈｏｎｉｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔＣｈｏｎｉｎ０００１４，Ｃｈｉｎａ ｐｐｆ ｇｑｇ ｙ，ｇｑｇ４：，，ＡｂｓｔｒａｃｔＣｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅａｎｄｅｌｄｅｒｌｈｅａｌｔｈｍａｎａｅｍｅｎｔｉｓｓｕｅｓｅｘｉｓｔｅｄｉｎｔｈｅｔｅｃｈｎｏｌｏｈｕｍａｎｒｅｓｏｕｒｃｅｍｅａｓｏｌｉｃ －ｙｇｇｙｐｙ
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１ 重庆市慢性病及老年人社区健康管理现状
重庆市开始实施慢性病社区健康管理。各区根据２００６年，人员配备及政府经费投入的情况，开展慢自身的医疗卫生条件、
性病随访管理。目前，重庆市根据国家基本公共卫生服务的指糖尿病患者及老年人进行每年４次随访，且每导思想对高血压、
年免费为被随访者提供１次较全面的健康体检。疾病预防控制，中心（在慢性病管理中承担业务ＣｅｎｔｅｒｏｆＤｉｓｅａｓｅＣｏｎｔｒｏｌＣＤＣ） 指导与培训工作。卫生局负责经费的拨付及监督管理工作。社区卫生服务中心及乡镇卫生院承担具体业务工作。另外，对慢性病患者采取一定的医疗保障措施。重庆市将高血压１级合并高血压２级、高血压３级与糖两种危险因素或重要的器官受损、
）尿病患者纳入慢性病特殊病种（以下简称“慢特病”医疗保险报重庆市人民政府办公厅关于进一步完善城乡居民合销范畴。《
作医疗保险制度的指导意见》明确了居民医疗保险门诊报销一二档封顶线为８档封顶线为５０元／人／年，０元／人／年。城市居慢特病”门诊报销限额一档为５二档为８民“００元／人／年，００元／人／年。尽管重庆市慢性病患者及老年人健康管理已取得了初步成效，但九龙坡区慢性病及老年人社区健康管理还处于起步①重庆医科大学附属儿童医院儿童发育疾病研究教育部重点实
验室／儿科学重庆市重点实验室／重庆市儿童发育重大疾病诊治与预防国际科技合作基地 重庆 ４０００１４
０００３９②重庆市九龙坡区疾病预防控制中心 重庆 ４
重庆市卫生局２高血压０１２年医学科研计划项目“＊基金项目：
手机短信家庭血压监测与社区医生用药指导防治模式的效果，与成本效益分析”项目编号：２０１２－２－４５３
，ＭｅｄｉｃｉｎｅａｎｄＰｈｉｌｏｓｏｈＪａｎ２０１３，Ｖｏｌ．３４，Ｎｏ．１Ａ，ＴｏｔａｌＮｏ．４６８ ｐｙ
阶段，管理与监督体制还需进一步完善。本研究的目的是探讨重庆市慢性病及老年人社区健康管理存在的问题，并提出政策建议。
２ 慢性病管理存在的问题２．１ 技术问题
考核指标较高，出现部分虚假档案２．１．１ 过高估算患病率，
第一，重庆市卫生行政部门过高估算了高血压和糖尿病的患
［］
病率。２００８年我国居民糖尿病患病率为９．７％１，２０１０年美国居［］民糖尿病患病率为１１．３％２。美国２００８年高血压患病率为［］
糖２９．９％２。重庆市按照１８岁以上人群高血压患病率２８．０％，
尿病患病率１１．１％计算高血压及糖尿病的患者数。该患病率高于重庆市居民的实际患病水平，因此社区不能筛查出足够的患者重庆市卫生行政部门设置了较高的考核指标。重庆市基数。第二，
本公共卫生服务考核标准为：高血压及糖尿病健康管理率≥２０％，规范管理率≥６管理的患者中血压控制率≥５老年居民０％，０％；健康管理率≥３健康体检表完整率≥７０％，０％。２０１１年国家基本公共卫生服务考核指标未明确要求管理率，规范化管理率及控制率。据文献记载，美国２００８年高血压患者血压控制率为我国部分４３．７％。与国内外慢性病管理的考核指标要求相比，地区慢性病及老年人考核指标较高，在较短时间内难以实现该
３］
。上述两个因素导致了部分社区为了完成国家基本公共目标［
卫生服务上级考核指标而编造假档案。２．１．２ 健康档案管理欠规范
第一，部分社区基本情况表与随访表分开放置，不利于历史资料的查询。第二，部分地区无统一的慢性病体检及随访登记表，部分社区随访管理无登记表，不利于社区查漏补缺及ＣＤＣ
５ ５
——梁小华等慢性病及老年人社区健康管理的问题与对策研究—医学与哲学２０１３年１月第３４卷第１Ａ期总第４６８期
与卫生局对慢性病管理工作的考核。第三，部分社区采取不同的体检及随访表，与网络系统不一致，导致数据录入困难。第四，现有随访表格对合并多种慢性病的患者造成随访管理及资如同时患有高血压、糖尿病并且是老年人的料录入的重复工作，
患者需分别进行三种管理方式的随访、填表及录入，增加了工作部分社区分科室管理慢性病患者及老年人，并分科室量。第五，
上报，该种方式不利于汇总，出现重复上报或漏报的情况。２．１．３ 慢性病管理的网络系统不健全
部分社区及乡镇卫生院反映网络系统运行慢，严重影响数据录入速度，导致部分社区无法及时将数据录入。其次，网络系统在数据统计上存在问题。如，从不同系统入口进行统计的结果不一致；部分工作中需要的指标未统计；同一人患有多种病需从不同端口多次录入，增加无谓的工作量。时，
２．１．４ 乡镇卫生院及村卫生室医疗条件差
部分乡镇卫生院及村卫生室无体检车，入户体检抽取的血样需送回医院检测，增加了体检及随访的困难。部分乡镇医院无场地提供较大规模的健康体检及健康教育活动。２．２ 人力资源问题
第一，社区卫生服务中心公共卫生从业人员配置不足。目前部分农村地区乡镇卫生院无专职工作人员从事慢性病管理。高血压患者大多数为老年人及体弱者，他们行动不方便，这增加了随访管理的难度。另外，农村居民疾病防治观念差，难以组织到社区集中进行随访管理，所以社区医务人员基本采取逐户随访。第二，社区从事慢性病管理的医务人员积极性不高，人员流动性大。公共卫生医务人员工作量较大，但收入却低于临床医生，难以调动他们的工作积极性。第三，社区慢性病管理医务人员业务素质欠佳。社区医生学历层次较低，部分工作人员并非医学专业毕业。社区或乡镇卫生院慢性病管理医务人员对高血糖尿病及老年人常见病的临床症状及循征医学治疗方式不压、
熟悉。导致了慢性病患者对社区医生不信任。２．３ 政策问题
２．３．１ 慢性病医疗保险未与慢性病管理相结合
但尚未进一步重庆市虽然实施了慢性病社区规范化管理，
完善相应的高血压、糖尿病及老年人医疗保险。第一，基本医疗保险对慢性病的报销额度及报销比例低，报销药物品种有限，部对于二级以上难治性高血压患者疗效差。第分药品价格虚高，
二，城镇职工医疗保险对合并多种并发症的慢性病患者报销额度不够。城市高血压患者反映“城镇职工医保卡不够买药，特别。第三，是到医院买根本不够”医疗保险未覆盖部分乡镇的村卫生室。慢性病患者由村卫生室管理，但患者需到药店或上级医疗机构购买药品才能享受医疗保险，这不利于慢性病患者的健康管理。
２．３．２ 政府宣传力度不够
政府未采用电视及其他传播渠道加强对慢性病管理第一，
４］
。由于政府对慢性病管理的宣传力度不够，的宣传［目前居民
２．４ 体制问题
卫生局与ＣＤＣ对慢性病管理的责权分配存在不合理性。目前，区卫生局承担政策制定、经费拨付、业务指导、绩效考核及权力过度集中；监督管理等工作，ＣＤＣ主要承担培训及业务指导工作，缺乏经费管理及行政干预力度。２．５ 筹资问题
目前慢性病社区健康管理没有专项经费支持，慢性病中的其他慢性病高血压与糖尿病主要依靠基本公共卫生服务经费，
的监测与干预无经费支持。２０１１年国家基本公共卫生服务补助需社区医２５元／人／年。由于目前慢性病患者的随访依从性差，
生上门随访，将耗费大量的人力与物力完成随访工作，部分地区人均５元／次的随访补贴难以达到补助社区医生劳务付出的目的。
３ 完善慢性病社区健康管理的对策３．１ 技术措施
逐步提高管理率及控制率３．１．１ 制定阶段性考核目标，
首先，慢性病患者及老年人社区健康管理现有目标的实现体检率、随访率可以通过几个阶段性的目标逐步实现。建档率、
及规范化管理率的提高需要社区医务人员的长期努力及管理对象的配合才能实现。控制率的提高还需要社区医务人员业务能卫生行政部力的提高及医疗保险制度的改革才能实现。其次，
门应组织规模较大的、设计较规范的抽样调查，研究重庆市居民高血压及糖尿病的真实患病率，为政策的制定提供理论依据。３．１．２ 规范健康档案的管理
第一，采用统一的体检表、随访表及登记表。随访表及体检表与网络系统界面设置一致。第二，采用组合表，并调整相应的网络系统。将高血压、糖尿病患者与老年人随访表进行４种组合，如将高血压患者与糖尿病患者进行组合，高血压患者与老年糖尿病患者与老年人进行组合，高血压、糖尿病患人进行组合，
者与老年人进行组合。根据管理对象满足的条件选择相应的随访表，以免对同时合并两种或两种以上情况的管理对象重复随访、记录及录入。第三，档案按照家庭进行管理，分片区放入文在文件袋封面标记家庭成员的疾件盒。每户采用一份文件袋，病组成。
３．１．３ 完善慢性病网络管理
可以探讨利用网络系统或电话及手机信息协助管理首先，
慢性病患者，如提醒用药等。其次，实施网络化管理。健康管理的信息平台较好地实现了随访数据电子化，为进一步提高信息化程度，可考虑采用一卡通的形式，患者和医师进行较好的信息联动，城市可考虑实行无纸化随访。再次，加强慢性病监测管理工作，使社区医生与慢性病患者形成互动，从而避免社区医生无法掌握新检出或漏管的慢性病患者的信息。３．１．４ 其他技术措施
开展大医院与社区卫生服务中心间的双向转诊。双首先，
向转诊工作要实实在在做好，尤其是大医院同社区卫生服务中可增加肿瘤、心及社区卫生服务站间建立信息互通机制。其次，
脑卒中、冠心病患者的随访。再次，进一步改善乡镇卫生院及村卫生室的医疗条件。３．２ 人力资源调整
提高待遇３．２．１ 增加社区健康管理医务人员配置，
，ＭｅｄｉｃｉｎｅａｎｄＰｈｉｌｏｓｏｈＪａｎ２０１３，Ｖｏｌ．３４，Ｎｏ．１Ａ，ＴｏｔａｌＮｏ．４６８ ｐｙ
造成建档及随对基本公共卫生服务中慢性病健康管理不了解，
访困难。第二，政府对慢性病的危害及防治方式宣传不够。目前很多患者还未认识到高血压及糖尿病的危害，不了解自己的病情，因此不愿接受医生的建议。居民健康意识决定健康管理能否顺利进行。
６ ５
——梁小华等慢性病及老年人社区健康管理的问题与对策研究—
医学与哲学２０１３年１月第３４卷第１Ａ期总第４６８期
首先，加强社区卫生服务机构优秀和适用人才的配置，增加从事慢性病管理人员数量编制。可根据辖区人口密度确定慢性病管理医务人员的编制。如按照行政区域，以每８００例慢性病社区卫生服务站应配备“慢性病患者配置１个社区医生。其次，
防治与健康促进”的专职医师负责慢性病管理和健康教育。慢性病管理人员工资待遇应按照工作量及当地生活水平进行补贴。可探索社区慢性病管理人员参照公务员工资水平给予全额拨款。
提高管理质量３．２．２ 加强基层医生业务培训，
使社加强现有公共卫生及全科医师慢性病管理专业培训，区医务人员了解慢性病社区健康管理的方法并且认识慢性病社区健康管理的重要性。城市医生晋升前下基层不要仅流于形应实行二级、三级医院医生定期进入社区开展慢性病防治工式，
作，并进行慢性病用药指导。加强对社区医生高血压及糖尿病防治指南的培训。３．３ 政策措施
３．３．１ 医疗保险政策调整
第一，适当增加高血压、糖尿病患者门诊报销比例及报销额度。高血压防治的关键是使所有患者能够用得起价廉且有效的进一步降压药。应根据现有医疗保险中存在的问题进行研究，
５］
。将全部确诊的高血压及完善医疗保险对慢性病的保障作用［
社区卫生服务中心应承担具体业务并接受监督与指导。为能，
加强Ｃ基本公共卫生服务经ＤＣ对社区技术指导及管理的力度，费可由ＣＤＣ拨付。该方式能提高ＣＤＣ对社区卫生服务中心的指导及管理力度。３．５ 筹资措施
提高政府对慢性病管理经费的补助额度。现有慢性病管理经费主要来源于国家基本公共卫生服务经费及部分自筹经费。首先，卫生行政部门应投入足额的慢性病防治和办公费用。慢性病管理应提供专项经费。专项经费应下达到各管理机构并监调动社区医督专项资金的使用。增加并细化慢性病补助项目，
生随访的积极性。其次，国家及地方政府均应加大对农村慢性病社区健康管理经费的投入。对管理好的机构，应加大奖励力增加经费补助额度。度，
综上所述，重庆市慢性病社区健康管理已取得了显著成效，但还处于较低水平。一项在南非开普敦开展的高血压社区健康管理的研究结果显示，患者治疗依从性差，患者医疗负担重，基
７］
，这与重庆市目前的研究结果较一致。重层医务人员缺乏等［
８］
庆市慢性病管理方法、政策等方面［还存在诸多问题，还需进一
步完善，以提高慢性病管理随访率。
参考文献
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［］顾东风．慢性病管理模型的构成及对我国社区慢性病规范８ 梁小华，
］（）：化管理的启示［中华预防医学杂志，Ｊ．２０１１，４５３２００－２０３．，作者简介：梁小华（女，四川遂宁人，博士，主治医师，研究方向：１９８２－）慢性病防治。
糖尿病患者纳入门诊“慢特病”报销范围。较贵的降压药按照一定比例报销，这对提高患者参与管理的依从性具有重要的意义。第二，探索实施高血压与糖尿病单病种医疗保险制度。政府提供慢性病专项资金支持，实施高血压及糖尿病单病种医疗保险制度。第三，扩大慢性病医疗保险报销药物目录。乡村医生反应疗效好的药都不在新农合的报销范围之内。目前北京市计划高血脂、糖尿病、心血管病这四类慢性病的２将治疗高血压、９种
６］
，药品纳入社区报销范围，并按照甲类药品标准享受全额报销［
重庆市可采用该报销政策，以利于提高患者治疗依从性。第四，增加医疗保险定点医疗机构，简化报销程序。慢性病报销政策应覆盖社区卫生服务站及村卫生室，建立医疗保险网络系统。３．３．２ 政府应主导慢性病社区健康管理工作
卫生行政部门提供的政策支持应包括以下几方面。第一，行政部门应将慢性病管理纳入对政府工作的考核目标。出台有利于慢性病防治监管的政策法规。第二，卫生行政部门对健康管理的宣传教育是管理的根本，通过各种媒体加强药物治疗和非药物治疗的健康教育，提高患者对疾病防治的重视程度及治疗的依从性。第三，应加大对慢性病报销政策在村民中的宣传，使患者知晓报销政策及报销程序，有利于慢性病患者合理利用医疗保险经费，提高服药率。第四，设立专职的领导小组。在严格管理制度、随访制度等现有制度的情况下，还应制定政策以提高患者的依从性。第五，区政府和卫生行政机构应成立“慢病防治与健康促进”机构，设专人进行慢性病管理。３．４ 体制调整
在慢性病及老年人管理过程中，卫生局应主要承担政策制定及监管职能，培训及绩效考核的职ＣＤＣ应主要承担业务指导、
收稿日期：２０１２－０９－２５修回日期：２０１２－１２－０３
（责任编辑：李 枞）
，ＭｅｄｉｃｉｎｅａｎｄＰｈｉｌｏｓｏｈＪａｎ２０１３，Ｖｏｌ．３４，Ｎｏ．１Ａ，ＴｏｔａｌＮｏ．４６８ ｐｙ７ ５