[2015]76号+肠内肠外营养临床指南
厦门市第二医院文件
厦二院„2015‟76号
关于印发厦门市第二医院
肠外营养疗法相关规定的通知
各科室:
为加强我院肠外营养的管理,依据中华医学会肠外肠内营养
分会制定的《肠内肠外营养临床指南》、《医疗机构药事管理规定》及《三级综合医院评审标准实施细则》,制定相关规范及规定。现下发给你们,请各科室认真组织学习,并贯彻执行。
附件 1.《厦门市第二医院肠外营养疗法规范》
2.《厦门市第二医院肠外营养药物应用管理规定》
厦门市第二医院
2015年4月13日
厦门市第二医院办公室 2015年4月13日印发
- 1 -
附件1.
厦门市第二医院肠外营养疗法规范
为加强我院肠外营养的管理,依据中华医学会肠外肠内营养分会制
定的《肠内肠外营养临床指南》,制定本规范。
一、成人营养素需要量
(一)确定营养素需要量应当根据疾病状况、体重与体成份组成、
生理功能变化等方面进行个体化评估,制定合理化配方。
(二)大部分住院病人实际能量消耗通常低于经典的方程式或教科
书上的公式推算出来的值。
(三)在败血症或创伤的急性代谢期,不主张采用高热卡营养支持
获得正氮平衡或氮平衡。
(四)允许性低摄入有益于围手术期患者临床结局。
(五)水、电解质生理需要量是维持生命所必需。
(六)肠外营养支持患者,需监测出入液量、水肿或脱水症状体征、
血电解质水平等,并及时调整补充剂量,根据病情,进行补充。
(七)重症疾病状态下是否需要增加维生素与微量元素的供给量,
目前无确定性结论。在合理用药的前提下,可依据FDA推荐剂量,根据
医师的判断,结合患者需求,调整部分维生素的应用剂量。
二、住院患者营养风险筛查指南
(一)NRS 2002采用评分的方法的优点在于简便易行、医患有沟通,
有临床RCT的支持。
(二)在临床上,医师/营养师/护士都可以进行操作,目前是有关
肠外肠内营养支持适应证的有用工具。
三、肠外营养素
(一)氨基酸
1.对于有重度营养风险,需要肠外营养支持的患者,如果没有特殊
代谢限制的话,推荐选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液。
2.对于需要PN支持的外科术后患者,推荐在PN配方中添加谷氨酰
胺双肽。接受PN支持的重症患者,PN配方中也应包括谷氨酰胺双肽。
(二)脂肪乳
1.应用肠外营养的成人患者其肠外营养配方中常规推荐使用脂肪
乳。但对于有严重高脂血症或脂代谢障碍的患者,应根据患者的代谢状
况决定是否应用脂肪乳,使用时应充分权衡其可能的风险与获益。
- 2 -
2.脂肪乳在肠外营养中的供能比例应根据患者的脂代谢情况决定,
一般为20%~50%。无脂代谢障碍的创伤和危重症患者应适当提高脂肪比
例,其脂肪构成应使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代部分长链脂肪
乳。
3.对于外科及危重症患者,推荐使用中长链脂肪乳以改善氮平衡,
促进蛋白质合成,可能对临床结局有促进。
4.鱼油脂肪乳适用于外科术后缓和,对临床结局有改善。危重症患
者也应将鱼油脂肪乳作为肠外营养脂肪乳配方的一部分加以考虑。
5.目前缺乏结构脂肪乳对成人患者临床结局影响的大样本随机对
照研究,应用可能有益。
四、肠外营养输注途径
1.经周围静脉缓慢均匀输注能耐受常规能量与蛋白质密度的肠外
营养配方全合一溶液,但不建议连续输注时间超过10~14天。
2.如果经周围静脉输入出现三次以上静脉炎,考虑系药物所致,应
采用CVC或PICC臵管。
3.PN支持时间预计>10~14天,建议采用CVC或PICC臵管。
4.成人患者中,需要综合考虑患者的病情、血管条件、可能需要的
营养液输注天数、操作者资质与技术熟练程度,谨慎决定臵管方式。
5.儿科患者长期输液推荐选用PICC臵管。
6.若单纯以肠外营养输注为目的,通常不采用输液港输注。
7.成人患者周围静脉穿刺常规首选上肢远端部位。
8.PICC穿刺常规首选肘窝区,对接受乳房切除术和/或掖窝淋巴结
清扫、接受放射治疗的患侧上肢,应尽可能避免。
9.CVC穿刺部位首选锁骨下静脉。
10.超声引导颈内静脉臵管成功率显著高于体表标志法,而行锁骨
下静脉臵管体表标志法成功率高于超声引导臵管法。
11.中心静脉臵管后(包括PICC)应常规行影象学检查,确定导管
尖端部位,并排除气胸。超声导引穿刺例外。
12.PICC导管尖端必须位于腔静脉内。
13.中心静脉臵管须严格按无菌操作规范进行。
14.穿刺局部消毒2%洗必泰优于10%聚维酮碘。
15.纱布敷料和亚聚氨酯透明敷料均可用于穿刺部位。
16.如果穿刺部位有出血或渗出,纱布敷料较亚聚氨酯敷料为佳。
17.敷料一旦发生潮湿、松脱,需要及时更换。
18.不推荐穿刺部位使用抗菌素药膏,这样做反而增加真菌感染和
- 3 -
耐药的发生,并可能破坏亚聚氨酯敷料。
19.小剂量肝素可能有效预防导管堵塞。
20.头端剪口与侧向瓣膜PICC导管相比,对预防血栓发生无影响。
21.PICC臵管及臵管后护理应由经专门培训,具有资质的护理人员
进行。
22.长期PN建议选用硅胶、亚聚氨酯材料。
23.CVC和PICC的体内最长保留时间尚无明确规定。但应当经常对
穿刺部位进行检测,怀疑导管感染或其他相关并发症时,应立即拔除导
管。
五、疾病营养支持
(一)术后糖电解质输液
1.根据ESPEN,NRS2002方法对住院患者进行营养风险筛查,积分
在入院后,采用NRS工具进行营养风险筛查,无营养风险的患者术后无
需给予营养支持治疗。
2.术后应给予满足成年患者维持生理基本需要的水和电解质。
3.糖电解质输液治疗的推荐方案:肝肾功能基本正常的患者,水必
需量为2000~2500ml,电解质Na+ 为50mmol,CL-为50mmol,K+ 为20~
50mmol。配方合理、输注安全和使用方便的产业化的复方糖电解质输液
产品进行维持输液是国际上广为接受的方案。推荐根据患者的水电解质
平衡状况及需要量,给以复方维持输液。
(二)围手术期肠外营养
1.围手术期有无营养不良风险的评估:NRS2002(ESPEN)作为评估是
否存在营养不良风险的工具,围手术期患者按照NRS2002评分大于或等
于3分即有营养不良风险,给予进行营养支持。
2.围手术期有营养不良或有营养不良风险的患者,由于各种原因导
致连续5~10天无法经口摄食达到营养需要量的患者,给予肠外营养支
持。
3.中、重度营养不良患者,术前给予7~10天的营养支持。术后TPN
支持:术前接受 TPN支持者;有显著营养不良的大手术病人,术前未
给予营养支持者;任何手术或发生手术并发症估计1周或1周以上不能
正常进食者。
4.围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持的患
者,可添加特殊营养素:谷氨酰胺(Gln)。
5.围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持的患
- 4 -
者,尤其是危重症患者可添加特殊营养素:ω-3脂肪酸。
6.大多数无营养不良风险的患者,术后接受单纯的糖电解质输液治
疗已经足够。无需给予营养支持。
7.营养支持非急诊处理措施,应该在病人生命体征平稳后按适应证
规范和使用规范进行。
8.有不可逆肠道功能衰竭的短肠综合征患者应该使用肠外营养支
持。
(三)危重病
1.危重病患者,营养支持只有在生命体征稳定(血流动力学、呼吸
功能稳定-包括药物、呼吸机等治疗措施控制下)的情况下才能进行。
2.危重病患者APACHE II>10存在重度营养不良风险,需要营养支
持。
3.早期营养支持有助于改善危重病患者的结局。危重病患者在入
ICU后24~72小时开始。
4.只要胃肠道解剖与功能允许,应首选EN。
5.经胃肠道不能到达营养需要量的危重病患者,应考虑PN支持,
或肠内外营养联合应用。
6.存在严重胃潴留或胃食管反流的患者,可尝试应用辅助胃动力药
物(胃复安等)改善胃肠道动力。
7.危重病患者急性应激期营养支持原则(20kcal/kg.d~25
kcal/kg.d);在应激与代谢状态稳定后,能量供给量需要适当增加
(25 kcal/kg.d~30 kcal/k.d)。
(四)成人烧伤
1.烧伤病人应给予营养风险筛查,必要时给予营养支持,尤其是烧
伤面积大于20%~30%或重度烧伤病人。
2.接受营养支持烧伤病人, 应定期营养评估,若有可能可根据间接
测热法每周1~2次测定病人的热能需量来决定热能需量。
3.烧伤创面愈合需要蛋白质,严重烧伤创面愈合前,可给予蛋白质
2g/kg.d,静脉输注葡萄糖速度不超过5mg/kg.d,补充脂肪不超过总热
卡30%为宜。严重烧伤病人不管肠内还是肠外补充谷氨酰胺都可能有益。
4.而在重度以上烧伤病人在监测、控制好血糖水平的条件下伤后
1w-2w起应用重组人生长激素也可能是安全、有效的。
5.烧伤早期肠内营养短肽制剂应用更有利肠内营养的实施。
6.而添加合生元的肠内营养有利于重度烧伤内毒素血症的改善。
7.需要营养支持的烧伤病人肠内营养优先考虑。
- 5 -
8.烧伤早期血液动力学不平稳时不宜肠内营养,但是,可以给予少
量肠内营养物质,目的是保护肠粘膜屏障。
9.仍没有证据区分早期肠内营养还是延迟肠内营养的效果。
10.但专家认为早期给予肠内营养利益更多。
11.烧伤病人手术中给予肠内营养(十二指肠)是安全有效的。
12.肠外营养若采用深静脉臵管,同一部位臵管时间不得超过7d
(PICC除外);如通过无感染创面臵管,则不得超过3d。
(五)胰腺炎
1.轻至中度胰腺炎患者不常规推荐使用临床营养支持(不常规使用
肠内与肠外营养支持)。
2.在起病初2d~5d应禁食并给予糖电解质输液以维持水电解质平
衡,第3d~7d起尝试给予含碳水化合物不含脂肪的膳食,并给予一定
量蛋白质。
3.但对于患病前已经存在营养不良/营养风险的患者,则上述意见
尚缺乏足够的证据支持。
4.急性重症胰腺炎患者,应给以营养支持。
5.急性重症胰腺炎患者,先考虑经肠内营养。推荐选用要素型肠内
营养经空肠臵管行肠内营养。
只有在患者无法耐受肠内营养支持时,才考虑给肠外营养支持。
(六)短肠综合征与胃肠道瘘
1.急性期肠瘘及短肠综合征患者(经口或经肠内营养支持无法达到
营养需要量时),应予肠外营养支持。
2.有肠道功能衰竭的短肠综合征患者应用家庭肠外营养。
(七)炎性肠病(IBD)炎症性肠病
1.炎性肠病患者存在营养方面的危险因素,需进行营养筛查以确定
是否需要按照营养护理计划来接受正规的营养评估。
2.炎性肠病及生长延迟患儿应采用肠内营养,以帮助患儿正常生长
发育。
3.需要SNS的克罗恩病患者应使用肠内营养。
4.不适合使用激素治疗的急性期成年克罗恩病患者,应采用EN治
疗。
5.对于长期临床缓解(>1年)且无营养缺乏的克罗恩病,没有证据
显示EN(口服营养补充或管饲)或者维生素及微量元素等营养素补充剂
有益。
6.不耐受肠内营养的炎性肠病患者,应采用肠外营养支持。
- 6 -
7.合并瘘的克罗恩病患者应尝试短期肠道休息联合胃肠外营养支
持治疗。
8.严重营养不良炎性肠病患者是围手术期SNS的适应证。
9.SNS和肠道休息不应作为溃疡性结肠炎或克罗恩病的基础治疗。
10.活动期克罗恩病患者不推荐常规使用氨基酸或者短肽型配方。
11.活动期克罗恩病患者使用特殊肠内营养配方(LCT/MCT混合脂肪
酸或者添加ω-3脂肪酸、谷氨酰胺、TGF-β)与普通配方肠内营养相比,
对结局无显著影响。不推荐常规使用特殊肠内营养配方。
(八)肝脏疾病与肝移植
1.推荐采用NRS工具对肝脏疾病患者进行营养风险筛查。
2.肝脏疾病患者经肠道摄入的目标是:热量35kcal/kg.d~
40kcal/kg.d,蛋白质1.2g/kg.d~1.5g/kg.d。
3.存在营养摄入不足的患者,优先考虑给以肠内营养。
4.存在肝硬化失代偿或肝性脑病的患者,应给以含有BCAA的肠内
营养。
5.由于存在较高的并发症风险,不推荐在肝脏疾病患者应用PEG。
6.对肠内营养难以达到营养摄入目标的患者,推荐给以肠外营养。
7.存在肝性脑病,且需要接受肠外营养的患者可考虑经静脉补充
BCAA 。
8.不推荐在没有肝性脑病或肝功能不全的患者常规使用静脉BCAA。
9.对于肝脏移植受者,推荐采用NRS工具进行营养风险筛查。对有
营养风险的患者,应该制定营养计划,进行营养支持。
10.肝脏移植受者术前的营养支持原则参照上述ESLD的推荐意见。
11.肝脏移植受者术后应在血流动力学稳定后方开始考虑营养支
持。
12.推荐在肝脏移植受者术后优先进行肠内营养支持。支持途径可
选择鼻胃管、鼻肠管或经空肠造瘘。
(九)心血管疾病
1.对于存在心功能不全、心源性恶液质及接受体外循环手术的患
者,应常规进行营养筛查。
2.对有营养风险的患者,应进一步进行营养评定,并制定营养支持
计划。
3.极化液可用于有心功能不全及接受体外循环手术的患者。
4.心血管疾病患者,不常规推荐使用肠外营养。
5.如果患者的肠道有功能,优先使用肠内营养。
- 7 -
(十)神经系统疾病与营养支持
1.脑卒中急性期合并吞咽困难患者,推荐7天内开始肠内营养,推
荐鼻胃管喂养。外伤性脑损伤患者推荐早期(7天内)肠外营养支持。
鼻胃管喂养还是PEG喂养为好尚缺乏证据。
2.痴呆早期患者推荐加强经口营养支持。痴呆晚期患者推荐管饲喂
养。
3.任何原因引起的神经性吞咽困难患者(包括脑卒中所致),短期
吞咽困难推荐鼻胃管喂养;长期吞咽困难(超过1个月)推荐PEG喂养。
4.任何原因引起的昏迷患者,短期(1个月以内)昏迷推荐鼻胃管
喂养;长期(超过1个月)昏迷(如持续性植物状态)推荐PEG喂养。
(十一)糖尿病
1.糖尿病患者存在营养不良风险,应进行营养指标检测和营养评
估。糖尿病或应激性高血糖患者使用营养支持的适应症与非糖尿病患者
无区别。
2.经口摄食不足或不能经口摄食且胃肠道有功能的糖尿病患者,首
选肠内营养。
3.在血糖检测和血糖控制稳定的情况下,一些非糖尿病肠内营养配
方可用于糖尿病患者,但要避免过量过快地提供糖类,应予缓慢持续给
予,有条件时,最好选用肠内营养泵缓慢持续滴入。
4.对于需要肠内营养支持的糖尿病患者,有条件时,可选用糖尿病
适用性肠内营养制剂。
5.给予糖尿病患者营养支持时,应严密监测血糖,根据血糖,根据
血糖变化,调整营养液输注速度及胰岛素的用法与用量。
6.对于合并糖尿病的术后患者,如果需要PN支持,推荐采用“允
许性低摄入”方案。
六、附则 (一)本规范解释权归药学部。
(二)本规范自发布之日起施行。
附:NRS2002内容
NRS2002
NRS2002内容包括3个方面:①营养状况受损评分(0~3分);②
疾病的严重程度评分(0~3分);③年龄评分;在以上评分基础上年龄
≥70岁者加1分;总分为0~7分。根据对128个关于营养支持与临床
结局的随机对照实验(RCT)的分析发现,在NRS评分≥3分的情况下,
- 8 -
大部分研究显示营养支持有效(能够改善临床结局),而在NRS评分
分的情况下,大部分研究显示营养支持无效。因此将是否具有营养风险
的评分切割点定为3分,即NRS评分≥3分为具有营养风险,需要根据
患者的临床情况,制定基于个体化的营养计划,给予营养干预。而NRS
分者虽然没有营养风险,但应在其住院期间每周筛查1次。
2002年欧洲肠内肠外营养学会(ESPEN)推出新了营养评价工具—
营养风险筛查。
营养风险筛查是指,结合疾病和创伤等应激状态对机体营养代谢的
影响,或(和)在营养不良的状态下等因素所造成营养功能障碍的风险
所共同定义的。能够动态地评估患者有无营养风险其方法简单易行、实
用;从4方面问题来评定住院患者是否处于营养风险及程度如何,是否
是营养支持的适应证以及预后如何。采用评分的方法对营养风险加以量
度;对于总评分≥3分的住院患者要求制定营养支持计划,最高分是7
分;对评分暂时
营养风险筛查临床应用的价值:1、以评分是否达到或大于3分作
为有无营养风险的标准,评定出的有营养风险的患者,在接受营养支持
后,其良性临床转归比例较高。2、《NRS 2002》在预测营养不良风险
和患者对营养治疗的反应方面,具有其他工具所不可比拟的优势。3、
《NRS2002》被欧洲推荐为住院患者营养风险评估的首选工具。4、对于
不能确切测量身高体重的一小部分患者(如严重水肿等患者),无法得
到可靠的体质指数(BMI)数据,欧洲也考虑应用白蛋白水平(
评估这一小部分患者是否存在营养不良。5、NRS的核心指标来源于128
个临床进行系统评价随机对照研究的结论。
营养风险筛查的核心问题:1、原发疾病对营养状态影响的严重程
度。2、近期内(1~3个月)体重的变化。3、近1周饮食摄入量的变化。
4、体质指数(身高、体重)。通过床旁问诊和简便人体测量即可评定。5、
将年龄作为营养风险因素之一,70岁以上判定营养风险程度为1分。
营养风险筛查方法是:
第一步:首次营养筛查。
1、是否BMI
2、患者在过去3个月有体重下降吗?
3、患者在过去的1周内有摄食减少吗?
4、患者有严重疾病吗(如ICU治疗)?
营养筛查结果:
1、是:如果以上任一问题回答“是”,则直接进入第二步营养监
- 9 -
测。
2、否:如果所有的问题回答“否”,应每周重复调查1次。
比如患者计划接受腹部大手术治疗,可以进行预防性的营养支持计
划,能够减少发生营养风险。
第二步:最终筛查项目
1、疾病严重程度
2、营养状态受损评分
3、年龄评分
筛查结果:
1、三项评分相加:疾病严重程度+营养状态受损评分+年龄评分
2、结论:总分值≥3分:患者处于营养风险,开始制定营养治疗计
划。总分值
NRS 2002疾病严重程度评分中对于疾病严重程度的定义:
一、1分:
1、慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。
2、病人虚弱但不需卧床。
3、蛋白质需要量略有增加,但可以通过口服和补充来弥补。
二、2分:
1、患者需要卧床,如腹部大手术后
2、蛋白质需要量相应增加,但大多数人仍可以通过人工营养得到
恢复。
三、3分:
1.患者在加强病房中靠机械通气支持,
2.蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补,
3.通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少。
营养状态受损评分:
1、0分,正常营养状态
2、1分(轻度),3个月内体重丢失>5%或食物摄入量比正常需要
量减少25%~50%。
3、2分(中度),一般情况差或2个月内体重丢失>5%,或食物摄
入量比正常需要量减少25%~50%。
4、3分(重度),① BMI
重丢失>5%(或3个月体重下降15%),③或者前1周食物摄入比正常需
要量减少75%~100%。
营养风险程度的营养支持:
- 10 -
年龄超过70岁,风险加1分。≥3分,具有营养风险,开始营养治
疗计划。<3分,每周复查营养风险筛查。
对于下列所有NRS评分>3分的患者应设定营养支持计划:
1、严重营养状态受损(≥3分)
2、严重疾病(≥3分)
3、中度营养状态受损+轻度疾病(2+1分)
4、轻度营养状态受损+中度疾病(1+2分)
NRS2002的优点:
1、营养状态与疾病引起的代谢紊乱共同评价;
2、简单易行,床边问诊和简单测量即可基本评价是否有营养风险
存在;
3、医师和病人直接沟通,了解病情真实,患者知情,易配合营养
治疗;
4、将年龄作为风险指数之一;
5、可以多学科应用、医护均可操作。
营养风险筛查的理解:
1、对可能发生营养不良并影响疾病转归的风险性进行量度;
2、营养风险度大者,营养支持(治疗)计划应属于营养治疗的适应
证;
3、最初应用于外科病人的手术耐受性、并发症可能性的评估;
4、目前在其他学科进行探讨性应用;
5、不能客观地区分营养不良的类型;
6、不能决定营养支持的具体方案(营养需要量、途径、胃肠、肾
功能承受力、营养支持的过渡方法等);
7、营养治疗计划的具体方案仍要依据相应项目的营养评价。
营养评价临床应用的思考:
1、病人(门诊和住院)的营养问题应是现代医疗的组成部分,诊疗的
程序中的问、望、触应包括营养风险筛查的内容;
2、利用营养风险筛查发现营养不良存在的可能程度以及对营养代
谢脏器功能损伤的预测;
3、应用传统的和适宜的其他评价方法确定营养不良的类型、程度;
4、依据肝、肾、消化功能的承受力制订营养支持计划。
- 11 -
附件2.
厦门市第二医院肠外营养药物应用管理规定
为保证患者营养支持治疗的合理安全使用,根据《医疗机构药事
管理规定》、《肠内肠外营养临床指南》及《三级综合医院评审标准实
施细则》,结合本院实际制定本规定。
一、肠内外营养药物的使用,具体见《厦门市第二医院肠外营养疗
法规范》及相关“肠内外营养应用指南”。
(一)营养支持应有适宜的适应证,进行营养筛查评估,并在病历
上记录。
(二)应针对患者的疾病与营养状态,选择合适的营养治疗方案。
(三)根据肠外营养药物的1临床治疗效果调整治疗方案,同时及
时发现、预防和处理可能的并发症,根据不同的原因,采取相应的措施。
二、肠外营养药物的配制,应符合《静脉用药集中配制操作规程》
和《静脉用药调配操作规程》的要求,保障静脉用药安全。
(一)肠外营养注射剂原则上由药学部静脉药物配臵中心集中配
制。
(二)不具备药学部集中配制条件的,由药学部培训与考核合格的
护理人员配制。
三、肠外营养药物的管理
(一)医务部、药学部和护理部定期组织医务人员进行肠外营养药
物合理应用规范培训和学习。
(二)药学部定期对各临床科室的肠外营养药物使用进行专项点
评。
(三)定期对临床科室上报的关于肠外营养药物的不良反应进行分
析,提出改进措施。
四、肠外营养疗法分级管理制度
(一)对于大手术、创伤的围手术期患者,肠外瘘患者,炎性肠道
疾病患者、严重营养不良的患者的肠外营养配方需主治或主治以上医师
制定,在病历上记录。在紧急情况下确需使用,可越级使用1天。
(二)对于合并有重要脏器功能不全如肝功能不全、肾功能不全、
心功能不全、肺功能不全;炎性粘连性肠梗阻;重症急性胰腺炎患者的
肠外营养支持;应用特殊肠外营养制剂:ω-3脂肪酸、鱼油脂肪乳等需
副主任或副主任以上医师实施。 五、附则
(一)本规定解释权归药学部。
(二)本规定自发布之日起施行。
- 12 -