PPH手术并发症及防治措施

·378·

和跨度有关。因此, 只要确保荷包缝合线走行于肛管固有肌层浅面, 尽可能4～5针完成荷包缝合, 避免反复进针, 则可以有效的减少术中出血。重度脱垂的环状混合痔若采用外剥内扎术治疗, 手术创伤大, 患者术后痛苦大, 伤口愈合时间长, 病程长。若采用常规PPH 术治疗, 脱垂的痔体不能有效的上提, 致使术后患者仍有肛门异物感、排便不尽感、便后肛门不能擦净等不适, 患者满意度差。本组病例, 我们通过下移吻合口平面的方法应用吻合器切除部分肛垫, 有效的上提了脱出的痔体, 并且未发生常规PPH 术预期的术中、术后大出血和术后感觉障碍性肛门失禁, 患者手术创伤小, 术后痛苦小, 恢复快, 病程短, 疗效好。因此, 通过对本组病例

结直肠肛门外科2006年第12卷第6期

的观察, 我们认为, 通过下移吻合口平面的方法应用吻合器治疗重度脱垂的环状混合痔是可行的, 有效的。对于痔体长期脱出于肛门外, 且齿线部分或全部暴露于肛外的患者, 即使部分切除了肛垫和齿线, 患者也不会出现感觉障碍性肛门失禁, 对精细控便功能无明显影响。

参　考　文　献

1　傅传刚, 张　卫. 吻合器环形痔切除术. 中国实用外科杂

志, 2001, 21(11) :654-655.

2　张东铭主编. 大肠肛门局部解剖与手术学. 合肥:安徽科

学技术出版社, 1998, 68-69.

(收稿日期:2005-08-20)

PPH 手术并发症及防治措施

南京中医药大学2004级研究生　210000　王　丹　指导　史仁杰

　　PPH (procedure for prolapse and hem or -rhoids ) 即治疗脱垂和痔的方法。1997年, 由Pesca -to ri 报道采用经肛门吻合器直肠黏膜切除术, 用于治疗直肠黏膜脱垂。1998年, 意大利学者Lo ng o 将此技术用于治疗痔的脱垂, 并对直肠黏膜环状切除对于脱垂痔治疗的机理作了描述。后逐渐在我国临

床推广应用, 该手术方法具有不破坏肛垫, 不损伤肛周皮肤, 术后肛门疼痛轻、恢复快, 近期疗效满意等优点, 但同时也存在一定的并发症。由于该项技术在临床应用时间较短, 较少有对其并发症的观察与研究。本文通过对2004～2005年在南京中医药大学第一附属医院住院进行PPH 手术治疗混合痔患者的术后并发症的观察, 试探讨PPH 手术的并发症及预防措施。

夹住3, 9点处肛门皮肤向外牵引, 植入肛门扩张器并在会阴部缝扎固定, 取出内芯。确定齿状线, 常规于齿状线上4cm 左右作黏膜和黏膜下层的全周荷包, 其线尾分别做牵引线。将吻合器头端伸入荷包线上方, 将荷包线打结, 并通过带线器侧孔将两牵引线引出, 将黏膜拉入吻合器, 女性患者应通过阴道指检以防止将阴道后壁拉入吻合器。顺时针方向旋紧吻合器, 完成直肠黏膜的切除和吻合。打开保险, 退出吻合器。检查有无活动性出血, 同时观察吻合是否完全, 如有吻合不确实处, 使用3-0Vicryl 缝线间断缝合。术毕肛内放置去甲肾上腺素纱布以止血。1. 3　结果:本组并发症:术中大出血3例(2. 5%) 、术后继发性出血1例(0. 83%) ; 尿潴留20例(17%) ; 肛门疼痛坠胀及异物感18例(15%) ; 血栓外痔1例(0. 83%) ; 钛钉过敏1例(0. 83%) 。无直肠阴道瘘、吻合口狭窄及肛门失禁发生。术后随访3个月至12个月, 无复发。

1　临床资料

1. 1　一般资料:本组120例, 男76例, 女44例。年龄22～75岁, 平均47岁。其中内痔65例。混合痔55例。Ⅲ期96例, Ⅳ期24例。全部病例未经其他手术治疗。1. 2　手术方法:手术常用器械为美国强生公司生产的一次性吻合器组件。其包括:切割吻合器, 吻合器头端, 肛门扩张器, 带线器等。骶管麻醉下取俯卧折刀位, 麻醉完全后, 扩张肛管能容纳3指, 以组织钳

2　讨　论

术中大出血:是PPH 术后最严重的并发症。

120例患者中有2例患者在完成击发后, 部分吻合钉仍留在吻合器上而未完全钉合吻合口, 造成大出血。1例击发后吻合器不能拔出, 强行拉出后直肠黏膜撕裂, 也造成大出血。1例术后继发性出血为

结直肠肛门外科2006年第12卷第6期

·379·

钛钉过敏:本组患者中有1例患者出现此并发症, 后行手术取出。向峰报道过1例病例因钛钉及缝线刺激吻合口组织生成直肠息肉[7]。虽然钛钉引起异物反应较少, 但是在临床上仍应引起重视。

肛门失禁:本组所有观察病例没有发生术后漏气漏液, 我们的经验是术中扩肛时不宜粗暴、荷包缝合不能过深, 以免伤及肠壁肌层, 从而影响肛门功能。

直肠阴道瘘:临床有PPH 手术引起直肠阴道瘘的个案报道。为避免直肠阴道瘘的发生, 在缝合前侧荷包时尤其要注意不可过深至肌层。在旋紧吻合器后, 女患者需行阴道指诊, 以判断有否阴道壁全层进入吻合器。

此外, 新加坡总医院[6]观察119例PPH 手术, 8. 8%患者发生吻合口狭窄, 与术后不遵医嘱服食纤维素食品有关, 都于门诊扩肛缓解。

PPH 手术经临床验证, 具有减轻患者痛苦、术程短及术后恢复良好。但是在临床应用时间尚短, 其并发症的临床报道少见。本文通过对120例PPH 手术术后的观察, 探讨PPH 手术的并发症。但仍缺乏对远期并发症的观察, 特别是狭窄和痔复发尚需进一步研究。

在术后7d 时因排便干燥、造成缝合处撕裂而大出血。临床尚有PPH 术后感染导致局部溃疡出血的报道[1]。对于手术操作, 应注意的问题主要有:①荷包缝合线应在齿状线以上约4cm 处, 吻合口在齿线上2cm 为宜, 位置过低使吻合部位涉及肛垫, 由于肛垫内血管较多, 术后容易出血; 位置过高, 手术所产生的对肛垫的向上的牵拉和悬吊作用减弱, 手术效果不明显, 甚至无效。②荷包缝线应位于黏膜下层, 如过浅则收紧荷包时可能导致黏膜撕裂, 造成出血, 并且使荷包不完整, 切除组织不全, 术后脱垂症状改善不明显; 如位置过深, 可导致过多切除肌层组织, 可能引起术后肛门失禁。③旋紧吻合器时, 一定要注意吻合器纵轴与直肠保持一致。旋紧后再次确认荷包缝合无误, 黏膜完全进入钉仓。④吻合器击发后应保持关闭状态约20s 左右, 有利于更好的止血。⑤吻合器激发前尾端的调节镙杆应充分拧紧, 但不应用力过猛, 以免发生螺杆滑丝。⑥荷包线应收紧, 以确保痔上黏膜牢固固定于钉砧头之上, 以免发生半空击发。

尿潴留:可能与骶管麻醉及术后肛门疼痛肛门不适感、术后卧床及输液过多引起膀胱逼尿肌松弛和膀胱颈括约肌痉挛所致。如术后发生腹胀、排尿不畅, 可用热敷小腹, 针灸中元、气海等穴位。上述方法不奏效时可肌注新斯地明、导尿。

肛门疼痛坠胀及异物感:多数研究认为PPH 解决了痔术后疼痛的问题, 但有部分患者主诉术后有急便感或肛门处异物感。本组观察病例中15%(18/120) 发生此并发症。这主要是由于荷包缝线位置偏低, 吻合后吻合钉及吻合口对痔核表面黏膜刺激引起的。M aric Pe scalo ri 认为肛管痉挛和吻合口位置偏低会导致术后长时间肛门疼痛, 荷包缝合圈在齿线上4cm 以上的区域则可明显减轻术后疼痛。此外扩肛器时动作粗暴, 内括约肌撕裂、荷包缝线太深, 伤及直肠固有肌层、吻合口黏膜下血肿形成等也是可能的原因[5]。根据临床观察, 坠胀及异物感一般会在1周后消失。本组1例患者出现顽固性肛门疼痛, 服用硝苯地平、外用太宁栓剂后疼痛感消失。

血栓外痔:本组1例患者术后出现血栓外痔, 究其原因, 可能因为手术增加了局部静脉压力、阻断静脉回流, 加之术后大便秘结、腹压增加, 外痔静脉丛可能发生急性血栓。亦有文献报道PPH 术后发生血栓外痔的报道, 通过保守治疗后缓解

[6]

[4]

[2, 3]

参　考　文　献

12

张虹玺. 痔吻合器(PP H ) 术后继发性出血2例报告. 大肠肛门病外科杂志, 2003, 9(3) :201.

Beat tie G C , L am JP H , Lo ndon M A . A pro spectiv e ev al -uation of the intro duc -tio n of circumferential stapled ano -plasty in the management o f hemor rhoids and muco sal prolapse . Co lo rectal Disease , 2000, 2:137. 3

M ehig an BJ . M onson JRT , Har tley JF . Stapling proce -dure fo r hemo rrhoids v ersus M illigan -M o rg an hemo r -rhoidectomy :randommized co ntrolled trial . L ancet , 2000, 355:782. 456

向　峰. 痔上黏膜环切术后复发并发直肠息肉1例中国现代手术学杂志, 2004, 8(6) :185.

赵　强, 伍宏章, 李铮宇. P PH 手术的并发症与术中荷包缝合操作规程的关系, 2003, 3(2) :106.

Yik -Ho ng ho , F racs , W ai -Kit Cheo ng , etal . Stapled Hem -or rhoidectomy -Co st and Effectiveness . Dis Co lo nRec -tum , 2000, 43:1666-75. 7

Pescatori M . Pain after stapled hemor rhoidectomy . La n -cet , 2000, 356:2188.

(收稿日期:2005-07-16)

。