龋病学-龋病治疗
龋病学
第四章 龋病治疗
口腔内科学教研室 刘鸿雁
T e l ：5358348
主要内容
⏹ 非手术治疗
⏹ ⏹ ⏹ ⏹
⏹
⏹
⏹ 玻璃离子修复术
⏹ ⏹
龋病治疗概述
⏹ 龋病是一种慢性细菌性、进行性疾病，不经治疗不会停止其破坏进程，治疗不彻底可再次发生。
⏹ 一旦遭到破坏，不
能通过细胞再生来恢复
缺损的组织，必须用人
工材料来修复
龋病治疗概述
治疗的目的：
终止龋病过 程，保护牙髓，恢复牙的形态、功能及美观，并维持临近软组织的正常生理解剖关系。
一、非手术治疗(保守治疗)
龋病的非手术治疗是采用药物或再矿化等保守方法使龋病病变终止或消除的治疗方法。
非手术治疗
适应症 :早期龋，静止龋，要替换的乳牙，
无功能牙
1. 药物疗法：氟化物，硝酸银涂擦
2. 再矿化法:再矿化液(含钙, 磷, 氟) 含漱
3. 窝沟封闭:含氟封闭剂封闭合面无龋深
沟裂，起到屏障和再矿化作用
窝沟封闭方法：
二、窝洞充填术
充填术就是用手术的方法去除龋坏组织，制备洞形，选用适宜的修复材料修复组织缺损，终止龋病发展，恢复牙齿的
形态和功能。
牙体修复的生物学基础
⏹ 牙是有感觉和代谢的活体组织，牙体修复是一生物性的治疗技术。
⏹ 牙釉质：无细胞结构，但受到牙本质生理活动的影响。釉柱的排列方向对备洞非常重要。对釉质厚度的了解可帮助确定洞的深度和酸蚀粘结效果。
牙体修复的生物学基础
⏹ 牙本质组织结构特点：
小管、细胞突、液体。
釉牙本质界小管占牙本
质表面积4%。近髓端小
管占牙本质表面积80%。
牙体修复的生物学基础
⏹ 牙骨质：
牙体修复的生物学基础
⏹ 牙周组织：
牙的支持组织，任何不当的充填治疗都会造成对牙周组织的创伤
牙体修复与材料选择原则
牙体修复与材料选择原则
⏹ 牙体修复的原则
1. 去净龋坏牙体组织、感染牙本质，消除感 染源，终止龋病过程，避免产生继发龋。
2. 严格遵守保守治疗的原则。
3. 采用生物力学和机械力学的基本原理制备 洞型。
修复治疗
修复治疗
窝洞的分类及结构
窝洞：是用牙体外科手术的方法将龋坏组织去净，并按要求制备成一定形状的洞形，以容纳和支持修复材料，达到恢复牙齿外形和咀嚼功能的目的，所制备成的洞形称为窝洞。
窝洞的分类及结构
（一）窝洞的分类
1、G . V . B l a c k 分类：
Ⅰ类洞：所有牙面窝沟点隙处所备的洞
Ⅱ类洞：后牙邻面龋所备的洞
Ⅲ类洞：前牙邻面未累及切角的洞
Ⅳ类洞：前牙邻面累及切角的洞
Ⅴ类洞：所有牙颊（唇）舌面颈1/3处所备 的洞 Ⅵ类洞：累积前牙切嵴与后牙牙尖所备的洞
窝洞的分类及结构
2、按窝洞涉及的牙面数分类：
单面洞、双面洞、复杂洞
窝洞的分类及结构
（二）窝洞的命名
⏹ 以所在的牙面命名，为简便可用英文第一个字母表示。如： ⏹ I(incisal) La(labial) L(lingual)
⏹ B(bucccal) P(palate) O(occlusal)
⏹ M(mesial) D(distal) F(facial)
⏹ 如 ：6 MO 代表左上第一恒磨牙近中
⏹ 邻合面洞。
窝洞的分类及结构
窝洞的分类及结构
（四）制洞的基本原则
（1）去净龋坏组织
（2）保护牙髓组织、尽量保留健康牙体组 织
（3）预备抗力形和固位形、外形。
（4）建立侧壁、倒凹、鸠尾固位等。
现代牙体洞型设计的原则：最大限度的保留 正常牙体组织
窝洞的结构
抗力形（resistance form)
修复体和余留的牙结构获得足够的抗力，在承受正常咬合力时不折裂的形状。(6点要求)
抗力形
① 洞深：要求在釉质牙本质界下0.2~0.5mm 合面洞洞深应为
1.5~2.0mm。邻面洞1~1.5mm即可，不同修复材料要求的洞深也不一样 。
② 盒状洞形 ： ③ 阶梯结构 ： ④ 窝洞的外形
⑤ 去除无基釉和避免形成无基釉
⑥ 薄壁弱尖的处理
窝洞的结构
固位形（retention form)
是防止修复体在侧向或垂直方向力量作用下移位、脱落的形状。（4点要求）
固位形
① 侧壁固位
② 倒凹固位（undercut ）
③ 鸠尾固位（dovetail ）：鸠尾峡的宽度一般在后牙为所在颊舌尖间距的1/4—1/3，前牙为邻面洞舌方宽度1/3—1/2。
④ 梯形固位
窝洞预备基本步骤
窝洞预备基本步骤
1预备洞形五点原则：
病变为基础设计
洞缘必须扩展到健康的牙体组织。
避开牙尖和嵴等承受咬合力的部位。
外形线呈圆缓曲线。
邻面的颊舌洞缘应位于接触区以外。
龈壁位置：位于接触点根方的健康牙体组织，与邻牙至少有0.5mm 宽的
间隙，以便于清洁
窝洞预备基本步骤
窝洞预备基本步骤
无痛制洞法
为了减轻磨牙时的疼痛，可选用下列方法：
⏹ 使用锋利器械和正确手法
⏹ 局部麻醉法
⏹ 化学机械去腐法等(如单氯甘氨酸溶液）。
各类洞制备要点
各类洞制备要点
各类洞制备要点
各类洞制备要点
各类洞制备要点
Ⅴ类洞制备要点
窝洞充填步骤
⏹ 术区隔离---窝洞消毒---窝洞封闭、衬洞及垫底---填入材料---
术区隔离
术区隔离
橡皮障隔离法
术区隔离
⏹ 橡皮障隔离法:利用橡皮布的弹性, 打孔后套在牙颈部作为屏障, 使接受治疗的牙冠与口腔隔离的一种隔湿方法.
⏹ 优点
1．良好地隔离污染，防止交叉感染
2．保护病人，保护口腔软组织
3．提高治疗效率
4．改善操作的可视性
橡皮障系统
橡皮障系统
1．橡皮障(rubber dam/dental dam)
2．橡皮障架(rubber dam frame)
3．橡皮障打孔器(rubber dam punch)
4．橡皮障压型器(rubber dam stamp)
5．橡皮障夹(clamp)
6．橡皮障钳(forceps)
7．润滑剂、洁牙带、 牙线和橡皮绳
安装橡皮障操作步骤
⏹ 第一步：标记，打孔。
安装橡皮障操作步骤
第二步：确定打孔的大小并打孔
安装橡皮障操作步骤
⏹ 第三步：先将蝴蝶夹的弓部从小孔中暴露
安装橡皮障操作步骤
⏹ 第四步：翻过橡皮布，用持夹钳夹住蝴蝶夹
安装橡皮障操作步骤
⏹ 第五步：将蝴蝶夹尽量夹住牙颈部
安装橡皮障操作步骤
⏹ 第六步：用手将橡皮布翻到夹子的翼下
安装橡皮障操作步骤
⏹ 第七步：放置面弓
术区隔离
选择性辅助隔离法
1、退缩绳
2、开口器
3、药物
窝洞消毒
窝洞封闭、衬洞及垫底
目的：隔绝物理化学刺激；垫平洞底形成洞形
窝洞封闭、衬洞、垫底
⏹ 封闭剂（resin bonding agent)
常用的有树脂黏结剂
⏹ 衬洞(cavity lining)：
常用有氢氧化钙
⏹ 垫底(basing)：
常用的有丁香油酚粘固剂、磷酸锌粘固粉、玻璃离子粘固剂等。
小结
⏹ 龋病治疗的方法
⏹ 窝洞分类与结构
⏹ 窝洞预备的基本原则
⏹ 窝洞预备的基本步骤
思考
⏹ 对牙髓牙本质复合体的理解对龋病治疗有何意义。
⏹ 如何看待固位形与抗力形的关系
银汞合金修复
银汞合金（silver amalgam ）是历史最悠久的充填材料 良好的抗压强度、硬度、耐磨性，性能稳定，存在色泽、传导、污染等，适用后牙，按 B l a c k 提出5类窝洞要求制备。
银汞合金修复
银汞合金修复
组成
⏹ 窝洞预备要求:
⏹ 必须有一定的深度和宽度，获得足够固位
⏹ 银汞合金无粘结性，要制备成典型的盒装洞，增加固位形 ⏹ 洞面角成直角
银汞合金修复
银汞合金的调制
1. 汞与银合金粉的比例
2. 研磨方法
银汞合金充填
1. 护髓 4. 雕刻成形
2. 放置成形片和楔子 5. 调整咬合
3. 填充材料 6. 打磨抛光
窝洞充填术小结
⏹ 进入病变区，查清病变范围和程度 ⏹ 设计洞形；去净龋坏组织 ⏹ 制备洞形；建立固位形和抗力形 ⏹ 修整洞缘；清理窝洞 ⏹ 术区隔湿；护髓
⏹ 充填，雕刻，调合，打磨
复合树脂修复
复合树脂（composite resin）是在丙烯酸酯基础上发展起来的一种新型修复材料，主要由树脂基质和无机填料组成。色泽、粘性抗弯强度抗压强好。但有刺激性、磨耗性、溶解性。
牙体粘结技术原理
⏹ 粘结是指两个同种或异种的固体物质与介于二者之间
的第三种物质作用产生牢固结合的现象。
牙釉质粘结
（一）釉质粘结(a c i d e t c h i n g t e c h n i q u e ) 主要采用酸蚀技术
（1）酸蚀的作用:
a 、清洁釉质去除玷污层 b 、增加釉质可湿性
c 、活化釉质表层，易于树脂结合 d 、增大牙的表面积和粗糙度
牙釉质粘结
（3）影响釉质酸蚀的因素:
a . 酸的种类和浓度: 常用30%的磷酸 b . 酸蚀时间：0. 5-1分钟
c . 牙的类型：氟斑牙酸蚀时间适当延长
四环素牙则适当缩短 d . 酸蚀面与釉柱方向的关系：短斜面酸蚀效果↑ e . 酸蚀涂布的压力：压力大，粘结效果差
牙釉质粘结
（4）酸蚀对牙的影响：对釉质轻度脱矿，对 牙本质酸蚀需慎重
（5）釉质粘接剂：低粘度树脂，釉质粘结剂作为修复树脂与酸蚀釉质间的中间层，通过粘结剂在微孔中的聚合形成微机械固位与修复树脂基质的共聚作用增强修复树脂与釉质间的粘结强度，减少微渗漏。
牙体粘结技术原理
（二）牙本质粘结：
全酸蚀体系，与牙本质之间既有微机械粘结，又有化学粘结。
牙本质的粘结
⏹ 胶原纤维网
牙本质的粘结
树脂突
牙本质的粘结
⏹ 复合树脂粘结界面
牙本质的粘结
⏹ 玷污层（s m e a r
l a y e r ) :切削牙体组织产生的热使有机质变性，变
性的有机质和牙本质粉末，牙本质小管溢出液、唾液、和细菌等混合，在钻磨压力作用下贴附于洞壁所形成。
牙本质的粘结
⏹ 混合层：粘结剂渗入脱矿牙本质表面暴露的胶原纤维网聚合
在牙本质与树脂之间形成的铰链层。
牙本质的粘结
⏹ 湿粘结：
复合树脂修复术
⏹ 适合所有类型的洞形 ⏹ 各类洞形特点
复合树脂修复术
⏹ 步骤 ⏹ 颜色选择 ⏹ 窝洞预备 ⏹ 牙面处理
⏹ 放置成型片与楔子 ⏹ 充填 ⏹ 修整外形
树脂充填要点
1. 洞型较银汞合金保守，可保留部份无基釉，在洞缘釉质壁备
。。
短 斜面45-70
2. 全酸蚀，湿粘结技术 3. 不能与丁香油酚类合用 4. 斜分层充填 《2m m 5. 夹层技术 6. 弱光引导
7. 斜角对侧照射 8. 影响因素
玻璃离子修复术
玻璃离子粘固剂：是70年代中期在聚羧酸锌粘
固剂基础上研制出来的一种垫底和修复材料 。与牙有化学黏结性，对牙髓刺激性小、制洞可保守，点、线角圆钝。用于暂充、垫底、黏结等。
注意：充填前用处理剂去除玷污层
总结
（1） 进入病变区，查清病变的范围和程度 （2） 设计和预备外形
（3） 建立固位形和抗力形 （4 ）去净龋坏组织
（5）预备辅助固位形和抗力形 （6） 洞缘的完成
（7）清理窝洞（8）隔湿 （9） 护髓
（10）充填材料、雕刻外形、调牙合、打磨及抛 光。
思 考 题
1、如何防止树脂修复后的微渗漏？
2、银汞与树脂充填技术的不同在 哪？
重点与难点
⏹ 牙髓牙本质复合体 ⏹ G.V.Black 分类 ⏹ 抗力形和固位形 ⏹ 窝洞预备的基本原则 ⏹ 粘结技术的原理
第五节深龋的治疗 深龋的临床表现
症状体征：
⏹ 对酸甜、温度刺激疼痛明显、 ⏹ 食物嵌入疼痛。 检查: ⏹ 深龋洞
⏹ 冷热敏感疼痛
祛除刺激后症状缓解致消失。 ⏹ 与可复性牙髓炎鉴别
⏹
深龋的治疗
深龋的龋损发展到牙本质深层牙髓很容易受外界刺激，包括物理、温度、化学和龋坏牙本质的细菌及其代谢产物所激惹。同时，在治疗深龋时，如处理不当也容易造成牙髓的损害，所以，深龋的治疗有其特殊性。
深龋对牙本质牙髓复合体的影响
影响深龋中牙髓反应的因素 1. 病程长短
2. 细菌的种类、数量和致病力
3. 机体的抵抗力、年龄、牙齿钙化程度有关 4. 龋洞的深度，有效牙本质厚度(e f f e c t i v e d e p t h ) 指龋洞底到牙髓的距离，即洞底健康牙本质厚度。
治疗原则
1、停止龋的发展，促进牙髓的防御性反应。 2、保护牙髓、 手术操作、方法正确、动作轻微 、双层垫底。
3、正确判断牙髓状况、 仔细询问病史 、 认真临床检查。
深龋治疗
深龋的治疗前明确判断： 1. 病程进展
2. 洞内龋坏能否完全去净 3. 有无穿髓孔 深龋治疗
⏹ 判断牙髓状况 ⏹
病史
⏹ 探针探查 ⏹ 备洞反应
⏹ 牙髓检查：冷热试验、电活力试验 ⏹ x 线片（r a d i o g r a p h y ）
深龋治疗
治疗目的
⏹ 消除牙髓早期的炎症；保护牙髓；增强牙髓的修复和保护能力；避免机械、温度、化学刺激，恢复形态、功能、美观。
治疗方法
（一）垫底充填一次完成治疗 （二）安抚治疗
概念：将具有安抚、镇痛、消炎作用的药物封入窝洞，使牙髓充血恢复正常，消除临床症状的方法。
治疗方法
（三）间接盖髓术
用具有消炎和促进牙髓-牙本质修复反应的制剂覆盖于洞底，促进软化牙本质再矿化和修复性牙本质形成，从而保存全部生活牙髓的方法叫间接盖髓术。
适应于软化牙本质不能一次去除，无明显主观症状的深龋
治疗方法
治疗方法
治疗方法的选择
1、立即充填
2、延期充填：安抚治疗、盖髓观察
第六节 龋病治疗的并发症及处理
一、意外穿髓
原因：1、动作粗暴
2、器械使用不当
3、对患牙的情况不了解： （1）髓腔解剖不熟悉 （2）髓角变异
（3）乳牙，年青恒牙 处理：盖髓术，牙髓治疗
龋病治疗的并发症及处理
二、充填后疼痛
（一）牙髓性疼痛 1、激发痛：
原因：（1）备洞时产热过多
（2）中等深以上窝洞未垫底 （3）消毒药刺激 处理：（1）观察
（2）去原充物，安抚治疗
龋病治疗的并发症及处理
2、与对合牙接触时痛：
原因：两种不同的金属接触形成电 位差，产
生微电流
处理：换非金属充填材料
龋病治疗的并发症及处理
3、自发痛：
原因：（1）诊断不明确：深洞已有牙
髓早期病变、慢性牙髓炎或意外穿髓未发现。
（2）物理、化学刺激 处理：牙髓治疗
龋病治疗的并发症及处理
（二）牙周性疼痛
1、急性牙周损伤：
原因：（1）充填物过高致早接触（咬合创伤) ——咀嚼痛 （2）器械损伤（3）化学性损伤 处理： 调合，冲洗上药
龋病治疗的并发症及处理
2、慢性牙周损伤：
原因：（1）充填物颈部悬突
（2）接触点未恢复好——食物嵌塞 处理：去除悬突，重新充填，固定修复
龋病治疗的并发症及处理
三、充填物折裂、松动、脱落 原因：（1）洞形制备不足。 （2）充填材料调制不当 （3）充填方法不当 （4）过早承担咬合力。 处理： 重新备洞充填
龋病治疗的并发症及处理
四、牙体折裂
原因：（1）薄壁、弱尖、无基釉未降低或去除 （2）备洞时磨除牙体组织过多，洞的点 角、线角太锐 。
（3）死髓牙牙体组织较脆。 处理：（1）冠部分折——重新充填
（2）冠根斜折——拔除松动部分，余留 牙视情况治疗
（3）冠根完全折——拔除
龋病治疗的并发症及处理
五、继发龋：
原因：（1）腐质未去净。
（2）充填体边缘不密合：充填材料收缩，无基釉折断，
充填体短斜面折断，暴露于洞缘的垫底物被溶解充填材料未压紧。
（3）充填体折断，松动。 处理：重新充填