妊娠合并心肌病患者全身麻醉下急诊剖宫产术一例

一般来说，剖宫产手术首选硬膜外麻醉，也可以选择全麻加连续硬膜外联合麻醉病例介绍】

女性，27岁，身高158厘米，体重60公斤。因“孕34+3周，不规则腹痛19小时”入院。

2008年5月6日起不规则腹痛，在某基础医院就诊，对症治疗无效后急转入我院。门诊以“孕34+3周，先兆早产，心律失常”收入院。

体检：T36.8℃,P136bpm,RR22bpm，BP110/80mmHg,右下肺听诊湿罗音，心脏第三心音增强，HR180 bpm，双下肢III度凹陷性水肿。产检：宫高34厘米，腰围94厘米，臀位，胎心136次/分。

辅助检查：08年5月7日外院心电图：心房扑动伴2：1房室传导，HR180次/分，彩超：左房扩大，心律失常，左心功能差，臀位，脐带绕颈二周。08年5月7日我院急查项目如下：Blood-Rt: WBC 13.37G/L Hb 11.3g/l。肝、肾功能、电解质、血功能：GPT174.7u/l GOT315.6u/l 总蛋白：50g/l 白蛋白：29.2g/l。总胆红素25.2g/l ，血尿酸：553.3umol/l， PT 27.13 ，APTT:43.62 ，PT-INR2.54， Mg:1.51mmol/l

诊断:1）孕34+3周，先兆早产；2）妊娠合并心肌病；3）心功能不全iv级。

于15：30入手术室准备在全身麻醉下行剖宫产术。

麻醉方式及过程：

15：45 取半卧位后常规消毒铺巾选用静脉推注琥珀胆碱80mg，瑞芬太尼50ug及吸入七氟烷麻醉诱导气管插管，五分钟后推注呋噻咪20mg利尿，16时静脉推注西地兰0.4mg，于16：03分顺利产下一男婴，身高46cm,体重2200g , Apagar评分：1分钟：8分，5分钟：10分。取出胎儿后，改换为间断静脉推注阿曲库铵及吸入七氟烷维持麻醉。16：35结束手术，成功拔管。整个手术中用多巴铵180mg，硝酸甘油20mg泵入维持循环稳定，术中患者血压平稳，维持在100-110/60-70mmHg,HR120-125次/分。17：30分访视患者神清，Bp100/70 mmHg, P90 次/分。

【讨论分析思考题】

1．该患者术前如何正确评估麻醉风险？如何选择麻醉方式？

2．剖宫产术全身麻醉围手术期如何采取措施确保母婴平安？

3．从该病例中我们应如何思考剖宫产手术麻醉方式的选择？

【临床思维要点】

1.该患者术前应从以下几个方面评估麻醉风险：心脏功能评估、心脏危险指数评估、心电图，心脏彩超评估、患者病情正确的评估。选择全身麻醉，合理用药，确保母婴平安。

2 围手术期确保母婴平安要做好充分的准备，包括药品和可能出现的并发症，急救物品。同时，我们要把手术分为胎儿取出前和胎儿取出后两个部分来看待。

3 妊娠给母体带来了各种生理变化，剖宫产手术的各种麻醉方式均有优缺点，结合患者具体情况，灵活运用。

【参考答案】

1.该患者术前应从以下几个方面评估麻醉风险：

(1)心脏功能评估：根据患者症状和体征及实验室检查正确评估。

(2)心脏危险指数评估：该患者体检：第三心音粗糙，颈静脉怒张等心衰体征（11分）；心电图示：心房扑动伴2：1房室传导（交替电压）（7分）；一般情况差，血氧饱合度下降，动脉二氧化碳分压上升（3分）；属急诊手术（4分），合计25分。

(3)心电图，心脏彩超评估：

心电图示：心房扑动伴2：1房室传导（交替电压），心脏彩超：左房扩大，左心室功能差，术中极有可能发生急性大面积肺水肿、心源性休克、昏厥及心脏停搏，多器官功能衰竭，恶性心律失常等。

(4)对该患者病情评估：有急性心功能不全iv级，严重心律失常，属高危患者。

麻醉方式的选择：根据病情严重程度、心功能、手术复杂程度、是否会引起循环改变及手术目的和是否足月产而定。

(5)凝血功能障碍，故不可选择连续硬膜外麻醉及腰麻。

(6)选择全身麻醉的理由：患者凝血功能障碍；患者病情紧急，心功能差，循环极不稳定，选择全麻可以更好地预防与治疗；全麻虽说对胎儿及患者心功能有抑制作用，只要药物选择得当，方式处理正确，术中密切监测生命体征，及时预防与处理，可保证手术顺利完成，确保母婴平安。

2.围手术期确保母婴平安要做好充分的准备，包括药品和可能出现的并发症，急救物品。同时，我们要把手术分为两个部分来看待。

胎儿取出前：

1）取半卧位减少回心血量，降低心脏前负荷。诱导前应先消毒铺巾，给予充足的氧气。

2）麻醉诱导：选用对心脏抑制较小不影响血流动力学、起效快、半衰期短、不易透过胎盘的药物，预防胃内容物返流。

3）术中降低室率，减少心肌氧耗，同时使用维持血循环稳定的药物。

4）胎儿取出前使用利尿与强心药物，预防胎儿取出后回心血量骤增引起各种并发症的发生。

胎儿取出后：

1）胎儿取出后，回心血量及心脏前负荷会剧增，采取一定的措施来预防。如沙袋压迫腹部等，对胎儿进行Apagar评分：给予积极抢救。

2）给予充分镇痛镇静，维持循环稳定，减少心肌耗氧量，使用非去极化肌松剂。

3）拔管前提前使用 受体阻滞剂,与利多卡因,预防不耐管导致各种恶性心律失常。

4）待患者完全清醒,符合拔管条件后给予拔管送入ICU病房。

5）整个术中应严密监测血压、心电图、氧饱合度，中心静脉压及血气，并随时作出判断治疗。

3.由此病例我们作出如下思考：

妊娠给母体带来了各种生理变化：

血液系统：血容量增加35%，血浆增加45%，而红细胞只增加20%，提示母体处于一种血液稀释状况，极易引起缺氧，然而却处于高凝状态，因Ⅶ Ⅷ Ⅹ三种凝血因子显著增加。

心血管系统：心输出量增加45%，每 量增加30%，心率上升15%，但由于后负荷降低，故收缩压基本不变，舒张压下降，导致脉压增大，一旦心脏合并有原发疾病，例如该患者有原发性扩张性心肌病，易出现心功能不全，导致肺水肿、心率失常，心源性休克及心脏骤停等并发症；

呼吸系统改变：每分钟通气量增加50%，潮气量及呼吸频率增加，但由于膈肌的抬高，功能残气量下降20%，故母体对氧气的储备功能下降。

胃肠消化系统：由于子宫增大，导致胃内压增加，易出现返流，故急诊剖宫产手术均应按饱胃处理。

对于剖宫产手术选择麻醉，应根据：

（1）胎儿窘迫程度；（2）手术目的是终止妊娠还是产出胎儿，是否足月产；（3）全麻是否对胎儿有影响，是否会对孕妇心功能有抑制；（4）是否有硬膜外麻醉禁忌症等四个方面进行选择。一般来说，剖宫产手术首选硬膜外麻醉，因为它具有以下的优点：镇痛及肌松完善； 阻滞交感神经节，下肢血管扩张减少回心血量； 减少肾上腺素及去甲肾上腺素，稳定血流动力学； 对胎儿无影响。也可以选择全麻加连续硬膜外联合麻醉，适用于心功能差，无硬膜外穿刺禁忌症患者，可以减少全麻药对胎儿的抑制，减少回心血量，预防单纯硬膜外平面不广等弊端。