肝硬化并发门静脉血栓的治疗进展_方皓

·1030·胃肠病学和肝病学杂志2015年8月第24卷第8期ChinJGastroenterolHepatol，Aug2015，Vol．24，No．8

doi：10．3969/j．issn．1006-5709．2015．08．034

肝硬化并发门静脉血栓的治疗进展

方

皓，杨正德，王德宇，付国静，李心红

解放军八十九医院消化科，山东潍坊261000

【摘要】门静脉血栓（portalveinthrombosis，PVT）是肝硬化门静脉高压的严重并发症之一。抗凝治疗及颈内静脉肝内门体支架分TIPS）是目前广泛采用的治疗方式。本文就此类患者的治疗现状作一概述。流术（transjugularintrahepaticportosystemicshunt，【关键词】门静脉血栓；肝硬化；治疗中图分类号：Ｒ575

文献标识码：A

文章编号：1006－5709（2015）08－1030－03

08-10收稿日期：2014-

Treatmentprogressofcirrhosiswithportalveinthrombosis

FANGHao，YANGZhengde，WANGDeyu，FUGuojing，LIXinhong89HospitalofPLA，Weifang261000，ChinaDepartmentofGastroenterology，

【Abstract】Portalveinthrombosis（PVT）isoneoftheseriouscomplicationsoflivercirrhosisandportalhyperten-sion．Thecurrenttreatmentstrategiesincludeanticoagulanttherapyandtransjugularintrahepaticportosystemicshunt（TIPS）．ThetreatmentstatusofcirrhosiswithPVTwasreviewedinthispaper．【Keywords】Portalveinthrombosis；Cirrhosis；TreatmentPVT）是一种门静脉血栓（portalveinthrombosis，

脾静脉、肠系膜下以门静脉及其分支（肠系膜上静脉、

静脉）血栓形成为特点的血管阻塞性疾病，是肝硬化

门脉高压严重并发症之一。日本对247728例尸检报约10%的肝硬化代偿期患者告做了一项调查研究，

并发PVT形成，肝硬化失代偿期门静脉高压患者的发病率高达30%～40%，其发病率随着肝硬化病程进展而升高，随后瑞典的一项尸检报道也证实了上述观点

［2］

［1］

但到底哪些患者会出现分血栓的患者能够自行再通，

［5］

国内有学者研究认自发性再通尚不清楚。此外，

为，肝硬化PVT患者85%～90%均合并有食管胃底静

脉曲张，盲目的抗凝治疗会增加患者出血的几率。其治疗时机的选择不明确，目前大多数学者认为越早次，

Delgado等［6］进行的开始抗凝治疗，其再通几率越大，一个病例回顾分析得出，在发现血栓的第1周内即进

行抗凝治疗的完全再通率达65%以上，第2周开始抗凝治疗的则下降至30%，国内多个调查研究也证实了以上结论

［5，7］

。PVT形成可加重门脉高压症，最终导致消化道

出血、难治性腹水、诱发肝性脑病，最终影响患者的预

后。随着临床诊断技术的发展及对该病认识程度不断加深，肝硬化患者中PVT检出率呈逐年升高的趋势，然而对于其治疗未形成一个明确的共识意见。近年来，国内外一些高质量的研究报道对肝硬化并发PVT

［3］

的治疗方式进行了对比评价，其中被大家广泛认可并应用于临床的治疗方式主要有两种：抗凝治疗和经颈静脉肝内门体支架分流术（transjugualarintrahepaticshunt，TIPS），本文就这两种治疗方法的研究现状作一概述。11．1

抗凝治疗

抗凝治疗存在的争议

。然而也有学者指出［7］，对于存在食管

胃底静脉曲张，且有难以纠正的血栓形成倾向的肝硬

化PVT患者，应对曲张静脉做相应处理（套扎或硬化）后，才能进行抗凝治疗。但肝硬化失代偿期食管胃底静脉曲张的患者行硬化或套扎治疗后第7～14天为术后再出血的高峰期，过早的抗凝治疗会加重其出血倾向，而错过抗凝治疗的黄金时期则大大降低再通率，对于此类患者何时开始抗凝治疗，仍需大样本对照试验来证明。最后，抗凝治疗的评价指标的选择，口服华法林治疗被认为是一种重要的抗凝治疗手段，其主要通过干扰肝脏合成维生素K依赖性凝血因子而发挥抗凝作用。华法林的剂量调节依赖国际INＲ比值。但多数肝硬化患者凝血指标均存在不同程度的异常，因此有学者认为国际INＲ比值不能作为调整华法林剂

［8］

量的参考指标，盲目的改变剂量会增加出血的风险。凝血酶生成试验（thromboplastingenerationtest，TGT）被认为可能是有潜力的评估指标，在将来有可能对抗凝治疗起到指导作用。国内易有峰等研究认

APTT”为，该指标能避免肝硬化患者“PT、延长所提示

［9］

一直以来，人们对肝硬化

PVT患者给予抗凝治疗存在很多争议。首先，抗凝治

［4］

Villa等疗的适应证不明确，报道30%～50%发生部

mail：haozi861115@第一作者简介：方皓，硕士研究生，住院医师。E-163．com

mail：[1**********]@163．com通讯作者：杨正德，主任医师。E-

胃肠病学和肝病学杂志2015年8月第24卷第8期ChinJGastroenterolHepatol，Aug2015，Vol．24，No．8·1031·

“出血倾向”的的假象，对肝硬化患者血栓形成的风险评估具有临床意义。

目前大多数学者认为肝硬化PVT抗凝治疗的疗

［10］

程与其他部位血栓的治疗相似，一般疗程为3～6个月，以不超过6个月为宜，而对于有难以逆转的血栓

应建议其终生抗凝治疗。形成倾向的患者，1．2

目前认为采用低分子肝素皮

下注射达到快速抗凝是安全有效的。国内常使用的肝

抗凝药物的选择

后并发症的发生在一定程度上也制约了它的发展与普及，目前主要存在的并发症包括门脉系统再栓塞、支架

［16］

TIPS术狭窄及肝性脑病形成。Luca等研究发现，

后2年其支架狭窄率高达33%～70%，而肝性脑病的

发生率达30%～50%。对于减少上述并发症的方法，目前主要从两方面取得了进展：一是穿刺途径选择，有表明从肝后端穿刺门脉左支可减少支架再狭窄及肝性脑病的发生，其原理是左支穿刺通道短且直，研究

减少了血管的内皮损伤及湍流形成，形成血栓几率小，此外左支主要供应肝脏20%～30%的组织，分流后对肝脏损害小，从而减少肝性脑病的发生。二是覆膜支

［18］

架广泛应用也降低了支架狭窄的几率，滕皋军等研究认为胆汁渗漏是引起支架狭窄的重要因素，覆膜支

从而降低了架的应用则大大降低了胆汁渗漏的情况，

［19］

支架狭窄的几率。Bureau等对TIPS支架治疗的肝

发现覆膜支架硬化PVT患者进行了一个2年的随访，

［17］

而低分子肝素造成的并素为普通肝素和低分子肝素，

［11］

进行的一项前瞻性研究表发症更少。Senzolo等

33例肝硬化PVT患者使用低分子肝素（3800明，

IU/d）皮下注射治疗的完全再通率可达36%（12/33），而部分再通率也达到27%（9/33），治疗过程中仅有1例患者出现轻微颅内出血，未出现危及生命的情况，Logist多因素风险回归分析显示抗凝时间＜6个月是血栓能否再通的独立危险因素，此观点与目前大多数学者的观点一致。

另一种常用的抗凝药物为华法林，其口服治疗提高了病患的依从性。在最新的国外一项病例对照研究中

，28例肝硬化PVT患者经华法林治疗后，12例患

11例患者门静脉获得再通，5例患者者血栓部分溶解，

［12］

组与裸支架组的通畅率分别为76%和39%，发生肝性

脑病的比率为37%和49%。3

结论

其有效率达82%。治疗后与治疗前变化不大，2

介入治疗

肝硬化合并PVT患者的临床表现多变，早期诊断

和及时治疗是改善预后的关键。目前通过临床表现、实验室检查及影像学检查快速做出诊断并不困难。然而现在仍未形成一个广泛的共识意见来指导肝硬化合

对于急性或亚急性PVT患者多主张使并PVT的治疗，

用抗凝疗法，而对于抗凝治疗效果不佳的患者采用

TIPS+局部溶栓治疗往往能达到满意疗效。对于下一步的研究方向，一方面需大样本的研究资料来评价现

另一方面有的治疗手段在疾病不同阶段的临床获益，使患需要寻找一个能评价抗凝治疗效果的评价指标，

者能从中获益。

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目前国内外比较认可的介入治疗方法为TIPS结

［13］

合局部溶栓治疗。1993年Ｒadosevich等首次报道用TIPS成功治疗了7例PVT患者，术中应用球囊扩张、血栓抽吸、机械切割及注入溶栓剂等手段开通血同时放置支架降低门静脉压力，这样不仅消除了血栓，栓，同时对肝硬化门静脉高压造成的腹水、食管胃底经脉曲张等并发症均有不同程度的改善。Han等

［14］

对

133例行TIPS治疗的肝硬化PVT患者进行回顾性分

其治疗再通率可达87%，有70%以上的患者临床析，

症状得到明显改善（如难治性腹水、反复消化道出血等）。目前文献报道了约500例PVT患者进行TIPS治疗

［15］

，手术成功率达70%以上，其中约80%的患者

再通。因此，对于有条件行TIPS治疗的患者应积极进

首先其对血栓的处理更直接、更有效，其次可行治疗，

以改善门静脉高压，从而降低再次血栓的几率。此外，

对于抗凝无效及治疗后血栓仍进行性发展的患者，也可行TIPS治疗。

然而，肝硬化PVT患者的TIPS治疗尚有许多问题需要进一步研究。首先，手术时机的选择，对于抗凝治疗不佳，病情继续进展出现大量胸腹水、上消化道出血、肝性脑病的患者，其手术难度大大增加，但何时选TIPS治疗的术择介入治疗目前尚无共识意见。其次，

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（责任编辑：王全楚）

《胃肠病学和肝病学杂志》2014年审稿专家名单

王炳元欧阳钦余保平成

军

姚登福师水生张厚德段钟平

吴小平田德安张建中范建高

李昌平张振书程明亮杨秉辉

孟庆华吕

宾

徐昌青吕农华李兆申李

健

杨玉秀彭孝纬聂青和马

军

李

岩

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叶胜龙吴

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