小儿慢性咳嗽病中医诊疗方案(试行)

一、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.4-94）中医儿科病证诊断疗效标准、“十五”国家级规划教材《中医儿科学》、新世纪全国高等医药院校规划教材《中西医结合儿科学》

（1）咳嗽症状持续>4周。

（2）咳嗽为主要临床症状。

（3）肺部听诊：两肺呼吸音粗糙，或有少量的散在的干、湿性罗音。

（4）X线摄片或透视检查，示肺纹理增粗。

排除诊断：先天性呼吸道疾病：如先天性气管食管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉气管支气管软化和（或）狭窄、支气管肺囊肿、纤毛运动障碍、纵隔肿瘤等。

2．西医诊断：参照中华医学会儿科学分会呼吸学组制定的《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》。

（1）咳嗽症状持续>4周。

（2）病史与体格检查：详细询问病史，尽可能寻出引起慢性咳嗽的病因包括物理、化学、生物的原因等，这对病因诊断具有重要作用。注意咳嗽的性质，如犬吠样、雁鸣样、断续性或阵发性等，注意咳嗽的加重因素及其伴随症状。慢性咳嗽伴痰者，应注意有无支气管扩张以及潜在的基础疾病如囊性纤维变和免疫缺陷病等。体格检查肺部及心脏，有无甲床紫绀、杵状指等。注意评估患儿的生长发育情况、呼吸频率、胸廓有无畸形等。

（3）辅助检查：放射学检查、肺功能、支气管镜、诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养。

（4）特异性咳嗽

特异性咳嗽指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，即咳嗽是这些诊断明确的疾病的症状之一。例如咳嗽伴随呼气性呼吸困难、听诊有呼气相延长或哮鸣音者，往往提示胸内气道病变如气管支气管炎、哮喘、先天性气道发育异常（如气管支气管软化）等；伴随呼吸急促、缺氧或紫绀者提示肺部炎症；伴随生长发育障碍、杵状指（趾）者往往提示严重慢性肺部疾病及先天性心脏病等；伴随有脓痰者提示肺部炎症、支气管扩张等；伴随咯血者提示严重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含铁血黄素沉着症或支气管扩张等。

（5）非特异性咳嗽

指咳嗽为主要或惟一表现，X线胸片未见异常的慢性咳嗽。目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽，又称“狭义的慢性咳嗽”。儿童非特异性咳嗽的原因具有年龄特点，需要仔细的系统评估、详尽的病史询问和体格检查，对这类患儿需要作胸X线片检查，年龄适宜者应作肺通气功能检查。

①呼吸道感染和感染后咳嗽：（1）近期有明确的呼吸道感染史。（2）咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰。（3）X线胸片检查无异常。（4）肺通气功能正常。（5）咳嗽通常具有自限性。咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断。

②咳嗽变异性哮喘：（1）持续咳嗽常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象。（2）支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解。（3）支气管激发试验提示气道高反应性。（4）有过敏性疾病史及其阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断。

③上气道咳嗽综合征：（1）咳嗽以清晨或体位改变时为甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干、有异物感、反复清咽，少数患儿诉有头痛，头晕、低热等。（2）鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处可有黄白色分泌物流出，咽后壁滤泡增生，呈鹅卵石样，有时可见咽后壁黏液样物附着。（3）抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，鼻用糖皮质激素等有效。（4）鼻窦炎所致者，鼻窦X线平片或CT片可见相应改变。

④胃食管反流性咳嗽：（1）阵发性咳嗽，多发生于夜间。（2）咳嗽多出现在饮食后，喂养困难，部分患儿伴有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感等。（3）婴儿除引起咳嗽外，还可致窒息。（4）可以导致患儿生长发育延迟。

⑤心因性咳嗽：（1）年长儿。（2）日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失。（3）常伴有焦虑症状。（4）不伴有器质性疾病，心因性咳嗽只能在除外抽动性疾病，并经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断。

（二）证候诊断

1. 痰热壅肺证：咳嗽痰多，色黄黏稠，难以咯出，甚至喉间痰鸣，发热口渴，烦躁不宁，尿少色黄，大便干结，舌质红，苔黄腻，脉滑数或指纹紫。

2. 痰湿蕴肺证：咳嗽重浊，痰多壅盛，色白而稀，喉间痰声辘辘，胸闷，神乏困倦，纳呆，舌淡红，苔白腻，脉滑。

3. 肝火犯肺证：咳嗽阵作，气逆，咳时面赤，痰黄黏稠，难以咯出，症状可随情绪波动而增减，平素急躁易怒，舌红，苔薄黄少津，脉弦。

4. 肺脾气虚证：咳嗽反复不已，咳而无力，痰白色稀，面色少华，倦怠乏力，大便不实，舌淡嫩，边有齿痕，脉细无力。

5. 阴虚肺热：干咳无痰，或痰少而黏，或痰中带血，不易咯出，口渴咽干，喉痒，声音嘶哑，午后潮热或手足心热，舌红，少苔，脉细数。

6．外寒内饮证：咳嗽气逆，喉中痰鸣，痰白质稀，易咯出，口不渴，四肢水肿，食欲减退，舌淡，苔白腻或白滑，脉弦滑。

二、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药

1．中药汤剂

（1）痰热壅肺证

治法：泻肺清热，化痰止咳。

推荐方药：清金化痰汤加减，黄芩、山栀子、知母、桑白皮、瓜蒌仁、贝母、麦门冬、橘红、茯苓、桔梗、甘草等。

加减：痰多色黄，黏稠难咯出加瓜蒌皮、胆南星、葶苈子，清肺化痰；咳重，胸胸胁疼痛加郁金、青皮，理气通络；心烦口渴加石膏、竹叶，清新除烦；大便秘结加瓜蒌仁、制大黄，润肠通便。

（2）痰湿蕴肺证

治法：清肺燥湿，化痰止咳。

推荐方药：三拗汤合二陈汤加减，陈皮、半夏、茯苓、甘草、麻黄、杏仁等。

加减：痰涎壅盛加苏子、莱菔子、白芥子，利气化痰；湿盛加苍术、厚朴，燥湿健脾，宽胸行气；咳嗽重加款冬花、百部、枇杷叶，宣肺化痰；纳呆者加焦神曲、麦芽、焦山楂，醒脾消食。

（3）肝火犯肺证

治法：清肺泻肝，理气止咳。

推荐方药：泻白散加减。桑白皮、地骨皮、甘草、粳米等。

加减：胸闷气逆加瓜蒌、桔梗、枳壳、旋覆花利气降逆；痰黏难咯加知母、贝母清热豁痰；热盛伤津、咽燥口干加沙参、麦冬、天花粉养阴生津敛肺。

（4）肺脾气虚证

治法：健脾补肺，益气化痰。

推荐方药：玉屏风散合六君子汤加减，人参、黄芪、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏等。

加减：气虚重加黄芪、黄精，益气补虚；咳重痰多加杏仁、川贝母、炙枇杷叶，化痰止咳；食少纳呆加焦山楂、焦神曲，和胃消食。

（5）阴虚肺热证

治法：养阴润肺，兼清余热。

推荐方药：沙参麦门冬汤或养阴清肺汤加减，沙参、玉竹、甘草、桑叶、麦冬、扁豆、花粉等。

加减：阴虚重加地骨皮、石斛、阿胶，养阴清热；咳嗽重加炙紫苑、川贝母、炙枇杷叶，润肺止咳；咳重，痰中带血加仙鹤草、白茅根、藕节炭，清肺止血。

（6）外寒内饮证

治法：解表散寒，温肺化饮。

推荐方药：小青龙汤加减，麻黄、石膏、杏仁、厚朴、半夏、甘草等。

加减：表寒重加桂枝、细辛解表散寒；痰鸣气逆重加射干、葶苈子、苏子祛痰降气平喘；痰粘色黄加黄芩、前胡、瓜蒌等清化痰热。

2．中药煮散剂

针对咳嗽的常证，以宣肺止咳为基本原则，根据病情需要选用中药煮散剂，再结合患儿临床表现、舌象、脉象，根据不同证型随证加减。

煮散剂服用方法：每日2～3次，水煎滤渣服。

3．中成药

羚羊清肺散（金振口服液）：用于痰热咳嗽。

童康片：用于肺脾气虚咳嗽。

养阴清肺口服液：用于阴虚肺热咳嗽。

还尔金颗粒：用于阴虚咳嗽。适用疾病：咳嗽变异性哮喘。

（二）外治法

1．止咳穴位贴疗法

将止咳穴位贴膏贴于天突、膻中、双肺腧、双定喘穴，每日天突贴0.5～1小时，其他穴位贴0.5～2小时。用于咳嗽、气喘症明显者。

2．雾化吸入疗法

适用于咳嗽气促，或痰多难咯者。

3．拔罐疗法

患者取俯卧位，充分暴露背部皮肤，涂液状石蜡油或白凡士林，依患儿胖瘦程度选用直径2.5～4.5㎝的玻璃火罐，用闪火法拔于两侧肺腧穴、定喘穴膏肓穴，每天拔罐1次，连三天。用于咳嗽、痰多、肺部啰音及干鸣音难以消退者。

4．药物敷脐疗法

纳气敷脐散：取中药颗粒剂胡椒、吴茱萸、五倍子、苍术、公丁香按1：2：4：2：1比例，加姜汁或藿香正气水适量调和成药饼，以6×7㎝自粘性无菌敷料封神阙。每天1次，每晚睡前敷脐至次晨约10小时。适用于气虚咳嗽者。

5.敷胸疗法

将大黄与芒硝以一定比例混合，把调好的敷胸散均匀地平摊在敷料上，薄厚适中。患儿取合适体位，尽量取俯卧位，将摊好的膏药敷在肺部听诊湿罗音密集处或x线检查改变明显处。根据患儿年龄确定治疗时间，一般5～20分钟，以皮肤潮红为度，每日一次。

6.隔药艾灸

苍耳散原方，烘干研末，用甘油醋调成糊样备用。将苍耳散药糊放入直径大约1厘米的圆形木制模具里，做成圆形药饼，隔药饼艾灸百会穴，皮肤感觉温热为度，每次20～30分钟，每日1次，3次为一疗程，每周一疗程，连续三个疗程。（本方法适用于鼻后滴漏综合征）。

7.中药直肠推入保留灌肠法

将治疗各型咳嗽的方药，运用煎药机煎取药汁，并制成100mL/袋，将袋装药物放入恒温器内，并将药物加热，温度控制在38 ℃左右，灌肠时用20 mL或50 mL注射器抽取适量适温方药，在注射器顶端连接一次性灌肠软管，用石蜡棉润滑肛周及灌肠软管，将软管另一端缓慢插入肛门，将药液缓缓推入，推入时间1～2 min，推入时观察患儿耐受情况，推完后抽出灌肠软管，并嘱家长平抱患儿，捏紧肛门，使药物充分吸收。

注意事项：直肠给药深度6～10 cm，推入液体的温度控制在36.5～38 ℃，温度过高或过低均会刺激直肠粘膜，造成局部损伤及迷走神经兴奋导致排便，不利于药物吸收，对于有肛周疾病、严重腹胀及不配合者不予应用。

8.贴敷疗法

药物制备：药物制备过程要求在无菌、清洁、常温环境下进行，或者在当地医疗机构的专用制剂室完成。药物的制备方法：采用洁净药材，基本药物组成：白芥子、延胡索、甘遂等，将药物烘干，粉碎，研细末，过80～120目筛，备用。药膏制备方法：将上药加入姜汁调成较干稠膏状，制成贴敷膏。做成直径2cm左右的药饼，药物含量0.2克，药物应在使用的当日制备，或者置冰箱冷藏室备用。

治疗方法：

①体位：取舒适自然易于操作的体位。

②取穴：贴敷的部位一般以经穴为主，临床常用的穴位有双侧肺俞、膻中、天突、定喘、膏肓等。

③操作方法：将药膏贴于1.5厘米×2.5厘米的无菌纱布上，贴于固定穴位上，用脱敏胶布固定。

④具体贴敷时间，根据患者皮肤反应而定，一般每次贴药时间为0.5～2小时。但要考虑患儿的体质和耐受能力，一般以患者能够耐受为度，患儿如自觉贴药处有明显不适感，或贴敷时或敷后局部皮肤出现灼热、疼痛、红肿、起泡等应减少贴敷时间，可自行取下。

⑤疗程：一般在每年农历三伏和三九天（夏季、冬季）的初、中、末期进行贴敷治疗。每年共贴6次，连续3年为一疗程。

注意事项：

①贴药后不要过分活动，以免药物移动、脱落。

②贴敷后皮肤有明显色素沉着为正常反应。

③贴敷后皮肤反应不明显，说明皮肤对药物耐受程度较好，不影响疗效。

④皮肤对药物特别敏感、过敏性皮肤或瘢痕皮肤和以往贴敷中敷药处易出现大水泡的患者，敷药后有灼热疼痛感觉时，应立即取下药膏，少数患儿局部可出现水泡，严禁抓挠，水泡处可外敷一效散。

9. 远红外止咳贴

由远红外陶瓷粉和医用压敏胶等组成的穴位贴膏，通过远红外线刺激肺俞穴和大椎穴，起到化痰止咳作用。适用于久咳虚寒证，亦可用于久咳的冬病夏治。方法：先用温湿毛巾擦洗穴位周围皮肤，拆封后慢慢将保护层揭下，将其贴于肺俞穴和大椎穴之上。一天更换一次，每次贴敷10～12小时，3～7天为一疗程。

10.敷贴合离子导入

取适量敷贴（主要成分为黄芩、白芥子、细辛、甘遂等）用生姜汁调制成干湿适中的稠糊状，做成直径为2～3cm、厚度为0.5cm的药饼。将做好的药饼以纱布包裹敷在患者双侧的定喘、肺俞、膏肓穴上。配合药物离子导入仪作离子导入治疗，将电极板放置在药饼上，电流强度为5mA左右，每次治疗时间为20分钟，每周治疗2次，连续治疗3周。

三、疗效评价

（一）评价标准

以咳嗽症状计分为疗效评价标准。

痊愈：咳嗽症状完全消失（治疗后降至0分）。

显效：咳嗽症状明显减轻（治疗后较治疗前减少6～9分）。

有效：咳嗽症状减轻（治疗后较治疗前减少2～5分）。

无效：咳嗽症状无改善或加重。

（二）评价方法

咳嗽症状计分：由患儿家长每天根据患儿前24小时的咳嗽症状，对照计分表进行判断及记录：总分值=日间计分+夜间计分。

计分

日间咳嗽症状

夜间咳嗽症状

0

无咳嗽

无咳嗽

1

1～2次短暂咳嗽

仅在清晨或将要入睡时咳嗽

2

2次以上短暂咳嗽

因咳嗽导致惊醒1次或早醒

3

频繁咳嗽，但不影响日常活动

因咳嗽导致夜间频繁惊醒

4

频繁咳嗽，影响日常活动

夜间大部分时间咳嗽

5

严重咳嗽，不能进行日常活动

严重咳嗽不能入睡