内科常考知识点
.水和钠的代谢紊乱※
水和钠的代谢紊乱
概念
病因
临床表现
处理原则
辅助检查
等渗性缺水(急性缺水/混合性缺水)
①水钠比例丧失,血清钠和细胞外液渗透压维持在正常范围;
②细胞外液量迅速减少
外科病人最常见的缺水类型
①消化液急性丧失:大量呕吐、肠瘘等;
②体液丧失于第三腔隙:肠梗阻、急性腹膜炎、腹腔内或腹膜后感染、大面积烧伤等
⑴缺水:少尿、恶心、厌食、口干舌燥、眼窝凹陷、皮肤弹性降低,但不口渴;
⑵缺钠:心率加快,脉搏减弱,血压不稳定或降低;肢端湿冷;体液丧失达体重的6%~7%时,休克表现明显
⑴及时消除原发病因;
⑵补液:首选平衡盐液(乳酸钠、林格氏液)
⑶大量补充等渗盐水易致高氯性酸中毒
尿比重增高,尿少或无尿;
血清钠、氯等含量一般无明显降低
低渗性缺水(慢性缺水/继发性缺水)
①失水少于失钠;
②血清钠低于135mmol/L;
③细胞外液呈低渗状态
①消化液持续性丧失:长期胃肠减压、反复呕吐、慢性肠瘘;
②大面积创面的慢性渗液;
③排钠过多:使用利尿剂;
④钠补充不足
⑴轻度缺钠:血清钠130~135mmol/L,感觉疲乏、头晕、软弱无力,口渴不明显;
⑵中度缺钠:血清钠120~130mmol/L,除上述外,伴恶心、呕吐、浅静脉瘪陷、站立性晕厥;
⑶重度缺钠:血清钠低于110mmol/L,常伴休克、神志不清、木僵,神经系统阳性病理特征
补充高渗盐水和含盐溶液:
轻中度:5%葡萄糖盐溶液;
重度:先输晶体溶液,后胶体溶液(右旋糖酐溶液、血浆),再静注高渗盐水
尿比重
血清钠
高渗性缺水(原发性缺水)
①失水多于失钠;
②血清钠高于正常范围;
③细胞外液呈高渗状态
①摄入水分不足:食道癌;
②水分丧失过多
⑴轻度:缺水量占体重的2%~4%,口渴;
⑵中度:4%~6%,烦躁、乏力、尿少、尿比重增高、眼窝凹陷;
⑶重度:>6%,躁狂、幻觉、谵妄
以补充水分为主
5%葡萄糖溶液;
0.45%低渗盐水
血清钠>150mmol/L
2. 钾代谢异常
钾代谢异常
病因
临床表现
处理原则※
辅助检查※
低钾血症
①摄入不足:长期禁食、少食或静脉补充钾盐不足;
②丧失增加:呕吐、腹泻、胃肠道引流、醛固酮增多症、肾小管性酸中毒;
③K+向细胞内转移:合成代谢增加或代谢性碱中毒
①肌无力:最早的临床表现;四肢软弱无力,吞咽困难甚至食物或饮水呛咳,呼吸困难甚至窒息,腱反射减弱、消失或软瘫;
②消化道功能障碍;
③心脏功能异常:传导阻滞,
节律异常;
④代谢性碱中毒:反常性酸性尿
寻找和去除原因,减少或中止钾的继续丧失
血清钾:
心电图:
早期T波降低,变平或倒置,随后出现ST段降低、QT延长和U波出现
高钾血症
①肾功能减退;
②分解代谢增强:严重挤压伤综合征、大面积烧伤、输入大量库存血、代谢性酸中毒、洋地黄中毒等;
③静脉补钾过量或(和)过速
①神志淡漠,感觉异常,乏力,四肢软瘫,腹胀和腹泻;
②皮肤苍白,湿冷,青紫;
③心动过缓,心律不齐,甚至心跳骤停
①立即停药;
②对抗心律失常:10%葡萄糖酸钙加入在等量25%葡萄糖溶液内静脉推注;
③降低血清钾浓度:a.输注5%碳酸氢钠或输注25%葡萄糖100~200ml(以每5g葡萄糖加入胰岛素1单位);
b.阳离子交换树脂口服;保留灌肠;
c.腹膜透析和血液透析(最有效)
血清钾>5.5mmol/L
心电图:
早期T波高而尖,QT间期延长,随后出现QRS波增宽和PR间期延长
3. 静脉补钾原则(简答)※:⑴尽量口服补钾:常选用10%氯化钾溶液或枸橼酸钾口服,对不能口服者,可经静脉滴注;⑵禁止静脉推注钾:常用针剂为10%氯化钾溶液,应稀释后经静脉滴注,严禁直接静脉推注,以免血钾突然升高,导致心跳骤停;⑶见尿补钾:尿量超过40ml/h或500ml/d方可补钾;⑷限制补钾总量:依血清钾水平,补钾量为60~80mmol/d(约需补氯化钾3~6g/d);⑸控制补液中钾浓度:不宜超过40mmol/L(氯化钾3g/L即0.3%);⑹滴速勿快:补钾速度不宜超过20~40mmol/h.
4. 酸碱平衡失调
酸碱平衡失调
定义
病因
临床表现
处理原则
代谢性酸碱平衡紊乱
代谢性酸中毒
体内酸性物质积聚或产生过多,或HCO3-丢失过多
临床最常见的酸碱平衡失调
⑴酸性物质摄入过多;
⑵代谢产生的酸性物质过多:严重损伤、腹膜炎、高热、休克、分解代谢增强、乳酸、酮酸;
⑶氢离子排出减少:肾功能不全或醛固酮缺乏或应用肾毒性药物;
⑷碱性物质丢失过多:腹泻等
⑴呼吸深而快,R:40~50次/分,呼出气体有酮味;
⑵心率加快,血压偏低;
⑶严重者可昏迷、神志不清。伴对称性肌张力、腱反射减弱或消失;
⑷休克、心律不齐、急性肾功能不全
纠酸原则:
⑴轻度(HCO3-为16~18mmol/L):消除病因,适当补液,可自行纠正,不用碱性药;
⑵重度(HCO3-
⑶注意预防低钙、低钾
代谢性碱中毒
体内H+丢失或HCO3-增多
⑴H+丢失过多:严重呕吐、长期胃肠减压、幽门梗阻;
⑵碱性物质摄入过多:大量输注库存血;
⑶低钾血症;
⑷利尿剂的作用
呼吸变浅、
谵妄、精神错乱、嗜睡等
纠正不宜过于迅速,关键在于解除病因
严重代谢性碱中毒:稀释的盐酸溶液或盐酸精氨酸溶液
呼吸性酸碱平衡紊乱
呼吸性酸中毒
(上不来气)
⑴全身麻醉过深、镇静剂过量、喉或支气管痉挛等;
⑵慢性阻塞性肺疾病
胸闷、气促、呼吸困难;血压降低;持续性头痛;突发性心室纤颤
积极治疗原发疾病,改善通气功能
呼吸性碱中毒
(换气过度)
引起过度通气的因素:癔症、高热、中枢神经系统疾病、疼痛、创伤、感染低氧血症等
眩晕、手足和口周麻木及针刺感、肌震颤、手足抽搐、心率加快
用纸袋罩住口鼻
6.休克三期临床表现
辨别点
休克前期
休克期
休克晚期
神志
清楚伴痛苦表情,烦躁
尚清楚,表情淡漠
模糊甚至昏迷
口渴
口渴
很口渴
非常口渴,但无主诉
皮肤黏膜
开始苍白,发凉
苍白,发冷
显著苍白,肢端青紫
脉搏
>120次/分
速而细弱,摸不清
血压
舒张压高,脉压缩小
收缩压90~70mmHg,脉压小
测不出
周围循环
正常
表浅静脉塌陷,cap充盈迟缓
表浅静脉塌陷,cap充盈非常迟缓
尿量
正常
尿少
尿少或无尿
失血量
800~1600ml
>1600ml(>40%)
7. 脊椎麻醉(腰麻/蛛网膜下隙阻滞)的术后并发症及护理措施
⑴腰麻后头痛:常发生于麻醉后2~7天,多数不超过一周。
护理措施:①术后和术中应补充足够量的液体;②常规采取去枕平卧4~6小时;③对发生头痛者,予以平卧休息,可按医嘱给予镇痛剂。
⑵尿潴留
护理措施:热敷;针刺穴位;温水冲洗会阴;必要时采取导尿术。
10. 营养支持的基本指征(简答)※:
⑴近期体重下降大于正常体重的10%;⑵血浆清蛋白
13. 挤压综合征的临床表现和处理(简答)※:
临床表现:①肢体高度苍白肿胀;
②皮温下降、感觉异常、弹性减退;
③茶褐色尿或血尿;④高血钾
处理:①早期禁止抬高患肢和对患肢进行按摩和热敷; ②协助医师切开减压,消除坏死组织;
③遵医嘱应用碳酸氢钠及利尿剂,防止肌红蛋白阻塞肾小管。
15. 损伤病人创面的用药原则:
①肉芽组织生长健康:生理盐水棉球拭去分泌物;②肉芽组织生长过度:将其剪平,棉球压迫止血,用10%~20%硝酸银烧灼后生理盐水湿敷;③肉芽组织水肿:5%氯化
钠溶液湿敷;④脓液量过多而稀薄:0.1%依沙丫啶或0.02%呋喃西林液纱布湿敷;⑤脓液稠厚且坏死组织多:硼酸溶液(优锁)
16. 浅部软组织化脓性感染
病因
临床表现
处理原则
疖
金黄色葡萄球菌
初起:皮肤出现红、肿、痛的小硬结;
化脓后:中心呈黄白色脓栓;脓栓脱落后破溃流脓
面部:危险三角区-颅内化脓性海绵状静脉窦炎
促使炎症消退;
排脓;
全身治疗
痈
金黄色葡萄球菌(免疫力差的老年人和糖尿病病人)
①局部:紫红色炎性浸润区,质硬,逐步出现多个脓栓,呈蜂窝状,“火山口”状;
②全身症状:发热、寒战等;
③颅内感染
①加强营养,热敷、理疗;
②可采用“+”或“+ +”形切口清除坏死组织,伤口内填塞生理盐水纱条,外加干纱布绷带包扎;
③唇痈溃烂:湿敷
急性蜂窝织炎
溶血性链球菌、金葡菌等
①一般性皮下蜂窝织炎;
②产气性皮下蜂窝织炎:脓液恶臭,局部有捻发音,厌氧菌感染;
③颌下急性蜂窝织炎:喉头水肿而压迫气管导致呼吸困难
多处切开减压引流并清除坏死组织
急性淋巴管炎和淋巴结炎
乙型溶血性链球菌、金葡菌
①网状淋巴管炎(丹毒),象皮肿;
②管状淋巴管炎:下肢多见,常因足癣所致
丹毒:床边隔离
17. 特异性感染——破伤风
破伤风
病因
三个条件※:①破伤风杆菌及其毒素直接侵入开放性伤口;②伤口内具有缺氧环境;③机体抵抗力低下
病理生理
主要致病因素:外毒素(痉挛毒素、溶血毒素)
临床表现※
①前驱症状:头痛、打呵欠、咬肌酸胀等;
②典型症状:肌肉强直性痉挛、阵发性抽搐;
③最早征象:咀嚼肌-牙关紧闭;
④典型征象:“苦笑”面容;
⑤体位:角/侧弓反张; ⑥神智:始终清醒
处理原则
1. 清除毒素来源,局部3%过氧化氢溶液冲洗;伤口完全敞开,充分引流;
2. 中和游离毒素:伤后12小时内注射TAT1500U/ml(注射前作过敏试验);
3. 控制并解除痉挛——是治疗的重要环节;
4. 防治并发症
护理措施
①隔离病室,避光,减少一切刺激;②镇静剂30分钟内进行;③严格消毒隔离,执行接触隔离,穿隔离衣,敷料焚烧
18. 烧伤体征※
范围
表现
愈合
I度烧伤
仅伤及表皮浅层,生发层存在
皮肤红斑,轻度红肿,干燥,无水泡,局部温度微高
3~7天脱屑痊愈,无瘢痕,短期内有色素沉着
浅II度烧伤
伤及表皮的生发层,甚至真皮乳头层
有大小不一的水疱形成,去疱皮后创面基底潮红、湿润、水肿、感觉过敏
如无感染,两
周后痊愈,一般不留瘢痕,多数有色素沉着
深II度烧伤
伤及皮肤真皮层
表皮下积薄液或水疱较小,去疱后,创面稍湿,基底红白相间,痛觉迟钝,有拔毛痛,有残存的皮肤附件
如无感染,可融合修复,需时3~4周,且有瘢痕增生
III度烧伤
伤及皮肤全层,可达皮下、肌或骨骼
创面无水泡,无弹性,炭化或焦痂、痂下水肿,痂下创面可见树枝状栓塞的血管
需要植皮,瘢痕增生明显
19. 颅内压增高
颅内压增高
临床表现
1.“三主征”:头痛(最常见)、呕吐(喷射状)、视神经盘水肿;2.意识障碍及生命体征变化:Cushing综合征
辅助检查
腰椎穿刺、CT、MRI等
处理原则
①脱水治疗;②激素治疗;③抗感染;④过度换气;⑤冬眠低温治疗
护理措施
冬眠低温治疗的护理;病人进入冬眠状态后方可进行物理降温;缓慢复温—先停物理降温,再逐渐减少药物治疗
20. 小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝临床表现
小脑幕切迹疝
枕骨大孔疝(小脑扁挑体疝)
临床表现
①颅内压增高症状:剧烈头痛,进行性加重,伴躁动不安,频繁呕吐;
②进行性意识障碍;
③瞳孔改变:患侧动眼神经麻痹,患侧瞳孔逐渐散大,对光反应消失,并伴上睑下垂及眼球外斜;
④运动障碍:沟回直接压迫大脑脚,锥体束受累,病变对侧肢体肌力减弱或麻痹,病理征阳性(巴宾斯基征,霍夫曼征)
①剧烈头痛;②频繁呕吐,颈项强直或强迫头位;③生命体征紊乱出现较早;
④意识障碍出现较晚;
⑤病人早期即可突发呼吸骤停而死亡
21. 颅骨骨折
⑴临床表现※:①颅盖骨折:线性骨折,凹陷性骨折②颅底骨折:诊断颅底骨折最可靠的临床表现—脑脊液漏
骨折部位
脑脊液漏
瘀斑部位
可累及的脑神经
颅前窝
鼻漏
眶周、球结膜下(熊猫眼征)
嗅神经、视神经
颅中窝
鼻漏和耳漏
耳后乳突区(Battle征)
面神经、听神经
颅后窝
无
乳突部、咽后壁
少见
⑵护理措施
①预防颅内感染,使用破伤风抗毒素和抗生素,促进漏口早日闭合;②体位:嘱病人采取半坐位,头偏向患侧;
③保持局部清洁,不可堵塞鼻腔;
④避免颅内压骤升:嘱病人勿用力屏气排便、咳嗽、打喷嚏等;
⑤对于脑脊液鼻漏者,严禁从鼻腔吸痰或放置鼻胃管,禁止耳、鼻滴药、冲洗和阻塞,禁忌作腰穿
25.闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸
闭合性气胸
开放性气胸
张力性气胸
临床表现
胸闷、胸痛、气促和呼吸困难;
小量
气胸:肺萎陷50%
气促、明显呼吸困难、鼻翼煽动、口唇发绀
(纵隔摆动)
严重或极度呼吸困难、发绀、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、昏迷、休克、甚至窒息;
患侧胸部饱满,颈静脉怒张,皮下气肿
处理原则※
小量气胸:自行吸收
中量或大量气胸:胸腔穿刺抽尽积气,必要时行胸腔闭式引流,使肺尽早膨胀
紧急封闭伤口,使开放性气胸立即转变为闭合性气胸;行胸膜穿刺抽气减压;胸腔闭式引流
立即排气减压
26. 胸膜腔闭式引流
⑴目的:①引流胸腔内积气、积血和积液;②重建负压,保持纵隔的正常位置;③促进肺膨胀。
⑵适应症:外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸或心胸外科手术后引流。
⑶置管位置:①积气:锁骨中线第2肋间;②低位积液:腋中线和腋后线之间第6~8肋间;③脓胸:脓液积聚的最低位置
⑷护理措施:
①保持管道密闭:
A.随时检查引流装置是否密闭、引流管有无脱落;B.保持水封瓶长玻璃管没入水中3~4cm并直立;
C.用油纱布严密包盖胸腔引流管周围;d.搬动病人或更换引流瓶时,应双重夹闭引流管,防止空气进入;
E.若引流管连接处脱落或引流瓶损坏,应立即用双钳夹闭胸壁引流导管,并更换引流装置;
F.若引流管从胸腔滑脱,应立即用手捏闭伤口处皮肤,消毒处理后,用凡士林纱布封闭伤口,并协助医师进一步处理。
②严格无菌技术操作,防止逆行感染:
A. 保持引流装置无菌;B.保持胸壁引流口处敷料清洁、干燥,一旦渗湿应及时更换;
C.引流瓶应低于胸壁引流口平面60~100cm,防止瓶内液体逆流入胸膜腔;
D.按常规定时更换引流瓶,更换时严格遵守无菌技术操作规程。
③保持引流通畅:
A. 体位:病人取半坐卧位和经常改变体位,依靠重力引流;
B. 定时挤压胸腔引流管,防止其阻塞、扭曲和受压;
C. 鼓励病人咳嗽和深呼吸,以便胸腔内气体和液体排出,促进肺扩张。
④观察和记录:
A. 密切观察长玻璃管中水柱随呼吸上下波动的情况,一般情况下,水柱上下波动的范围大约4~6cm;B.观察并准确记录引流液的颜色、性质和量;
⑤拔管※:
A. 拔管指征:直管引流48~72小时后,临床观察引流瓶中无气体溢出且颜色变浅、24小时引流液量少于50ml、脓液少于10ml、胸部X线摄片显示肺膨胀良好无漏气、病人无呼吸困难或气促时,即可终止引流,考虑拔管;
B. 协助医师拔管:嘱病人先深吸一口气,在其吸气末迅速拔管,并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口并包扎固定;
C. 拔管后观察:观察病人是否有胸闷、呼吸困难、发绀、
切口漏气、渗液、出血和皮下气肿等。
27.血胸
临床表现
处理原则
小量血胸(成人在0.5L以下)
症状不明显
①非进行性血胸:补充血容量,解除血胸对肺和纵膈的压迫;
②进行性血胸:开胸探查、止血;
③凝固性血胸:伤后2周左右,剖胸清除血块;机化性血胸3~4周内进行纤维膜剥脱术;
④抗感染:充分引流,营养支持
中量血胸(0.5~1.0L)
①低血容量性休克表现:面色苍白、脉搏快弱、血压下降、四肢湿冷、末梢血管充盈不良等;
②伴胸腔积液表现:呼吸急促、肋间隙饱满、气管移向健侧等
大量血胸(1.0L以上)
28. 进行性血胸征象※:
①临床休克症状逐渐加重,经输血输液等积极治疗后,血压不回升或升高后又迅速下降;
②胸腔穿刺抽出的血液迅速凝固或抽出大量积血后,胸腔内积血有迅速上升;
③胸腔引流血量每小时>200ml,持续2小时以上,流出的血液色鲜红;
④血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积连续测定呈进行性下降。
29. 肺癌的四种类型※
①鳞状细胞癌(鳞癌):发病率最高;
②小细胞癌(燕麦细胞癌):恶性程度最高,放、化疗最敏感;
③腺癌:周围型肺癌生长较慢;
④大细胞癌:较少见,分化程度低,预后差
30. 全肺切除术病人的护理:
①避免过度侧卧,可采取1/4侧卧位,以预防纵膈移位和压迫健侧肺而导致呼吸循环功能障碍;
②胸腔引流管一般呈钳闭状态,以保证术后患侧胸腔内有一定的渗液,减轻或纠正明显的纵膈移位;
③一般酌情放出适量的气体或引流液,维持气管、纵膈于中间位置;
④每次放液量不宜超过1000ml,速度宜慢。
31. 食管癌(必考)
⑴分型※:髓质型(恶性程度高)、蕈伞型、溃疡型、缩窄型(硬化型)
⑵转移途径:直接扩散、淋巴转移(最主要的转移方式)、血行转移
⑶临床表现:最典型—进行性吞咽困难(中晚期)
⑷辅助检查:
①影像学检查:a.食管纹理中断、紊乱;b.食管狭窄;c.管壁扩张受限、食管出现僵直;d.充盈缺损;e.龛影;
②脱落细胞学检查:普查筛选方法;
③纤维食管镜检查:最确切的检查
⑸处理原则及并发症:以手术为主;术后并发症—吻合口瘘(最严重)、肺部并发症;肺炎、肺不张、肺水肿等(常见)、乳糜胸
⑹术后饮食护理:
①术后吻合口处处于充血水肿期,需禁食禁饮3~4日;
②禁食期间持续胃肠减压,注意经静脉补充营养;
③术后3~4日待肛门排气、胃肠减压引流量减少后,拔除胃管;
④停止胃肠减压24小时后,若无呼吸困难、胸内剧痛、患侧呼吸音减弱及高热等吻合口瘘症状时,可开始进
食。先试饮少量水,术后5~6日可给全清流质,每2小时给100ml,每日6次。术后3周后病人若无特殊不适可进普食,但仍应注意少食多餐,细嚼慢咽,进食量不宜过多、速度过快;
⑤避免进食生、冷、硬食物,以免导致后期吻合口瘘;
⑥因吻合口水肿导致进食时呕吐者应禁食,给予静脉营养,待3~4日后水肿消退后再继续进食;
⑦食管癌、贲门癌切除术后,可发生胃液反流至食管,病人可有反酸、呕吐等症状,平卧时加重,嘱病人饭后2小时内勿平卧,睡眠时将床头抬高;
⑧食管胃吻合术后病人,可由于胃拉入胸腔、肺受压而出现胸闷、进食后呼吸困难,应建议病人少食多餐,经1~2个月后,症状多可缓解。
⑺术前胃肠道准备:
①食管癌出现梗阻和炎症者,术前1周遵医嘱给予病人分次口服抗菌药物溶液可起到局部抗感染作用;
②术前3日改流质饮食,术前1日禁食;
③对进食后有滞留或反流者,术前1日晚遵医嘱予以生理盐水100ml加抗菌药物经鼻胃管冲洗食管及胃,可减轻局部充血水肿、减少术中污染、防止吻合口瘘;
④拟行结肠代食管手术病人,术前3~5日口服肠道抗生素,如甲硝唑、庆大霉素或新霉素等,术前2日进食无渣流质,术前晚行清洁灌肠或全肠道灌洗后,禁饮禁食;
⑤手术日晨常规置胃管,胃管通过梗阻部位时不能强行进入,以免穿破食管,可置于梗阻部位上端,待手术中直视下再置于胃中。
⑻吻合口瘘的原因、临床表现、护理措施(大题)
原因:①食管的解剖特点,如无浆膜覆盖、肌纤维呈纵行走向,易发生撕裂;②食管血液供应呈节段性,易造成吻合口出血;③吻合口张力太大;④感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等。
临床表现:呼吸困难、胸腔积液、全身中毒症状,如高热、寒战、甚至休克
护理措施:
①嘱病人立即禁食;②协助行胸腔闭式引流并作常规护理;③遵医嘱予以抗感染治疗及营养支持;④严密观察生命体征,若出现休克症状,应积极抗休克治疗;⑤需再次手术者,应积极配合医师完善术前准备。
32. 先天性心脏病
病理生理
手术禁忌症
临床表现
并发症
动脉导管未闭
早期形成左向右的分流
严重导致Eisenmener综合征
最终死于肺动脉高压和右心衰
Eisenmener综合征
体征:胸骨左缘第2肋间可闻及粗糙响亮的连续性机器样杂音
高血压(硝普钠)
喉返神经损伤
房间隔缺损
早期形成左向右的分流
严重导致Eisenmener综合征
最终死于右心衰
胸骨左缘第2~3肋间,吹风样收缩期杂音
急性左心衰:①加强观察,限制液体入量和速度,应警惕急性肺水肿;②遵医
嘱及时应用吗啡、强心剂、利尿剂、血管扩张剂,并吸出血管内分泌物;③应用呼吸机辅助呼吸者,采用呼气末正压呼吸(PEEP)
室间隔缺损
症状:婴儿反复发生呼吸道感染,甚至左心衰,随生长发育,症状减轻,但常有劳累后气促、心悸
体征:胸骨左缘第3、4肋间收缩期震颤,P2↑
法洛四联症
红细胞和血红蛋白代偿性增加
发绀、喜蹲踞
低心排血量综合征
33. 膀胱破裂分类:腹膜内型膀胱破裂:膀胱在充盈状态下受直接暴力撞击,使腹膜覆盖的膀胱顶部破裂,尿液进入腹腔,形成尿性腹膜炎
腹膜外型膀胱破裂:因外伤性骨盆骨折刺破膀胱前壁或底部,尿液外渗进入盆腔内膀胱周围间隙
34. 泌尿系统损伤
临床表现(熟悉)
肾损伤
休克、血尿、疼痛、腰腹部包块、发热
膀胱损伤
休克、腹痛、血尿和排尿困难、尿瘘
尿道损伤
休克、疼痛、尿道出血、排尿困难、血肿及尿外渗
36、 尿石症
尿石症
病因
上尿路结石以草酸钙结石多见,膀胱结石及尿道结石以磷酸镁铵结石多见
磷酸钙及磷酸镁铵结石易在碱性尿中形成
临床表现
⑴上尿路结石:①疼痛:刀割样阵发性绞痛伴肾区叩击痛;②血尿:活动或绞痛后出现;⑵膀胱结石:膀胱刺激征,典型症状为排尿突然中断并感疼痛,常有终末血尿;⑶尿道结石:排尿困难、点滴状排尿及尿痛
处理原则
非手术治疗(适用于结石直径小于0.6cm,表面光滑、无尿路梗阻。无感染,纯尿酸或胱氨酸结石的病人):①大量饮水:每日1000~4000ml,保持每日尿量大于2000ml;②加强运动;③调节饮食;④口服氯化铵,防止磷酸钙及磷酸镁铵结石生长;⑤体外冲击波碎石:适宜于结石直径小于2.5cm、结石以下输尿管通畅、肾功能良好、未发生感染的上尿路结石患者
护理措施(体外冲击波碎石)
⑴多饮水:每日3000ml以上;
⑵体位:可采取患侧在下的侧卧位48~72小时;肾下盏结石可采取头低脚高位,并叩击背部以促进结石排出;
⑶石街(n.)
⑷两次间隔时间大于7天
37. 良性前列腺增生护理措施
⑴作好膀胱冲洗护理:①冲洗速度:随冲洗持续时间延长,血尿颜色逐渐变浅;若尿色深红或逐渐加深,说明有活动性出血,应及时通知医生处理;
②确保冲洗及引流管道通畅,若有梗阻,应立即给予处理;
③准确记录尿量、冲洗量和排出量,尿量=排出量-冲洗量
⑵并发症的预防和护理
※①TUR综合征:行TURP的病人因术中大量的冲洗液被吸收可致血容量急剧增加,出现稀释性低钠血症,病人可在几
小时内出现烦躁、恶心、呕吐、抽搐、昏迷,严重者出现肺水肿、脑水肿、心衰等,称为TUR综合征。应加强观察,一旦出现,遵医嘱给予利尿剂、脱水剂,减慢输液速度,对症处理。
②尿频、尿失禁
③出血
38.
临床表现
良性前列腺增生
①尿频(早期症状);②进行性排尿困难(典型、最主要的症状);③尿潴留
肾癌
①血尿、腰痛、包块(肾细胞癌三联征);②肾外症候群:发热、红细胞增多、高钙血症、高血压、非转移性的肝功能异常
膀胱癌
①血尿:最常见和最早出现,多为全程血尿;②排尿异常(晚期):膀胱刺激征、排尿困难、尿潴留;③转移
47. 斜疝与直疝的鉴别(期末不考)
鉴别点 斜疝 直疝
发病年龄 儿童及青壮年 老年
突出途径 经腹股沟管突出,可进阴囊 由直疝三角突出,不进阴囊
形状 椭圆或梨形,上部成蒂柄状 半球形,基底较宽
回纳后压住深环 不再突出 仍可突出
精索与疝囊的关系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方
疝囊颈与腹壁下动脉的关系 疝囊颈在腹壁下动脉外侧 疝囊颈在腹壁下动脉内侧
嵌顿的机会 较多 较少
48. 胃十二指肠溃疡临床表现
⑴十二指肠溃疡:餐后延迟痛、饥饿痛、夜间痛,进食后可暂时缓解;服用抗酸药物能止痛;烧灼痛或钝痛;周期性发作
⑵胃溃疡:进餐后0.5~1小时开始,持续1~2小时后消失;进食后疼痛不缓解;服用抗酸药物疗效不明显;发作节律性不明显;易发生大出血、急性穿孔等并发症,还可发生恶变
49. 胃大部切除的术式
①毕I式胃大部切除术:胃大部切除后,将残胃与十二指肠吻合,多适用于胃溃疡;
②毕II式胃大部切除术:残胃与空肠吻合,十二指肠残端关闭,适用于各种胃十二指肠溃疡,特别是十二指肠溃疡者。
22 血液病病变颅内出血的护理措施:鼓励病人进食高蛋白,高纤维,易消化的软食或半流质,禁食过硬,过于粗糙的食物。保持排便通畅,排便时不可过于用力,以免腹压骤增而诱发内脏出血,尤其颅内出血。便秘者可使用开塞露或缓泻剂促进排便。颅内出血是血液病病人死亡的主要原因之一。一旦发生,应及时与医生联系,并做好相关急救工作的配合:1
)立即去枕平卧,头偏向一侧;2)随时吸出呕吐物,保持呼吸道通3)吸氧4)迅速建立两条静脉通道,按医嘱快速静滴或静注20%甘露醇,50%葡萄糖液等,以降低颅内压,同时进行输血或成分输血。5)停留尿管。6)观察并记录病人的生命体征,意识状态以及瞳孔,尿量的变化,做好重病交接班。
心梗的用药方法P157:主要目的是溶栓①尿激酶30分钟内静脉滴注150U~200U②链激酶或重组链激酶以150U静脉滴注,60min内滴完③重组组织性纤维蛋白溶酶原启动剂100mg 在90min 内静脉给予
高血压服药的护理:P168 ①强调长期药物治疗的重要性,用降压药物使血压降至理想水平后,应继续服用维持量,以保持血压相对稳定,对无症状者更应强调。②告知有关降压药的名称、剂量、用法、作用及不良反应,并提供书面材料。嘱病人必须遵医嘱俺是按量服药,如果擅自更改,会导致血压波动 ③不能擅自突然停药,经治疗血压得到满意控制后,可以逐渐减少剂量。但如果突然停药,可导致血压突然升高,冠心病病人突然停用β受体阻滞剂可诱发心绞痛、心梗
室性早搏的心电图特点P134:QRS波群提早出现,其前无P波;QRS波宽大畸形,时间>0.12s(3个小格),T波方向正常与QRS主波方向相反;代偿间歇完全,即早搏前后的两个窦性P波间距等于正常P-P间距的两倍;若每次正常窦性搏动之后均出现一个室性期前收缩,称之为二联律;每两次窦性搏动后出现一个室性期前收缩称为三联律
分类
? 特 点
???????? 表?? 现
恶性高血压
以心、脑、肾功能迅速衰竭为特点
头痛,视力模糊,眼底出血,渗出或视乳头水肿;肾脏损害突出,迅速出现肾功能衰竭
高血压危象
以交感神经兴奋为特点
血压显著升高,以收缩压为主,头痛、恶心、心悸、气急、呕吐、视力模糊
高血压脑病
以颅内压增高症状为特点
脑水肿所致、剧烈头痛、呕吐、神志改变,重者意识模糊,抽搐甚至昏迷
脑出血和SAH特征比较
项? 目
脑 出 血
SAH
病因
高血压合并脑动脉硬化
动脉瘤、血管畸形、
发病机理
脑内动脉破裂,脑血肿压迫脑组织导致缺血缺氧,引起神经定位体征。
头颅血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔,刺激脑膜、增高颅压,引起一系列临床表现。
好发部位
豆纹动脉,影响内囊区。
软脑膜血管。
好发年龄
老年人
青壮年
瘫痪
多见
多无
CT检查
脑内高密度灶
蛛网膜下腔高密度影
最严重并发症
颅高压、脑疝
再出血、脑血管痉挛
最主要治疗
脱颅压、降血压。
休息、镇静、用抗纤溶剂
8.切口愈合分类、分级
Ⅰ类切口:无菌切口
? Ⅱ类切口:可能有污染
? Ⅲ类切口:污染切口
? 甲级愈合:切
口愈合优良,无不良反应
? 乙级愈合:切口处有炎症反应,但未化脓
? 丙级愈合:切口化脓,需切开引流处理
1. 外科感染的临床表现
(1)局部症状:红、肿、热、痛和功能障碍是化脓性感染的五个典型症状
(2)全身症状:轻者可无全身症状;较重感染者可出现发热、头痛、腰背痛、精神不振、焦虑不安、乏力、纳差、出汗、心悸等一系列全身不适症状;严重感染者可出现代谢紊乱、营养不良、贫血、甚至并发感染性休克和多器官功能障碍和衰竭。
(3)特异性表现:如破伤风病人表现为强直性肌痉挛;气性坏疽和其他产气菌感染时,局部可出现皮下捻发音等。
2. 痈的切口处理
(1)全身治疗:使用足量抗生素,休息、加强营养等治疗
(2)局部处理:及时切开排脓,用“+、++”等切口,切口大而深,切除坏死组织
3. 丹毒(1)特点:好发于面部,其次是四肢(下肢);蔓延很快,病变区域与周围正常组织界限清楚,很少有组织坏死或局部化脓,且有接触性传染性。
(2)临床表现:起病急,一开始即有明显的全身症状。皮肤表现为鲜红色片状红疹,略隆起,中央较淡、边界清楚。局部烧灼样疼痛,红肿范围扩散较快,中央红色可转棕黄色,红肿区可有水泡,周围淋巴结肿大、触痛,感染加重可致全身脓毒症。若下肢反复发作可引起淋巴水肿,肢体肿胀,甚至发展为“象皮肿”。
4. 管状淋巴管炎
(1)特点:常见于四肢,下肢最多见,常因足癣所致。以皮下浅筋膜为界可分浅深两种。
(2)临床表现:浅层急性淋巴管炎表现为表皮下一条或多条红线,触之硬且有压痛;深层则无表面红线,但患肢肿胀,局部有条形触痛区。
5. 破伤风的临床症状
1) 潜伏期:破伤风潜伏期平均为6—12日,亦可短于24小时或长达20—30日、甚至数月, 潜伏期越短,预后越差
2) 前驱期:乏力、头晕、头痛、咬肌紧张、酸胀、咀嚼无力、烦躁不安、打呵欠等,常持续12—24小时
3) 发作期:咬肌(牙关紧闭)→面肌(“苦笑”面容)→颈项肌(颈项强直)→背腹肌(角弓反张)→四肢肌(屈曲)→膈肌(呼吸困难)
1. 创伤的临床表现
(1)症状
1) 疼痛:活动时加剧,制动后减轻,受伤2-3天后逐渐缓解。严重创伤并发休克时病人不能主诉,内脏损伤定位不确切;
2) 发热:中重度损伤不超过38.5℃,中枢性高热可达40℃;
3) 全身炎症反应综合征:体温>38℃或<36℃,心率>90次/min,呼吸>20次/min或过度通气,PaCO2<4.3kPa(32mmHg),白细胞计数>12×109/L或小于4×109/L或未成熟细胞>0.1%(即体温升高,心率、脉搏加快;舒张压升高、收缩压正常或升
高,脉压差减小;呼吸可加快,口渴、尿少、尿比重增高;食欲不振、饱胀;失眠;焦虑不安、昏迷等)
(2)体征:生命体征不稳定;有创口和出血;压痛和肿胀;活动受限或功能障碍
1) 现场急救:迅速脱离热源,抢救生命,预防休克,保护创面和保温,尽快转送;
2) 维持有效呼吸:氧浓度40%,流量4-5L/min;补充液体、维持有效循环:先晶后胶,先盐后糖,先快后慢,维持尿量在30-50ml/h;
3) 加强创面护理,促进愈合:抬高肢体,保持敷料清洁干燥,适当约束肢体,定时翻身,合理应用抗生素,控制病室温湿度。
(4)补液计算
伤后第一个24h补液 补液的量:每1%烧伤面积(Ⅱ、Ⅲ度)每公斤体重应补充胶体液和电解质液共1.5.ml,另加每日生理需水量2000ml。 补液的种类:胶体液和电解质液的比例为0.5:1 。补液速度:先快后慢,补液总量的一半应在上后8小时内输入,另一半在剩下的16小时完成。例如:某病人,体重60kg;浅Ⅱ度烧伤,面积为50%,伤后第一个24h补液总量为 50×60×1.5+2000=6500(ml),其中胶体液为 50×60×0.5=1500ml,电解质液为 50×60×1=3000ml,水分为2000ml,补液总量的一半3250ml在伤后8h 内输入。补液的顺序:先晶后胶、先盐后糖、先快后慢
11. 血栓闭塞性脉管炎(Buerger病)
临床表现:一期无明显症状;二期(局部缺血期)⑴肢端发凉、怕冷、酸痛、足趾有麻木感;⑵间歇性跛行;⑶游走性静脉炎;⑷足背、胫后动脉搏动减弱;三期(营养障碍期):⑴缺血性静息痛;⑵足背及胫后动脉搏动消失;⑶小腿皮肤苍白、干冷、肌肉萎缩;四期(坏疽期):发生干性坏疽,先见于拇趾,可延及其他各趾,继发感染时可转为湿性坏疽,伴有全身中毒症状。
护理措施:治疗原则为解除血管痉挛,促进侧支循环建立,改善血液供应,从而减轻疼痛和促进溃疡愈合。①控制或缓解疼痛:绝对戒烟、肢体保暖、有效镇痛;②预防或控制感染:保持足部清洁干燥,预防组织损伤、继发感染、术后切口感染;③促进侧支循环,提高活动耐力;预防并发症。
9. 肺癌的病因:长期大量吸烟(最主要);工业粉尘、大气污染;人体内在因素;基因突变。
10. 肺癌的分类:①鳞状细胞癌(鳞癌):最常见,以中央型肺癌多见,分化好,预后好;②未分化小细胞癌(小细胞癌):肺癌中恶性程度最高的一种,在各型肺癌中预后最差;③腺癌:女性多见,多为周围型肺癌,局部浸润和血行转移较鳞癌早;④大细胞癌:少见,多为中央型,分化程度低,预后差。
11. 肺癌的临床表现:(1)早期:刺激性咳嗽;血痰;部分胸闷、哮鸣、气促、发热、胸痛;(2
)晚期:声音嘶哑、吞咽困难、Horner征、Cushing综合征(满月脸水牛背四肢细)。
12. 肺癌的护理措施(看书P426整页)
(可能考点)肺癌手术肺段切除术或楔形切除术者,应避免手术侧卧位,尽量选择健侧卧位,以促进患侧肺组织扩张。全肺切除者,因避免过度侧卧,可采取1/4侧卧位,以预防纵膈一位和压迫健侧肺而导致呼吸循环功能障碍