厦门市工伤保险待遇审核表-样表
02-12
新表2
厦门市工伤保险待遇审核表
（适用：5-10级伤残、轻伤或申请单项医疗费用者，填写前应认真阅读表后须知）
用人单位（盖章）： 待遇审核号：
1
申请工伤待遇填表须知
一、 此表一式一份，用蓝黑墨水填写。
二、 此表适用于：5-10级伤残、轻伤职工工伤待遇、工伤医疗待遇、工伤康复待遇、
医疗依赖医疗待遇、旧伤复发医疗待遇以及康复器具维修或更换的待遇申请。
三、 申请工伤待遇时,应认真填写《厦门市工伤保险待遇审核表》，填明各待遇项目申
请转入的账户，在项目后□内打√选择：①转入单位开户行、账号，或②转入工伤职工银联卡；若③转入其他人账户的，需有用人单位的说明书或其他证明；
四、
属轻伤且医疗终结后，经工伤职工认可，明确达不到伤残等级（无后遗症）的，方可声明“放弃劳动能力鉴定”，直接申请医疗费等工伤待遇。
五、 申请工伤待遇需提交材料：
a) 工伤与职业病认定书复印件一份；
b) 劳动能力鉴定书一份或医疗终结鉴定表一份； c) 医疗费发票、住院总费用清单； d) 门诊病历及出院小结复印件；
e) 转入本人账户的，提供厦门开户带有银联标志的银行卡及复印件一份； f) 身份证及复印件一份。 六、 其他特殊情形需提交材料：
a) 交通事故（或第三者责任），应提供经济赔偿调解书或法院判决书； b) 配置康复器具的，应提供康复器具审批表及购置发票； c) 延长医疗期限的，应提供市劳鉴办证明； d) 转外就医的，应提供转外就医审批表；
e) 旧伤复发的，应提供病历复印件与市劳鉴办证明； f) 医疗依赖的，应提供病历复印件与市劳鉴办证明；
g) 其它社保经办机构指定的相关材料。（请登录厦门市人力资源和社会保障局网
站（网址http://www.xmhrss.gov.cn/），查阅“服务指南→工伤保险”栏目相关材料说明。）
2