护理病例1
护理病例2
病员,高某,女,51岁,患者因“反复咳嗽咳痰30+年,活动后心累气紧1+年,加重7+天,神志恍惚1-天”于2016年9月11日15:25分急诊入我科,平车推入,精神恍惚,家属诉心累气紧,咳嗽咳痰气促为主。入院查体:T :36.6℃,P :90次/分,R20次/分,BP177/87mmHg,,有高血压史,否认肝炎、结核等传染病,否认过敏史、手术外伤史,无输血史。呼吸音低,双肺闻及散在干湿啰音,心律齐,双下肢无明显水肿,腹软,无压痛、反跳痛肌紧张。压疮评分13分,跌倒评分45分,Barthel 评分35分,导管评分2分。血气分析:PH7.28,PCO2 12.0KPa,PO2 12.7KPa ,K+ 3.5mmol/L,Na+136mmol/L。
入院诊断:AECOPD II 型呼吸衰竭
诊疗计划:1. 病危,一级护理,急诊内科护理常规。2. 心电监护及吸氧。3. 完善
相关检查。4. 给予优他能抗感染,安赛玛解痉,力素营养心肌等对症
支持治疗。
护理诊断及措施:
P1:气体交换受损 与气道阻塞、通气不足,呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡通气不足有关
护理措施:1. 吸氧,一般持续低流量吸氧,流量1~2L/min ,給氧过程中观察氧疗效果,若呼吸过缓或意识障碍加重提示二氧化碳潴留加重,应立即告知医生;2. 休息与活动:指导绝对卧床休息,取舒适体位,如坐位或半坐位,有利呼吸,床上解二便,家属协助生活;
P2 清理呼吸道无效 与痰液粘稠,咳痰无力有关
护理措施 :1. 保持呼吸道通畅:指导有效咳嗽的方法,协助病人 拍背 ;身体虚弱者,定时翻身拍背,促使痰液排出;2. 指导并协助病人保持舒适体位,如端坐我为或半坐卧位并定时更换,以利排痰;3. 指导病人少量多次饮水,饮水量在600ml/日左右 。4. 病情观察:密切观察咳嗽咳痰的情况,包括痰的 颜色、性状、量,以及咳痰是否顺畅 ;5. 用药护理:遵医嘱使用止咳、化痰药物,观察药 物的疗效及不良反应 。
P3活动无耐力 与心肺功能减退有关
护理措施:1休息与活动:让病人了解充分休息有助于心肺功能 的恢复。在心肺功能失代偿期,应绝对卧床休息, 协助取舒适体位,以减少机体的耗氧量;鼓励进行呼吸功能锻炼,提高活动能力; 2. 减少体力消耗:指导取既利于气体交换又省力的 姿势;卧位时抬高床头并略抬床尾,使下肢关节轻度屈曲;3. 病情观察:观察病生命体征、意识、有无发绀和 呼吸困难;观察病人有无头痛、烦躁不安、神志 改变等肺性脑病的表现。
P4焦虑 与担心疾病治疗效果和预后有关
护理措施:1. 向病员讲解疾病的相关知识,并介绍相同疾病的病友与其交流;2. 给病员创造良好的休息环境,治疗活动时动作轻柔;3 心理护理:通过进行有针对性的心理护理,减轻病人的焦 虑、恐惧、抑郁。