软组织小圆形细胞肿瘤的诊断与鉴别诊断(Ⅱ)

临床与实验病理学杂志ＪＣｌｉｎＥｘｐＰａｔｈｏｌ

２００９

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软组织小圆形细胞肿瘤的诊断与鉴别诊断（Ⅱ）

赖日权

关键词：软组织肿瘤；圆形细胞；诊断，鉴别中图分类号：Ｒ

７３８．６

状区，由短柬状排列的施万细胞组成，核呈梭形，一端细胞尖细，呈栅栏状结构，有时瘤细胞排列成洋葱皮样、旋涡状结构，形成Ｖｅｒｏｃａｙ小体结构。Ｂ区：网状区，细胞稀疏，排列疏松无序，凌乱、无序，由梭形、卵圆形、星状或小淋巴样的施万细胞组成，疏松排列在水肿或黏液基质中。两种区域比例不定，一般以Ａ区为主。而神经母细胞瘤样的神经鞘瘤，就在此背景上具有神经母细胞样的结构，瘤细胞体积较神经母细胞瘤小，呈圆形、短梭形，核固缩状，稍浓染，核分裂罕见的施万细胞，无坏死，呈片状或界限不清，团块状（图１），围绕血管形成假菊形团；围绕胶原纤维核心呈放射状排列，或围绕巨大的菊形团、Ｈｏｍｅｒ－Ｗｒｉｇｈ菊形团。免疫表型：Ｓ－１００蛋白、ｋｕ７阳件．少数细晌ＧＦＡＰ阳件。

文献标识码：Ａ

文章编号：１００１—７３９９（２００９）０５—０４６１—０４

软组织小圆形细胞肿瘤是指光镜下形态近似的原始或较原始的小圆形细胞（部分呈类圆形或短梭形）组成的组织发生和生物学行为不同的一组恶性肿瘤。这组肿瘤涵盖的范围，各作者的意见尚不一致，一般认为软组织小圆细胞肿瘤主要包括外周性原始神经外胚瘤（ｐＰＮＥＴ）、骨外Ｅｗｉｎｇ瘤、Ａｓｋｉｎ瘤、胚胎性横纹肌肉瘤、促纤维性小圆细胞肿瘤、肾外横纹肌样瘤、圆形细胞脂肪肉瘤、神经母细胞瘤、小细胞低分化滑膜肉瘤、小细胞性间皮瘤、软组织淋巴瘤、粒细胞肉瘤和软组织转移性小细胞癌。上述肿瘤已在前文中…作了论述。从广义非传统上讲，另一类小细胞肿瘤大多发生在成年或老年，以内脏、皮肤为好发，但可发生在软组织或侵犯软组织。这些肿瘤具有分化差的特点，故光镜形态近似，免疫组化及超微结构等方面出现重叠现象，鉴别诊断有时十分困难。而区别这些形态近似的肿瘤，探讨其生物学行为具有较大的价值。现就其诊断和鉴别诊断加以叙述。１神经母细胞瘤样神经鞘瘤（ｎｅｕｒｏｂｌａｓｔｏｍａ・ｌｉｋｅｉｌｏｍａ）

神经母细胞瘤样神经鞘瘤于１９９４年Ｇｏｌｄｂｌｕｍ等Ｈ１首先报道，后续有个案报道，认为是特殊类型的神经鞘瘤，因其具有神经母细胞瘤样特点，可能误为恶性肿瘤，如ｐＰＮＥＴ，神经鞘瘤恶变ｐＪ。好发于中青年，无性别差异。多见于浅表软组织，以手掌、后颈、侧腹、股部为多见。镜检：类似于交替分布的Ａ区和Ｂ区组成的经典的神经鞘瘤的图象。Ａ区，柬

ｓｃｈｗａｎ・

圈１神经母细胞瘤样神经鞘瘤

２嗅神经母细胞瘤（ｏｌｆａｃｔｏｒｙｎｅｕｒｏｂｌａｓｔｏｍａ。ＯＮＢ）

ＯＮＢ为神经母细胞瘤的一种特殊类型，２００５年ＷＨＯ头颈部肿瘤分类将其定义为来源于鼻腔、鼻窦嗅上皮的恶性神经外胚层肿瘤‘４ｊ，占鼻腔、鼻窦肿瘤的２％一３％，中位年龄５０岁。眼观呈灰红色，富于血管，息肉状，坏死少见。镜下见瘤细胞由大小较一致的小圆形或卵圆形瘤细胞构成，瘤细胞胞质稀少嗜酸，核染色质粗到细不等，核仁不明显。可见典型及不典型的Ｈｏｍｅｒ．Ｗｒｉｇｈｔ假菊形团和Ｆｌｅｘｎｅｒ真菊形团及神经丝分化。可见神经节细胞、黑色素细胞和异向分化的

收稿日期：２００９－０５—２５

作者单位：广州军区广州总医院，广州５１００１０

作者简介：赖日权，男，主任医师。长期从事临床病理诊断，尤软组织

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万方数据　

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细胞如腺样、鳞状细胞、畸胎瘤和横纹肌母细胞分化。间质有不同程度的钙化Ｈ’５Ｊ。分化好的低级别ＯＮＢ小叶结构明显，瘤细胞异型性小，核仁不明显，神经丝分化显著，假菊形团常见，部分区域可见无明确基膜的腺样分化及鳞状上皮样分化；分化较差的高级别特征仍可见小叶结构，瘤细胞异型性明显。

核仁明显（图２ａ），核分裂象易见，常见坏死，可见Ｆｌｅｘ—ｎｅｔ真菊形团。免疫表型：ＮＳＥ弥漫阳性及Ｓ－１００特征性只表达肿瘤小叶周边的支持细胞（图２ｂ），具有很高的诊断价值；Ｓｙｎ、ｃｇＡ和ＮＦ阳性具有支持诊断价值。ＯＮＢ病理诊断主要依据：①特定的解剖部位；②上述形态学特征仍然是ＯＮＢ的诊断基础；③当组织学可疑，而免疫组化提示神经母细胞分化，且可排除其他鼻腔鼻窦小细胞肿瘤时，可确立病理诊断。

图２嗅神经母细胞瘤：ａＨＥ．ｂ．Ｓ・１００蛋白支持细胞阳性，ｓＰ法

３婴幼儿色素性神经外胚瘤（ｍｅｌａｎｏｔｉｃｎｅｕｒｏｅｃｔｏｄｅｒｍａｌ

ｔｕｉｎｏｒ

ｏｆ

ｉｎｆａｎｃｙ）

婴幼儿色素性神经外胚瘤是非常罕见的肿瘤，多发生于婴儿和儿童，主要发生在６个月以内婴儿的颌骨部位。至２００７年约报道２００例，主要发生在上颌骨占８６．６％，其次为下颌骨、颅骨、颅内、附睾，再次为子宫、纵隔等№Ｊ。性别分布无差别。由于组织含黑色素量的不同，肿物成呈灰蓝色至蓝黑色。无包膜，呈浸润性生长，质地硬韧。镜下肿瘤由上皮样细胞被覆的裂隙或腺泡组成。上皮样细胞呈立方形，核深染，胞质丰富，含有多少不等的中枢神经系统型黑色素。部分上皮细胞排列成片状或条索状。另外还见到未分化的小圆形细胞，有深染的细胞核，胞质很少，类似神经母细胞。这些细胞堆积于裂隙和腺泡内，或呈巢状散布在纤维基质内（图３）。少数肿瘤存在横纹肌成分。免疫表型：立方上皮样细胞ＣＫ和ＨＭＢ－４５阳性，Ｖｉｍ和ＮＳＥ弱阳性。小圆形的神经母细胞样细胞显示ＮＳＥ、Ｌｅｕ一７、Ｓｙｎ阳性反应。Ｓ一１００蛋白两种细胞均呈阴性反应。

４腺泡状横纹肌肉瘤（ａｌｖｅｏｌａｒａｈａｂｄｏｍｙｏｓａｒｃｏｍａ）

该肉瘤恶性程度高，ｌＯ～２０岁青少年多见，好发于四肢，尤其是前臂、股部，其次为躯干、头颈部、直肠周围、会阴等。多发生于浅表肌肉，浸润性生长，时有坏死。常见形态

万　

方数据图３婴幼儿色素性神经外胚瘤

为幼稚横纹肌母细胞旱圆形、卵圆形，胞质少嗜酸、边界不清，胞质内含糖原呈透亮空泡，有的瘤细胞较大，质丰富，ＰＡＳ（＋）；瘤细胞排列成腺泡状、管状或裂隙状结构或被不规则纤维隔分割成实性巢或腺泡状，边缘瘤细胞排列密集，中央稀少，成不规则腔隙（图４），腔内常见漂浮的横纹肌母细胞或退变核固缩细胞，无摹膜包绕。间质有时可呈乳头状突人腺泡腔内。纤维性问质中常有明显胞质红染似肌性分化的细胞，而且间质的基质也较红。部分【ｊ丁见带状、梭形、多核巨细胞，多核巨细胞有多个核偏位，排列成花环状。胞质强嗜酸性，偶尔出现多核瘤巨细胞是其主要的诊断指征，而对一些其腺泡结构形成不良，所谓实体型的腺泡状横纹肌肉瘤，诊断非常困难，极易误诊为其它小细胞肿瘤一Ｊ。有作者报道旧Ｊ，腺泡状横纹肌肉瘤可表达上皮和神经内分泌标记，提示确诊此类小细胞恶性肿瘤需常规进行系列免疫组化染色。免疫表型：ｄｅｓｍｉｎ、ｍｙｏｓｉｎ、ｍｙｏｇｌｏｂｉｎ阳性表达率较低，

ＭｙｏＤＩ、ｍｙｏｇｅｎｉｎ阳性具有诊断的价值。

图４腺泡状横纹肌肉瘤

５骨外间叶性软骨肉瘤（ｍｅｓｅｎｃｈｙｍａｌｃｈｏｎｄｒｏｓａｒｃｏｍａ）

该肿瘤好发于１５—３３岁，女性较男性多见，主要发生于手和颈部，特别是眼眶、颅内和脊髓硬膜，其次上、下肢，腹股沟、髂窝、纵隔、肾、肺等旧Ｊ。镜下主要为大片幼稚原始未分化的间叶细胞，其问散布着小岛状分化良好的软骨细胞所构成。未分化的间叶瘤细胞呈小圆形或梭形，大小相对较一致，核深染，核仁不清楚，胞质少，瘤细胞排列紧密成片状，异型性不明显，核分裂象少见，瘤细胞间有较多的网状纤维，Ｅ—

ｗｉｎｇ肉瘤、ＰＮＥＴ，间质富于血管，有时颇似于血管外皮瘤（图

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５）。软骨细胞灶内的软骨细胞不具有异型性，并见有向间叶瘤细胞逐渐过渡为软骨细胞，说明这些瘤细胞具有向软骨分化的性能。软骨小岛的大小和数量在不同病例或同一病例的不同区域不尽相同，软骨灶常易发生钙化与骨化。免疫表型：未分化小圆形间叶细胞表达ＮＳＥ和Ｌｅｕ－７、ＣＤ９９，但ｄｅｓｍｉｎ、ａｃｔｉｎ和其它上皮性标记为阴性，有作者【１刨报道瘤细胞表达Ｓｏｘ９蛋白，在小圆形细胞肿瘤的鉴别中具有一定的价值。

图５骨外同叶性软骨肉瘤

６骨外小细胞骨肉瘤（ｅｘｔｒａｓｋｅｌｅｔａｌｓｍａｌｌｃｅｌｌ

ｏｓｔｅｏｓｌｌｒｔ：ｏ－

ｉｌｉａ）

该瘤为发生在软组织的骨肉瘤，非常罕见，约占所有骨肉瘤的不足４％。而小细胞骨肉瘤更为罕见，发病年龄比一般骨肉瘤大，以４０岁以上为多。好发于四肢、上肢、大腿、臀部，也可发生于皮肤、头、颈、舌、胸腺、纵隔、结肠系膜、腹膜后等¨“。组织形态和组织类型与骨肉瘤无区别。镜下瘤细胞呈小圆形，卵圆形，短梭形，边界不清，胞质少，核圆形或卵圆形，核仁不清，分裂象较多。丰富密集的小细胞，排列紧密，呈片状排列，有致密纤维分割成许多小岛。瘤细胞问有或多或少的网格或花边样肿瘤性骨样组织（图６），这是其诊断的重要依据。有时呈粗带或伴钙化。可有恶性软骨成分，有时见典莲！』骨肉瘤成分。常见的类型：Ｅｗｉｎｇ肉瘤样；淋巴细胞型；梭形细胞型。与其他的小细胞肿瘤如Ｅｗｉｎｇ肉瘤、恶性淋巴细胞瘤、间叶性软骨肉瘤、ＰＮＥＴ极易混淆。免疫表型：骨形成蛋白、骨连接素／骨粘连蛋白、骨钙索、骨ＧＬＡ蛋白常阳性。

图６骨９Ｉ＇ｄ，细胞骨肉瘤

万　

方数据７髓外浆细胞瘤

发生在软组织的髓外浆细胞瘤大多为多发性骨髓瘤继发性累及软组织所致，也可原发于软组织¨“。患者多为中老年，男性较多见。几乎可见于身体任何部位。因肿瘤部位不同而形态不一致，大多为单发，呈结节状、分叶状或息肉样。镜检由弥漫分布的成熟浆细胞和未成熟浆细胞（浆母细胞）组成，瘤细胞弥漫．形态较一致，细胞卵圆形，核偏位，胞质嗜碱性，具有浆细胞的特点，一般细胞较大，形态不一致，显示幼稚的不同分化阶段的浆细胞（图７），可见双核或异型的浆细胞。间质很少，瘤细胞集团之间见少量网状纤维和薄壁血管。免疫表型：瘤细胞显示入或Ｋ链，免疫球蛋白Ｉｌ；Ｇ或ＩｇＡ阳性反应，ＣＤ３８、ＣＤｌ３８、ＶＳ３８ｃ阳性反应，不同程度表达ＣＤ７９ｃｔ、ＣＤ３４和ＥＭＡ，一般不表达ＣＤ２０、ＣＤ３。

图７浆细胞肉瘤

８小细胞恶性黑色素瘤（￥１１１ａｌｌ

ｃｅｌｌ

ｍａｌｉｇｎａｎｔｍｅｌａｎｏｍａ）

多发生于皮肤，也可发生于接近皮肤的黏膜，足底、外阴、头颈、下肢，球脉络膜和软脑膜，也可发生于消化道、呼吸道的黏膜等¨…，好发于中老年。镜下表皮内见单个或成巢的异型的黑色素或无色素的瘤细胞，其数目、大小、形状及异型性有较大的差异，常见类型为上皮样型、梭形细胞肉瘤型、癌肉瘤型、多形性肉瘤型、小细胞型。而小细胞性恶黑较为罕见，瘤细胞相对较小，较痣细胞稍大，胞质无色素，核轻度不规则，染色质较粗，核分裂象少见，细胞排列较紧密，呈浸润性生长（图８ａ），极易与其他小圆形细胞肿瘤混淆。典型的黑色素瘤在光镜下即可诊断，而无色素性小细胞恶黑圉细胞呈小圆形、卵圆形，常需借助免疫组化或电镜观察来确诊。免疫表型：Ｓ－１００蛋白、ＨＭＢ－４５（图８ｂ）、ｍｅｌａｎＡ（ＭＡＲＴｌ）阳性有助于鉴别诊断。

小细胞癌又可称神经内分泌癌，多见于中老年人，好发于肺、消化道及泌尿生殖道等。发生于皮肤者称为Ｍｅｒｋｅｌ细胞癌，曾命名皮肤原发性神经内分泌癌、皮肤原发性小细胞癌等。Ｍｅｒｋｅｌ细胞癌是从皮肤的表皮细胞或附件上皮细胞之间的神经内分泌细胞发生的恶性肿瘤。与日光照射部位有关，老年多见，男多于女，２．３：１。多见于头颈部、四肢、躯干及外阴。镜检：小细胞癌与Ｍｅｒｋｅｌ细胞癌形态基本相

似，瘤细胞较小，大小一致，圆形或卵圆形，似淋巴细胞，核呈

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弥漫成片的小圆形细胞组成时，或深部血管球瘤时，极易误诊为其他小圆形细胞肿瘤，应予重视鉴别。参考文献：

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ｆｏｒ

９小细胞癌与Ｍｅｒｋｅｌ细胞癌

另外，副神经节瘤，经典的图像时容易作出诊断，但有些副神经节瘤瘤细胞卵圆形，相互吻合成粗大梁束状，梁束之间为纤细血管网，瘤细胞也可呈弥漫状分布时极易误诊为类癌等其他小细胞肿瘤。血管球瘤，当病变内血管不明显而由

ｔｈｙｒｏｉｄ

ｔｒａｎｓｃｒｉｐｔｉｏｎａｎｄｅｙｔｏｋｅｒａｔｉｎ

２０ａｉｄｓｔｈｅｄｉｓｔｉｎｃｔｉｏｎ

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ｓｍａｌｌ

ｃｅｌｌ

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・简

敬告作者

讯・

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万方数据　

软组织小圆形细胞肿瘤的诊断与鉴别诊断(Ⅱ)

作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：

赖日权

广州军区广州总医院,广州,510010

临床与实验病理学杂志

CHINESE JOURNAL OF CLINICAL AND EXPERIMENTAL PATHOLOGY2009,25(5)

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