病史采集内容与格式
精神科病史采集的基本内容与格式
（一）一般资料
患者姓名 ，性别 ，年龄 ，婚姻状况 ， 文化程度 ， 职业 ， 民族 ， 出生地 ，宗教信仰 ，现住址与通讯地址 ，入院日期 ， 供史人情况（姓名、与患者关系、联系电话等） ，病史的可靠性评价 。
（二）（代）主诉 这是对现病史的发病异常表现、发病方式、病程特点、持续时间等的高度概括，充分表达出本次就诊的理由。通常不超过20个字。
（三）现病史 一般情况下，现病史可按以下顺序描写：
1．起病时间与发病形式 精神疾病的发生或急或缓，急者可能以天或小时计算、甚至表现为突然发作的形式，而有些起病隐袭者则往往难以确定具体的发病日期，但应确定其大致的时间段与当时年龄等。在初步获得起病日期后，应反复问一下：“在此之前是否一切正常？”以进一步确认。同时应注意了解起病当时有无精神诱因、环境变化等生活事件发生，以及本次发病与这些因素有无联系等。
2．早期症状 许多精神疾病，如精神分裂症、抑郁发作等存在早期症状，这些症状往往因其表现潜隐而被忽略，因而需要反复询问。通常应注意了解患者明显发病前有无生活习性、学习及工作热情、态度与状况、人际交往、个人日常卫生习惯、兴趣、睡眠、个性、行为等方面的变化。
3．症状的发生、发展与演变 按发生时间次序从首发症状开始描述各种症状的具体表现、背景条件、变化特点、持续时间、相互联系和造成后果等方面内容。
4．既往诊治经过 历次就诊的时间、地点，医生诊断（有变化者应了解诊断改变的理由）与处理，特别是用药的品种、剂量、治疗反应与症状的发作——缓解形式等。
5．发病后的一般情况 发病后患者的日常生活、工作学习、饮食起居与社会交往等方面的整体情况，有无伤人毁物、自残自杀等现象发生。
（四）既往史 平素健康状况（□良好 □一般 □较差），疾病、传染病史（□有□无）描述： ，预防接种史（□有 □无），手术外伤史（□有 □无）描述： ，儿童期高热、惊厥、抽搐和头部外伤史（□有 □无）描述： ，输血史（□有 □无）描述： ，输血反应（□有 □无），药物、食物过敏史（□有 □无）描述： ，吸烟饮酒史（□有 □无）平均 支/日，时间 年，戒烟（□是 □否），时间描述： ，饮酒史（□有 □无）平均 两/日，时间 年，戒酒（□是 □否）时间描述： ，毒品接触史（□有 □无）毒品名称： ，时间 。
（五）个人史 出生地：描述： ，居留地：描述 ，母孕期（□健康 □一般）描述： ，分娩情况（□健康 □一般） ，幼年身体发育情况（□良好 □一般 □差），幼年智力发育情况（□良好 □一般 □差）描述： ，受过重大精神创伤（□有 □无）描述： ，入学年龄描述： ，毕业（肄业）学历描述： ，学习成绩（□有 □中 □差），文盲（□是 □否）,特殊爱好/特长（□有 □无）描述 ，职业特点描述： ，工作能力（□良好 □一般 □差），人际关系（□和睦 □一般 □差）。
（六）月经史、婚育史 （首次月经开始时间） 岁（ 天/ 天） （末次月经时间），婚姻情况： 结婚年龄 岁，夫妻关系（□和睦 □一般 □差），生育情况：妊娠 次，分娩 次，流产 次，健在 人。
（七）家族史 家庭成员的构成、关系描述： ， 家庭遗传病及传染病史（□有 □无），描述： ，家庭精神病史（□有 □无），描述： ，家庭结构形式：（□核心家庭 □大家庭（二代以上） □单亲家庭 □再婚家庭 □寄养家庭），家庭经济情况（□良好 □一般 □差），家庭气氛（□和睦 □一般 □差），其家庭成员健康状况描述： 。（家族史阳性者请绘家系谱，并注明病种）