营业员培训之合理用药[8]

合理用药

一、合理用药的含义

合理用药的含义是综合的，目前主要强调四个方面：有效性、安全性、经济性、适当性。真正意义上的合理用药必须兼顾这四个方面，光考虑其中一两个因素的用药，不算不理用药。

1、药物的有效性是用药的首要目标，是指药物的治疗效果必须确切，抗高血压药使用后，病人血压必然有不同程度的降低，治疗哮喘的药物必须能迅速缓解气喘病人的呼吸困难，用药者存在年龄、体质、病情严重程度等方面的差别，药物疗效不可能完全相同，但是绝大多数人用药后会产生一定的疗效是确定无疑的。

2、药物的安全性是个相对的概念，俗话说：“是药三分毒”用药是治疗疾病所不得已的，为了治疗疾病，减轻病痛，人们不得不承担一定的用药风险。因此，安全用药是合理用的基本前提。

3、合理用药必须考虑经济性，治疗任何一种疾病都有几种药物或者治疗方案可供选择，有些药物有不同厂家的产品，不仅有国外进口、合资企业生产和国内企业生产之分，也有国内不同厂家出品的分别，即使成分、规格、剂型完全相同，价格也会有很大差别。但是，药品价格并不完全与药品的使用价值或质量划等号，药品价格中有许多“虚”的成分，有些药品的定价含有进口附加税，有些广告打得多的药品巨额广告费最后都加到药品价格里。价钱贵不是药品好坏的标志，能治病的药才是真正的好药。

4、用药的适当性表现在给药过程的各个环节，一般指在用药时必须做到药物选择正确，剂量恰当，给药途径适宜，合并用药合理，目是的充分发挥药物的作用，尽量减少药物对人体所产生的毒副作用，从而迅速有效地控制疾病的发展，恢复人体健康。

二、不合理用药的主要表现

一是用药不对症：每种药物都有一定的适用范围，即适应症，

首先必须清楚病人是什么病之后，才可以有的放矢地制定治疗方案，选择药品，确定用药剂量、给药方式，实施药物治疗。临床上认为使用价值大，疗效好的药物，并不代表什么病都能治。如维生素B：是治疗贫血的良药，但缺铁性贫血主要由体内缺乏经

细胞生成所需要的铁质，应当用补充铁质的铁剂，使用维生素B：就属于非适应症用药。

二是使用无明确疗效的药物：没有确切疗效的物质，药品监督管理部门不会承认其为药品，更不准许以药品名义销售和使用。如一些疗效不确切的所谓滋补强身药、宫廷秘方药等，一些批准文号为“监健字”、“食准字”、“消准字”、“医械字”等非药品不能以药品的名义出售，误导患者。

三是不适当使用毒副作用过大的药物：用药首先要权衡疗效和风险两方面，如果选用了毒副反应大的药物，却没有足够的理由证明病情严重到非用不可，就是不合理用药。如泼尼松之类的糖皮质激素不良反应比较多，长期使用容易诱发胃溃疡、糖尿病、高血压、精神症状，引起结核病扩散、无菌性骨坏死等，这些病症的严重程度远远超过病人原来的疾病，有的甚至会导致死亡。因此，皮质激素在治疗类风湿性关节炎中是末选药，一般不主张使用。

四是用药过分：常见有剂量过大，疗程过大，无病用药，轻症用重药。如病人治病心切，以为一次加倍剂量，可以达到速战速决的效果。其实用药剂量过大，对病人来说轻则增加了药物不良反应的发生机率，严重的发生药物中毒，导致死亡。同时增加患者对药品的耐受性和耐药性。有些药物即使不会对人体造成伤害，也会造成不必要的经济损失。

五是用药不足：与用药过分相对的另一个极端就是用药不足。用药不足表现在两方面，一是剂量不够；再就是疗程太短，疗程太短一现象比较普遍，有的病人不够耐心，症状刚刚减轻，就停止用药，或者病人对药物不良反应不能耐受，用药过程出现一些不适，就不愿意继续服用，有的是药物还没有达到完全的治疗效果，病人就认为药物无效，改换其他药品。用药不足，也容易造成对药品的耐受性和耐药性。

六是不适当的合并用药：合并用药又称联合用药，指在一个人病人身上同时或选用两种或两种以上的药物，治疗一种或同时存在的多种疾病。

两种或两种以上药物同时应用或先后应用，有时会产生一定的相互作用，如使药效加强或减弱，使毒副作用减少或者出现新的毒副作用。两种或两种以上药物配伍在一起，引起药理上或物理化学上的变化，影响治疗效果甚至影响病人用药安全，这种情况称为“配伍禁忌”。随着新药的不问世，临床合并用药的品种越来越多，不适当的合并用药逐渐暴露出来，最突出的问题是“大处方”。目前，医生开的处方很少只开一种药物，

一般两三种，多则十余种，有些联合用药是医生精心设计的，能够产生有益的药物相互作用，有些却比较盲目，采取“包抄”战术进行治疗，也有的属于“瞎碰乱撞”，可能有效的药物一起用上，总有一个能对症。

七是不适当的重复给药：重复给药指一个病人同时给予同一品种或同一类的药物，其结果就如同加倍用药，很可能导致药物的毒副反应。医生和患者特别容易重复用药的是复方制剂，即一种药品由几种有效药物组成。以感冒药为例，市售的感冒药多数是复方制剂，如复方感冒灵、速效伤风胶囊、抗感冒冲剂、解热止痛散、百服宁、白加黑、去痛片等，其中多数以解热止痛药扑热息痛、非那丁汀为主要成分，辅县成分有的是收缩血管的伪麻黄碱，减轻呼吸道粘膜水肿用于消除鼻塞、打喷嚏等症状的扑尔敏，有的加有氢溴酸右美沙芬等具有止咳作用的药物。患者和许多医生都不清楚其所含成分，往往几种一起服用，甚至长期服用，造成实质上的重复用药，除造成浪费外，引起互性反应的亦时有发生。

八是没有正确的用药观念，轻信偏方、验方、秘方，处方药不在医生的指导下使用。

三、不合理用药的危害

不合理用药可以造成各种危害，有健康方面的，有经济方面的，有伦理道德方面的，也有社会方面的。有些危害是暂时的，有些却延续很长时间；有些危害可以补救，有些却留下终生遗憾；多数危害轻微到不被察觉，有些则在世界范围造成灾难。首先，不合理用药可导致治疗失败，药不对症，疗效不能得到充分保证，轻则无效，重则怡误治病的时机，危及病人生命。其次，不合理用药能引起药源性疾病，如50年代氯霉素广泛应用以后，血液病患者猛然增多，轻者红细脆减少，重者导致再生障碍性贫血和白血病，其元凶就是该药使用不当抑制骨髓的造血功能。60年代世界上一些国家孕妇服用抑制妊娠哎吐药物沙利度胺（反应停），造成一万多名婴儿“海鹏肢畸形”，我国“四环素牙”等都是由药物引发的疾病，除这些较大的典型药源性疾病外，各种散发的药源性疾病时有发生，药源性肝病、肺病、肾病、消化系统疾病、神经系统疾病都比较常见。此外，不合理用药也造成医药资源的浪费同时会对社会产生不利影响。

四、怎样合理用药

（一）药物的选择

治疗一种疾病常有数种药物可以采用，怎样选择药物，主要根据以下两个方面考虑

决定。

1、从疗效方面考虑；首先应选择对此种疾病有显著疗效的药物，对症下药，以便尽快治愈病人的疾病。

2、从不良反应方面考虑：对药物要“一分为二”，既要看到它有治疗疾病的一面；又要看到它有引起不良反应的一面。大多数药物都或多或少地有一定的副作用及不良反应，如过敏反应、耐药性、成瘾性、胃肠道反应等。在选择药物时应充分权衡利弊。如氯霉素对伤寒和其他沙门菌属具有显著的抗菌作用，是治疗伤寒及副伤寒的首先药，但其毒性较大，因此，不宜用作胃肠炎、菌痢轻症感染的选用药。治疗胃肠炎、菌痢宜选用黄连素、喹诺酮类药等素性较低的药物。

（二）用药注意事项

1、注意避免滥用、防止不良反应：滥用药物，不仅造成浪费，更严重的是会给病人带来种种痛苦，造成药害；如一般感冒用抗生素治疗，抗生素对感冒病毒无效，而促使体内细菌产生耐药性，增加合并症，使病程延长。

2、注意患者病史：如有磺胺药过敏史者不宜选用磺胺药；有胃及十二指肠溃疡病史的患者应用阿司匹林易诱发溃疡及出血。

3、注意选择最适宜的给药方法；给药方法要根据病情缓急、用药目的以及药物本身的性质等决定。对危重病例，宜采用静注或静滴；对阴道感染，多用阴道塞入法，治疗气管炎、哮喘，如同时应用气雾吸入，疗效更佳；治疗肠道炎症；可在口服之外加灌肠。凡口服后能被吸收的药物，最好采用口服。但遇病人错迷或哎吐、病情危急，药物口服不能吸收（如链霉素）、刺激性服或易被胃酸破坏（如青霉素，肾上腺素），应采用注射。肌内注射因较安全，故比较常用。在病情危急或药物局部刺激性很强（如乳糖酸红霉素）时，可采用静脉注射。

4、注意防止蓄积中毒：洋地黄等药物排泄较慢而毒性较大，容易引起蓄积中毒。这类药物用到一定量以后即应停药或给以较小剂量（维持量）；以防止蓄积中毒。

5、注意年龄、性别和个体差异。

（三）老年人用药应注意；

由于老年人对药物的吸收、分布、代谢和排泄的过程都与中青年不同，故用药必须

十分注意。

（1）掌握服药技巧 老年人可能因缺乏唾液分泌，吞咽药丸困难，可在吞药片前先喝一两口温水湿润喉头，然后再服药，并服用一杯温开水。在吞服药片时，最理想的姿势是站立，可防止药片停留在食道上刺激胃壁。有些药片需咬碎后吞服，可将药片掰开，或置少量温水中，俟其崩解后服下；有些药片是缓释剂型的，则必须整个吞服，绝不能掰开或溶化开；有些药片需放在舌下含化的，应将其置于舌底，使其慢慢溶化吸收。因此，老人在服药时必须详细阅读说明书或标签，遇有疑问，应及时向医生或执业药师进行咨询。

（2）用药品种不宜多 许多老年人患有多种疾病，接受多种药物治疗，同时服用多种药物容易因药物的相互作用而增强毒性反应，例如红霉素与阿司匹林两者均有一定的耳毒性，各自单独应用（阿司匹林可偶致耳鸣）毒性不显著；但若联合应用，甚易使老年人产生耳鸣，听觉减弱等耳毒性。故老人服药应以单一品种为好，如必须合用多种药物，应向医师或执业药师进行咨询，以利安全有效。

（3）定量、准时服药 老年人记忆力衰退容易忘记服药，但药物必须定时、定量服用，才有预期的效用。如经常忘记服用，则药效减低、甚至无效。为防止忘记服药、可以在每次服药后、将闹钟调到下次服药时间，以提醒自己准时服药。绝不应将忘记了的剂量加在下一次以求补偿，这样会引致“过量服药”而产生不良反应。

（4）慎用某些药物 由于老年人机体各器官的功能衰退，一旦用药出现不良反应就比较严重，因此对某些药物必须慎重使用。

①解热止痛药 老年人使用解热止痛药物如用量过大或间隔时间太近，有可能引起大量出汗，导致虚脱。

②泻药 老年人便秘，若长期靠泻药导泻，易发生结肠痉挛，使排便更加困难；长期服用泻药还可能因钙和维生素的丢失造成体内钙和维生素的缺乏。

③含伪麻黄碱的抗感冒药 男性老年人多患有前列腺肥大的疾患，此类药物易引起老年人尿痛、尿闭，甚至血压升高。

④胃肠解痉药 胃肠解痉药如溴丙胺太林、氢溴酸山莨菪碱等，对青光眼、前列腺肥大等老年常见疾病的患者均不宜应用。

除上述非处方药物外，大量的处方药如安眠药、心血管药、降糖药等都需慎用。 ⑤不迷信价格昂贵的药物 患者吃药主要是为了对症治病，价格昂贵、外包装精美的药物，并不一定与疗效成正比。花小钱亦能治大病，一定要抛弃“价格贵的药物，疗效才好”的错误观念。应当根据病情合理用药，非处方药既安全有效，价格又低廉，安全可以治好一些轻微疾病。

（四）小儿用药应该注意：

儿童处于生长发育的动态变化之中，机体的各组织器官尚未成熟，功能也不完善，与成人相比，更容易发生用药的不良反应。因此，小儿用药时要注意下列各点。

（1）正确计算小儿用药量 小儿用药量绝不能“差不多”、“大概”，药量不准，不是难以奏效，就是容易引起药物过量而产生不良反应。婴幼儿用药更要考虑其生理特点，慎重用药。

（2）不能给小儿服用成人药 有些药物对儿童是禁用的。如处方药中的喹诺酮类药物，小儿禁用；非处方药中的盐酸雷尼替丁，16岁以下儿童禁用。

（3）不要过分依赖药物 很多家长过分依赖退烧药，小儿发烧不退，解热药频频服用，这种做法是不妥的。其实在体温不超过38°C时，只要多喂开水即可，再高时可采取物理降温，如枕冷水袋、酒精擦浴等。注意在降温的同时需查找发热的原因。

（4）不滥用抗生素 抗生素是处方药，应由医师根据病情开处方服用。滥用抗生素会引起很多不良反应，而且促使细菌产生耐药性，增加合并症延长疗程。

（5）不滥用维生素 一些父母误认为维生素类是营养剂而不是药物。其实任何一种营养剂，过量服用都会对儿童身体造成不良影响。尤其是脂溶性维生素（如维生素A、维生素D、维生素E及维生素K等），服用过量会蓄积体内，引致慢性中毒，服量过大，还会引致急性中毒。

（6）使用外用药 小儿使用外用药应小心，尤其是新生儿，他们的皮肤、粘膜面积相对比成人大，皮肤角化层尚未发育完善，故此无论对外用、滴眼及滴鼻药物的吸收量都较多，过量使用可能引致中毒。例如强力的皮质激素类软膏，不适于小儿，以免透过皮肤被吸收。故非处方药目录中收载了作用温和的氢化可的松，用以治疗婴儿湿疹等皮肤病。还要切记的是外用药及其他内服药（特别是粮衣片）应放在儿童不能拿到的地

方。

（五）孕妇用药应该注意：

孕妇因生理情况发生改变，服药机会大大增高，如常用止吐药、镇静药、营养药、抗感染药等。据统计，孕妇在怀孕期间服用过至少1种药物的占90%，至少10种药物的占4%。很多药物都能够通过胎盘进入胎儿体内，影响胎儿组织器官的发育和功能，甚至发生畸形。因此，孕妇用药，应注意下列几点。

（1）孕妇用药最危险的时期是妊娠开始的前3个月，此时胎儿正处于发育形成期，最易受药物的攻击，可引起胎儿畸形、甚至引起流产。因此，在此期间尽量不用任何药物，如必须用药应咨询医师或药师，权衡利弊后再用。

（2）因病情必须用药时，疗程尽量缩短切勿长期服用。

（3）即使是妊娠3个月至生产前，也尽量少用或不用药物，必须使用时，尽量选择经临床长期应用而安全的药物，尽量少用“新药”，以免影响胎儿生长发育。

（六）注意避免药物相互作用及配伍禁忌

（1）避免药理性配伍禁忌：即配伍药物的疗效相互抵消或降低，或增加其毒性，药理作用互相对抗的有：中枢兴奋剂与中枢抑制剂、升压药与降压药、泻药与止泻药、胃肠解痉药与胃肠动力药、止血药与抗凝血药等。除此以外，还须注意一些其他药理性配伍禁忌，如林可霉素不宜与红霉素或氯霉素合用，红霉素或氯霉素在靶位上均可置换林可霉素，或阻制后者与细菌核糖体50S亚基的结合。

（2）避免理化性配伍禁忌：主要应注意酸、碱性药物的配伍问题，如阿司匹林与碱性药物配成散剂，遇潮湿易引起分解；生物碱盐（如盐酸吗啡）溶液，遇碱性药物时可使生物碱析出；甘草流浸膏遇酸性药物时，所含的甘草甙水解可生成不溶于水的甘草酸，产生沉淀。使用新药时要慎重：在用药之前，应先认真参阅有关资料，做到心中有数。特别应注意药物有无致癌、致畸胎、有无成瘾性、过敏反应等。新药物缺乏远期毒性反应资料，故小儿、孕妇、哺乳期妇女使用新药应更加慎重。用量一般应从资料介绍的量小剂量开始，切不可超过规定剂量，以确保病人用药安全。