异位脑膜瘤影像学表现与病理学特征
异位脑膜瘤影像学表现与病理学特征
Radiological findings and pathological characteristics of ectopic meningioma
郭东强 综述 杨光钊 张德钧 审校
（浙江大学医学院附属第二医院放射科 浙江 杭州 310009）
脑膜瘤是颅内及脊椎内常见肿瘤之一，约占颅内肿瘤15%-20%，而发生在颅外及脊椎外的脑膜瘤，即异位脑膜瘤，非常罕见，仅占其1-2% [1]，大部分仅为个例报道。本文将对异位脑膜瘤的组织发生、病理学特征、临床特点及影像学表现进行综述。
一、异位脑膜瘤的组织发生学
脑膜分为三层：硬膜、蛛网膜、软脑膜。蛛网膜向硬膜伸入许多突起称为蛛网膜绒毛，绒毛顶端有帽状蛛网膜细胞，也称为脑膜上皮细胞。这些绒毛多集中在大静脉壁中和与静脉窦的分叉静脉有关的各处，以及神经根向外通过的椎间孔的硬膜和蛛网膜衔接处，也可随软脑膜深入脑沟及脑实质中。
脑膜瘤主要起源于蛛网膜细胞，是一种间叶来源的上皮细胞。发生脑膜瘤原因很多，有人认为其与外伤或手术史有关，而且研究发现多发神经纤维瘤的患者和经放射治疗的患者易患脑膜瘤，大部分学者认为其与放射线致NF2基因失活以及染色体22q 缺失有关，表明脑膜瘤发生存在遗传因素；大剂量放射治疗也是诱发脑膜瘤的重要原因[2]。总之其病因复杂，众说不一，至今无那一种学说能够解释所有的脑膜瘤的起源。
对于异位脑膜瘤发生，目前有几种不同的解释：1）颅内脑膜瘤的直接侵犯和颅外转移。据报道脑膜瘤颅外转移的几率为0.1%，脑膜瘤转移渠道主要为血行转移，其机制为肿瘤破坏静脉窦或与以前手术有关，临床上常常转移到肺，占60%，其它部位如肝、长骨、椎体、肋骨、胸膜、纵隔及淋巴结，转移几率依次降低[3]。2）脊柱和颅骨在发育的过程中，脑膜组织被挟离至颅骨和椎骨之外，成为异位脑膜瘤的始基。从肿瘤好发于枕部和脊柱旁来看，似有一定道理。3）蛛网膜细胞随经颅骨的孔道、缝隙以及脊椎的椎间孔而出的颅神经及脊髓神经鞘向外伸延而成为异位脑膜瘤的基础，即蛛网膜巢伴随周围神经发生异位迁移。4）周围神经鞘细胞化生成熟 [4]。 综上所述，异位蛛网膜细胞产生原因是多方面的，也是复杂的，异位蛛网膜细胞的存在是产生异位脑膜瘤的基础。当受到内外环境的变化或直接刺激出现异位蛛网膜细胞的异常增殖进而产生异位脑膜瘤。
二、病理特征
异位脑膜瘤分类按颅内脑膜瘤系统分类方法，脑膜瘤的组织学类型很多，常见的有上皮型、
过渡型、纤维型、砂粒体型，较少见的有血管瘤型、微囊型、分泌型、透明细胞型、脊索型、淋巴细胞丰富型和化生型。异位脑膜瘤最常见的组织学类型为过渡型脑膜瘤，其次为纤维型脑膜瘤。病理中部分见砂粒体形成，瘤组织无出血或坏死改变。光学显微镜下肿瘤细胞簇状聚集呈巢状，形态呈梭形，排列呈片状或旋涡结构，胶原和血管间质交错其间。电子纤维镜下观察排列紧密的肿瘤细胞之间无明确边界，邻近胞膜互相交错，形成细胞间结构桥粒或半桥粒，胞浆为淡红色嗜酸性，圆形或椭圆形或梭形核，核仁显示不清。有时核内可见假胞浆包涵体，无有丝分裂像、坏死、出血，可看到砂粒体形成。诊断恶性异位脑膜瘤的组织学标准为细胞数量增多，核多形性核分裂数、坏死及其它恶性指标[5]。
异位脑膜瘤的免疫组化结果也与颅内脑膜瘤一样，与其生发细胞的间叶与上皮的双相特征相一致。免疫组化标记物有细胞角蛋白K 、EMA 、S-100蛋白、Vimentin 、PCNA+/-，PROG 、ESTR 、CD34和Desmin 。所有的异位脑膜瘤对 EMA 、Vimentin 呈阳性反应，CD34-、CK-、PCNA+/-，PROG 的阳性显示率高于ESTR ，同时对胶质纤维酸性蛋白和平滑肌肌动蛋白反应阴性，其余免疫组化标记物全为阴性反应；S-100结果不一，约50%呈阳性，主要为纤维母细胞型；细胞角蛋白和EMA 阳性程度不一[6-7] 。
三、临床特点
异位脑膜瘤常发生头颈部感觉器官附近或沿神经分布走行和脊柱旁，如眼眶、颅骨、副鼻窦、鼻咽及皮肤等，少见部位肺、肘关节周围等[8-12]。异位脑膜瘤可见于任何年龄，而以中年较多，而且女性多于男性。其临床表现常无特异性，主要取决于肿瘤发生的部位、大小及对周围组织的受侵袭破坏的程度等。发生的部位不同，异位脑膜瘤所引起的继发症状也不同。眼眶鼻腔耳周等面颈部异位脑膜瘤早期呈隐匿性发展，无自觉症状，一旦出现明显症状时病变范围常较广泛。眼眶的异位脑膜瘤最为多见，约占眼眶肿瘤的5-7%，其主要的临床表现为眼球突出、视力障碍、复视、眼胀等[13]。发生于副鼻窦及鼻腔内的异位脑膜瘤患者可出现鼻塞、鼻出血、嗅觉减退、前额痛等。
四、影像学表现
面颈部异位脑膜瘤属于良性肿瘤生长缓慢，症状和查体均无典型临床症状，易造成漏诊和误诊，病变多位于组织深部，术前无法取活检确诊，术前应用影像学检查帮助临床诊断并可清楚显示病变范围和组织密度、性质。异位脑膜瘤影像学检查主要有X 线平片、CT 、MRI 、DSA 等，位置不同，其表现也有所不同。
位于眼眶内的异位脑膜瘤X 线片可表现有视神经孔扩大，骨化或钙化。CT 可见贴附或包绕视神经的圆形或椭圆形的肿块，平扫呈均匀略高密度，部分可见瘤内钙化，边界清晰锐利。
MRI 表现为T 1WI 呈等或略低信号和T 2WI 为等或略高信号影，信号均匀，边界清晰。CT 、MRI 增强扫描肿块呈均匀明显强化，轴位像上可见“双轨征” [14]。
位于皮肤和软组织内的异位脑膜瘤X 线平片表现为密度较一致，境界清楚的圆形或类圆形肿块，肿块内可见分布不一的钙化点。CT 表现为圆形或类圆形软组织肿块，边界清楚，临近组织受压移位，邻近骨质可增厚、变薄、破坏，瘤内可出现沙砾样或斑点状的钙化影，增强扫描呈明显均一强化，MRI 表现为T 1WI 呈均匀等低信号，T 2WI 为高信号，边界清楚；颅骨内的异位脑膜瘤常见的骨质增生及少见的膨胀性改变或溶骨性破坏，骨质增生硬化与破坏；呈膨胀性改变可有完整或不完整的骨性包壳病，病灶内可有不规则的钙化。呈溶骨性破坏的异位脑膜瘤MRI 表现为T 1WI 与大脑皮层信号相似信号强度，也可不均匀，T 2WI 为明显高信号，呈增生性的异位脑膜瘤T 1WI 和T 2WI 均表现为低信号[15-16]。
位于颅底、鼻旁窦内的异位脑膜瘤，CT 表现为鼻腔内可见软组织密度影，鼻中隔增宽，窦壁骨质模糊不清；注射造影剂后肿块明显增强，肿块常导致窦腔扩大和骨破坏。MRI 扫描能较清晰显示上述征象，表现为在T 1WI 上呈等、低信号和在T 2WI 上呈高信号的占位病变， Gd-DTPA 增强扫描有均匀明显强化[17]。
脑膜瘤组织来源及结构大致一致，故无论颅内还是颅外，脑膜瘤影像学上应该是一致。因此对鼻腔鼻窦及眶内出现强化扫描密度均匀增高边界清楚的软组织肿块，应考虑到异位脑膜瘤。绝大多数异位脑膜瘤为良性肿块，其恶性诊断主要靠组织学，影像学表现为侵犯广泛、边界不清和远处转移。
五、诊断与鉴别诊断
根据黄文清氏，诊断诊断原发性异位脑膜瘤必须具备以下几点：1）发生在无脑膜组织的解剖部位，2）不伴发颅内或脊椎内脑膜瘤，3）必须有典型脑膜瘤的组织结构[18]。Lopez 等[19]（1974）按原发部位将脑膜瘤分为三型：I 型为原发于皮肤；II 型为始于软组织而后延及皮肤，常见于头颈部感觉器官的附近或沿神经走行分布，多见于成人；III 型则源于颅内。I 及II 型属于异位脑膜瘤，其分型没有包括颅骨内异位脑膜瘤。颅骨内的脑膜瘤很有争议，诊断标准仍不清楚，梁长虹等[8]认为原发于颅骨内的异位脑膜瘤的诊断标准应包括如下条件：（1）肿瘤具有脑膜瘤的病理特征，（2）病灶位于硬膜外及颅骨内，（3）脑组织、蛛网膜及硬膜均未受累。
头颈部异位脑膜瘤应与骨化性纤维瘤、神经鞘瘤、黑色素瘤、转移性肿瘤及嗅神经母细胞瘤相鉴别，骨化性纤维瘤通常表现为椭圆性高密度肿块，可有分叶，边缘清楚，瘤体周壁和肿块内可见钙化和骨化中心可见斑点状钙化，因肿瘤内的骨化程度不同其平扫密度常表现密度欠均匀，伴有坏死区则呈低密度影，瘤体可有结节状或低密度的囊性变，有的可见致密包壳，增
强呈不均匀性强化。神经鞘瘤大多发生中老年人，60%原发于鼻腔，40%原发于鼻旁窦，影像表现为圆形软组织肿块密度都较均匀，边缘都较清楚光滑，有包膜，有囊性变者呈中低混合密度影。神经纤维瘤病发生在头颈部及皮肤不少，但其免疫组化EMA 、S-100（－）、也无桥粒结构；梭形细胞类癌常为NSE(+)，具有神经内分泌颗粒；平滑肌瘤示平滑肌蛋白（+）; 错构瘤影像表现为密度不均，具有钙化、脂肪及软组织密度。转移性肿瘤常有原发病史，因而不难诊断。
总之，异位脑膜瘤的起源是复杂的，临床表现及影像学表现是多种多样，诊断异位脑膜瘤主要靠病理学。异位脑膜瘤多为良性肿瘤，组织学特征、影像学表现都不能准确预测其预后，手术完整切除有较好的预后。异位脑膜瘤以手术切除为主，对放化疗均不敏感，只有在病变广泛，手术无法完整切除或恶变时才考虑放射治疗(20)。
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个人简历
郭东强（1972～），男，汉族，籍贯：山西省运城市夏县
1993－1998 就读于白求恩医科大学放射医学专业
1998－2001.7 山西省人民医院放射科工作
2001.9至今 浙江大学医学院附属第二医院放射科硕士研究生 电话：0571－87783860