(新增)13.临床用血医学文书管理制度

临床用血医学文书管理制度

根据卫生部《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》及《病历书写基本规范》等要求，为确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯，特制定本制度。

1、医院按照国家相关法律、法规、规范的要求，统一编制或印制各类临床用血医学文书。

2、每年对医务人员进行临床用血医学文书的书写规范培训及考核，保证临床用血医学文书填写的规范性、准确性。

3、临床医师应当规范、正确填写《输血治疗知情同意书》。

3.1在输血治疗前，临床医师应当向患者或者其近亲属、委托人说明输血目的、方式和风险，并签署《输血治疗知情同意书》。

3.2正确填写《输血治疗知情同意书》内容，包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、病案号、临床诊断、输血史、妊娠史、输血成分、输血前有关检查结果、输血方式的选择、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

3.3输血前有关检查结果填写必须准确、规范，不能用“+、－”代替阳性或阴性结果。

3.4患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。因抢救生命垂危患者等特殊情况需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经请示医务科（院总值班）批准后，可以立即实施输血治疗。

3.5《输血治疗知情同意书》中须明确其他输血方式的选择权。

3.6《输血治疗知情同意书》中可明确同意输血次数。

3.7《输血治疗知情同意书》归档保存于患者病历中。

4、《输血申请单》书写与保存

4.1《输血申请单》由具有主治医师任职资格的临床医生逐项认真、准确无误地申请填写，根据同一患者一天申请备血量，履行上级医生审核、审批程序，并签名（急救用血可事后补办）。

4.2《输血申请单》应连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。

4.3输血前检测结果应能真实反映患者输血申请前的病情与机体免疫学状态。

4.4输血科技术人员应按规定认真、规范填写发血交叉配血试验与发血核对原始记录。

4.5已实施发血的《输血申请单》随《输血记录单》副联一同归档于输血科保存10年。

5、《输血记录单》书写与保存

5.1《输血记录单》包括病案号、患者姓名、性别、年龄、科别、床号、输血性质、患者ABO 、RhD 血型复检结果、不规则抗体筛选结果、供血者献血码、成份码、血液品种、规格、交叉配血试验方法与结果及备注等。

5.2配血者、审核者、发血者应在《输血记录单》相应位置签名。

5.3取血医护人员和临床输注执行医护人员应与患者基本信息、所取血液及血液成分进行核查核对，并签名。

5.5《输血记录单》原始联归档保存于患者病历中；《输血记录单》副联随《输血申请单》一同归档于输血科保存10年。

6、输血前检测报告单

6.1输血前检测报告单应符合检验报告单基本信息与结果报告规范要求。

6.2输血前检测报告单应有与患者标本对应的唯一性标识。

6.3输血前检测报告单归档保存于患者病历中。

7、输血病程记录和护理记录

7.1患者每次输血都应及时记录输血护理记录；输血结束后24小时内应完成相应输血病程记录；输血病程记录与护理记录内容应相符合。

7.2输血病程记录内容应完整、详细准确，至少包括：输血指征、输血目的，输血方式（自体输血、异体输血、自体输血＋异体输血），异体输血品种、ABO 、RhD 血型、剂量或/和自体血、自体输血量，输血起止时间，输注过程观察及有无输血反应，输血不良反应调查处理过程和患者的转归，输血疗效评估等内容；

7.3护理记录中应详细记录：异体输血献血码、品种、ABO 、RhD 血型、剂量或/和自体血、自体输血量，输血起止时间，输注过程观察及有无输血反应，患者输血不良反应调查处理的转归等内容；

7.4术中输血应在麻醉记录、手术记录、术后病程记录中详细记录：术中出血量与输血指征，输血方式（自体输血、异体输血、自体输血＋异体输血），术中异体输血品种、ABO 、RhD 血型、剂量或/和自体血、自体输血量，输血起止时间，输注过程观察及有无输血反应，输血不良反应调查处理过程和患者转归，输血疗效评估等内容；

7.5术中输血时要注意麻醉记录、手术记录、护理记录、术后病程记录中出血量及输血量一致，输血量与发血量一致。

7.6输血病程记录时间应真实、准确，输血病程记录时间不得早于输血结束时间，输血开始时间不得早于发血时间；

8、输血不良反应调查处理记录表

8.1正确填写《输血不良反应记录表》患者基本信息，内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、病案号、临床诊断、输血史、妊娠史、输入血液品种、输入量、出现输血反应时间，症状与体征、临床处置、输血不良反应类型等。

8.2《输血不良反应记录表》由临床医生逐项填写，并及时送输血科，输血科根据情况做相应检测处理，并将其保存10年。

9、门、急诊输血患者必须建立门、急诊输血留观病历，由医院保管，不能使用通用门诊病历。输血留观病历中至少应包括患者输血前相关检测报告单，输血治疗知情同意书，输血记录单、输血病程记录与护理记录及其它相关输血资料。

10、采供血机构血液出库单，血液及血液成分出、入库记录、出库登记记录，台帐管理资料归档于输血科保存10年。其它输血相关质量和技术记录归档输血科于保存3年。