地方性氟中毒

【摘要】 在世界上中国是一个地方性氟中毒(简称地氟病)病情十分严重的国家疾病类型复杂病区分布广泛。受威胁人口众多。自新中国成立以来党和国家对地方病防治工作高度重视建立了地方病防治领导机构和专业单位投入了大量人力、物力开展地氟病的研究与防治。取得了令世人瞩目的成就地氟病危害程度显著降低。时至今日中国实行改革开放30年经济从一度濒于崩溃的边缘发展到总量跃至世界第三。人民生活从不足温饱发展到总体小康社会面貌发生天翻地覆的变化。在这种形势下中国的地氟病病情是一个什么样的水平?其防治状况如何?今后对其控制目标怎样考虑?采 取什么样的控制机制? 上述问题构成了国家地氟病防治策略的主要技术内容,在本文中将对这些问题予以论述。

【关键词】 氟化物中毒地方病防治策略 

一地域分布 地方性氟病是一种世界性的地方病在我国主要流行于贵州、陕西、甘肃、山东、河北、辽宁、吉林、黑龙江等省。饮水型地方性氟中毒发现可分为浅层高氟地下型深层高氟地下水型、高氟温泉水型、高氟岩矿水型和高氟茶水型等。

二人群分布

1年龄

由于乳牙和恒牙以及各个牙齿的造釉细胞的发育时期不同所以对氟斑牙发病也存在有明显的年龄特征。乳牙氟斑牙乳牙钙化始于胚胎期生后11个月内已完全发育成熟所以乳牙氟斑牙发生在11年月以前的婴儿。恒牙氟斑牙7~8岁以前在高氟区出生的儿童均可受到氟的影响发生恒牙氟斑牙一旦形成终生不能消退。当恒牙萌出以后迁入病区的儿童不会再发生氟斑牙。氟骨症主要发生在成年人特别是20岁以后患病率随年龄增加而升高。儿童也可发病但很少。重病区出现氟骨症的年龄可以提前。 2性别

在条件相同的情况下氟斑牙和氟骨症发病一般无性别差异。但在氟骨症的类型中男女间有所不同一般来说女性骨质疏松软化型较多男性硬化型较多。

3. 人群在病区居住年限

氟斑牙与在病区居住年限无关。而与在高氟区出生及生活的年龄有关。恒牙萌出以后迁入病区的儿童基本不受影响。氟骨症与在高氟区居住的年龄有关因为居住时间越长接触高氟环境的时间就越长。发病的潜伏期一般在10年以上。非病区迁入病区的人群更易患氟骨症潜伏期缩短有的2~3年内即可发病一般5年左右发病。

二、地方性氟中毒的临床表现

地方性氟中毒是严重危害人民健康的地方病之一。它是一种慢性全身性疾病慢性氟中毒病可有头痛、眩晕、食欲不振、恶心、腹痛、腹泄以及记忆力减退易困和反应迟钝等表现它主要表现在牙齿和骨骼上。

（一）氟斑牙 过量的氟不仅对牙齿、骨骼等硬组织有损伤作用还可损伤其他软组织器官。氟对牙齿的损害主要表现为氟斑牙氟离子可破坏牙釉质的正常结构使牙齿表面失去光泽呈现粉笔样的白色称为白垩或出现着色牙釉质呈黄色或褐色牙质变脆出现缺损或过早脱落。氟斑牙是在牙釉质形成期摄入过量的氟引起的。主要危害78岁以下的婴幼儿一旦形成残留终生轻则影响牙齿的美观重则由于严重缺损、磨损或过早脱落影响咀嚼消化功能危害健康。

(二)氟骨症 摄入过多氟可影响体内氟、钙及磷的正常比例形成较易沉积的氟化钙引起骨密度增加、骨质变硬、骨质增生(肌肉、腱及韧带附着部位特别明显)、骨皮质及骨膜增厚表面凹凸不平韧带钙化、椎间管变窄引起氟骨症使骨及骨关节麻木、疼痛、变形出现弯腰驼背等功能障碍严重者丧失劳动能力乃至瘫痪。氟离子可使神经细胞及神经纤维变性脊髓和椎管内韧带异常骨化致椎管狭窄压迫脊髓可引起疼痛或瘫痪。

三其他系统 氟可使肌肉蛋白合成受到障碍造成肌纤维数减少肌肉萎缩也可

因骨质增生压迫神经系统引起继发性肌肉损伤。氟可使钙调节激素发生紊乱血钙降低引起甲状腺及甲状旁腺激素分泌增高使骨代谢紊乱。体内的氟主要通过肾脏排出故可对肾脏产生损伤使肾功能降低。高氟还可引起动脉血管中层钙化可发生动脉硬化性心脏病。高氟能抑制许多酶的活性影响机体的正常代谢特别是对抗氧化物和自由基的影响使抗氧化能力降低加重机体损伤。

1地氟病病情现况 地方性氟中毒在我国流行时间长但对本病的认知还是近百年以来的事”。本病是世界上广泛流行的地方病是一种慢性全身性疾病其中氟骨症和氟斑牙是最主要表现形式严重者可使骨关节变形弯腰驼背乃至瘫痪。中国是地氟病重度流行国家之一病人约占世界总数的60%除上海市海南省外全国各地均有地氟病病区。病区类型复杂根据氟元素摄入途径不同分为饮水型、类型。饮茶型暂未列人国家地方病监测与统计系统。地方性氟中毒属典型的地球化学性疾病在我国分布面积广、危害严重全国现有病区县有1226个受威胁的病区人口1亿多。但地方性氟中毒又具有明显的地理规律主要发生于西北干旱、半干旱地区东南湿润地区流行范围小病情较轻流行病学调查资料也证实。目前中国地氟病病情总体呈下降趋势。但局部地区病情仍然较重。中国除有饮水型地氟病外，还有世界上其他国家所没有的燃煤型和饮茶型地氟病病区分布广泛受威胁人口占世界首位。随着工业的发展高氟磷肥厂、铝厂、钢铁冶金等企业排出大量含氟废气以及含氟煤烟的使用也是造成氟中毒的主要原因”。上世纪60年代我国医学防疫部门对本病进行了流行病学调查并开展防治工作但对环境要素了解不多。70年代以来由于各学科之间的协作和渗透对地方性氟病在我国流行的特点、类型及其与环境要素的关系有了一定的研究。根据环境要素大致可以将我国的地方性氟中毒病区划分为4个相对集中的区域。

2氟骨病病因发病机制及氟中毒机理

地氟病的病因清楚，但发病机制未明。国内外对此都很重视均作为地氟病研究领域的热点问题。国外近些年主要把研究的重点放到地氟病的生化指标改变、非骨相组织病理变化、铝对氟中毒的影响以及氟化水所带来利与弊的探讨”地氟病生化改变的研究除传统地研究与骨代谢有关酶的变化外还更多的开展氟致机体氧化损伤的研究对于非骨相组织研究印度进行了一系列动物病理组织学实验观察氟对心脏、肾脏、肝脏等组织器官的作用。在上述研究领域，印度和波兰科学家的研究工作非常活跃他们和其他国家研究人员的科研结果绝大部分发表在第24、25届国际氟学术会议上和《F1uoride》杂志中。 大量无机氟在胃酸的作用下形成氟化氢,通过血液进入机体可与血巾的钙、镁离子结合,形成不溶性的氟化物,而使血钙、血镁降低。为补充血钙骨中的钙不断释放破坏成骨及破骨平衡过程导致钙、磷代谢异常。动物氟中毒一般分为急性氛中毒和慢性氟中毒。急性氟中毒是出于动物食入过量氟化物导致食欲废绝、出现呕吐和腹泻。呼吸困难、以及肌肉无力、震颇、严重的发生抽搐而死亡。慢性氟中毒主要是由于长期摄入过量的氟而造成的,主要表现在对牙齿和骨骼的损害。 

3地氟病防治目标

中国针对地氟病病区采取的主要防治措施。在饮水型病区建设改水降氟工程,倡导联片改水推行病区饮水自来水化在燃煤污染型病区改炉改灶烟囱出屋降低室内空气污染改变食物干燥方法推行清洁能源。最关键的就是搞好“十二五”农村安全饮用水规划的制订与实施。在工程建设中卫生部门一定按照国家发改委、水利部、卫生部三部委文件(发改农经[2007]1752号)履行工作职责①提出地氟病等需要解决饮水安全问题的范围②负责项目建成前后的水质检测、监测。随着“健康中国2020”战略规划制订地氟病防治前景或目标也越来越明确。这是建立在对中国目前地氟病病情认识基础上结合对其防治措施落实状况的评估特别基于正在实施中的中央转移支付项目地方病防治项目和国家“十二五”农村安全饮用水防治规划的信心。一是重点控制饮水型地氟病和饮茶型地氟病二是

消除燃煤污染型地氟病。

4地氟病防治措施

采取以改水降氟改灶降氟限制生产和销售含氟量高的砖茶为主的综合防制措施。在饮水型病区通过改换低氟水源或利用物理化学方法除氟使病区居民饮上低氟水。在燃煤污染型病区以改炉改灶降氟为主同时配合其他措施如改变主要食物玉米和辣椒的干燥方式自然晾晒或利用烤烟房烘干避免氟污染改变主食成分大米代替玉米玉米地膜育秧提早成熟避开霉雨季节收获等。饮茶型氟中毒的防制措施首先是制定出我国砖茶含氟量卫生标准限制生产和销售高氟茶叶。

对于饮茶型氟中毒当前和今后必须有5项工作要做：①尽快颁布砖茶舍氰量卫生标准②全力研制低氟砖茶和除砖茶氟的技术③查清全国饮茶垂氟中毒的病区分布及其病情现状④通过健康教育因地制宜落实防治措施⑤结合现场发现的问题查明饮茶型氟中毒的特殊发病机制一是海拔在发病过程中的作用二是各种营养因素在发痫过程中的不同功能三是砖茶各种主要成分对氟中毒发病机制的影响。

我国工业燃煤主要是部分电厂在氟污染治理方面主要采取∶

〔1〕煤源调配以低氟煤代替高氟煤使平均含氟量为250可消减氟排放量的10%-20%

（2）增加烟气的水喷淋系统在静电除尘系统后再用循环水喷淋烟气可吸收烟气中的绝大部分气态氟。

（3）粉煤灰综合利用如用粉煤灰制水泥、烧砖和加气混凝土等制品可减少含氟粉煤灰对环境的污染。 在农村要开展农民的健康教育一定要有一支相对稳定、素质较好的卫生宣教队伍而调查显示我国农村缺乏接受过健康教育专业培训的专业技术人员。因此应加强针对基层卫生人员健康教育知识和技能的专门培训并以农村居民健康需求为导向充分发挥农村群体、村委会、乡村医生等在防治地氟病工作中的重要作用坚持地氟病防治健康教育长期性、稳定性从而建立起促使行为转变的社会氛围使有关的健康知识逐步转化为适合于农民生活环境的行为方式达到有效防控地氟病的目的。

5实施防治措施的保障 

1加强党和政府对地方病防治工作的领导地方病的防治工作的关键是政府行为离开党的领导和政府干预地方病的控制是不可能的。尤其地方病主要发生在贫困地区。

2与扶贫工作相结合3地方病多发生于贫困的农村经济不发达群众生活水平低以致大部分病存在严重的因病致贫、因病返贫的问题。

3稳定地方病防治队伍的建设提高专业技术水平随着国家机构改革深人与全面开展地方病防治研究机构亦面临着改革的形势与任务。 

4深人、持久、广泛地开展健康教育在贫困地区加强健康教育提高自觉防治地方病的意识 尤其重要。在病区还可将有关地方病防治知识列人中小学健康教育课本中使学生从小树立起地方病的防病意识。通过学生更利于影响家长放弃旧的生产方式、落后的生活习惯以及主动地采取消除致病因子或阻断病因的措施从根本上改变致病因子产生和传播条件从而预防地方病。三、地方性氟中毒的治疗 地方性氟中毒并无特效疗法当前治疗原则是补充钙减少氟的吸收并增加氟的排出。供给合理平衡的膳食适当地补充钙、维生素B和维生素C的摄入量对防治氟中毒有比较明显的效果。其中典型临床表现氟斑牙可用药物脱色、冷光美白、烤瓷牙、可见光复合树脂修复。氟骨症的治疗有疼痛者给予适量非甾体类镇痛剂如阿司匹林0.30.6g/次12次/d也可给予吲哚美辛25mg/次23次/d 有骨骼畸形者应局部固定或行矫形手术防止畸形加剧一旦出现椎管梗阻或截瘫时应及早手术解除神经压迫 四、地方性氟中毒的预防 饮水型地方性氟中毒预防只要改饮低氟水或尽量去除高氟水中的氟化物饮水型地方性氟中毒是完全可以防治的。另外在减低氟

摄入后肾脏仍有较强的排氟能力血氟水平下降后又可使蓄积在骨组织和牙齿中的过量氟释放入血并经肾脏排出体外使饮水型地方性氟中毒患者的症状和体征得以改善。因此通过降低饮水的氟含量来防治氟骨症不仅是必要的而且是可行的。主要预防措施有一是避免饮用高氟水在高氟地区居民应尽量不饮高氟水另寻低氟水源如深井水、自来水、雨水或雪水等同时还要定期测量水质二是药物除氟三是减少食物中含氟量不食用高氟水及氟污染之食品四是要加强宣传教育提高对氟中毒之危害及其预防方法之认识。在南方特别是食用含氟量高的温泉水的地方打深井食用非高氟水是一项重要的措施改进不良的粮食储存与烹饪习惯避免氟污染食物。

综上有理由相信再经过10年或20年的努力发生在中国的地氟病一定能够被控制。但由于无法改变自然环境中致病因子分布的缘故所以中国必须建立地氟病可持续控制机制避免病情反弹以实现永久稳定控制地氟病的目标。

【参考文献】 1李广生井玲徐辉【地方性氟中毒发病机制的研究进展】中华病理学杂志2005年10月第34卷第10期

2张娟【地方性氟中毒研究进展】内肛科技 2011年第7期

3翟敏王德泉谢龙利郭婧婧赵培山刘汉卿董鸣放 【济宁医学院学报】 4贵州省疾病预防控制中心(贵阳550001)安冬何平李达圣燃煤污染型地方性氟中毒及其防治【贵州医药】2009 年10 月第33 卷第10 5王声浦我国地方性氟中毒流行病学研究进展【暨南太掣学搬第】]卷1990年第4 期12月

6 应波我国燃煤氟污染现状及其防治措施的进展中国预防医学杂志2005年08月第6卷第4期

7孙殿军应加强地方性氟中毒防治中热点问题的研究中国地方病学杂志2004年3月20日第23卷第2期

8孙殿军中国地方性氟中毒防治策略探讨中国地方病学杂志2010年03月29日第29卷第2

9孙殿军魏红联申红梅中国西部地区地方病防治策略中国预防医学杂志2002年06月第3卷