2013年慢病管理工作计划
隋着经济的发展,人们生活方式的改变及老龄化的加速,高血压、糖尿病及各种慢性疾病的病发率和得病率呈快速上升趋势,严重影响患者的身心健康,并且给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此,慢性病的防治显得尤其重要,而慢性病的防治重心则在基层乡镇,慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段,基层慢病的防治工作好坏直接关系到慢病的防治效果。为此我院创建慢病综合防控示范区,并创建慢病综合防控示范区创建工作领导小组暨技术指导小组,和将慢病防治工作纳进基层卫生考核目标,确保慢病综合防控示范区创建工作顺利完成和慢病管理进一步完善,走预防为主、防治结合的道路。根据上级慢病防治相干文件及主管部分的要求,特制定大足区妇幼保健院2013年慢病管理工作计划: 一、工作目标 1、建立慢病基础信息系统。利用计算机管理,对我院慢病示范区对应服务人群的高血压、糖尿病的病人及新病发人首诊病例进行登记建档工作,制定慢病管理制度,由领导分管此项工作,责任落实到个人。 2、利用居民健康档案、组织居民进行健康体检等多种方式,初期发现高血压、糖尿病患者,进步高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强村级高血压、糖尿病患者的随访管理,进步高血压、糖尿病的规范管理率和控制率,进步高血压和糖尿病患者的自我管理知识和技能,减少或延缓高血压、糖尿病的并发症发生。 4、以我院为基础,从群体防治动身,个人防治进手,建立慢病随访管理模式。 5、加强健康教育和健康增进,定期展开高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传,普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识,控制各种危险因素,进步人群的健康意识。 6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。 二、建档目标 1、建立基层居民健康档案,服务人民。 2、建立慢病患者的健康档案,应有随访记录、医治记录及健康教育记录。 三、实施计划 建立慢病各种制度;对常人群、慢病患者展开预防控制工作,建立建全慢病管理综合防治机制。
1、对各村各组进行健康档案建立及体检。 2、高血压及糖尿病的检出:利用建立居民健康档案、健康体检、本院门诊35岁以上首诊血压丈量制度及化验室血糖检测记录等多种方式发现高血压、糖尿病患者。 3、高血压、糖尿病患者的登记:将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。 4、高血压、糖尿病患者的随访管理和转诊:对检出高血压、糖尿病患者搜集具体的病史,帮助患者制定自我管理计划,对高血压患者进行自我管理的技术支持。 5、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预:对检出高血压、糖尿病高危人群的界定标准、筛查出高血压、糖尿病高危人群采取群体或个体健康指导相结合的方法,展开健康教育以改变不良的生活方式,通过健康教育进步高危人群对高血压、糖尿病相干知识及危险因素的了解,赐与健康方式的指导,定期测血压、血糖。 6、常人群的健康增进:根据基层人群的健康需求,在基层广泛展开高血压、糖尿病防治知识宣传,提倡健康的生活方式,鼓励基层人群改变不良的生活方式,减少危险因素,预防和减少高血压、糖尿病的发生。