小饭桌备案所需材料

小饭桌备案所需材料

1. 小饭桌备案登记表（范本，填写→打印）

2. 名称预先核准证明复印件。

3. 法定代表人（或业主）的身份证复印件。（非法人或业主前来办理还需提供委托书及委托代理人的

身份证复印件）查原件，留存复印件。

4. 餐饮服务从业人员健康证。（查原件，留存复印件）

5. 餐饮服务场所合法使用的有关证明【租赁合同和房产证（或街办、居委会出具的相关房屋证明材

料），无房产证的需准备①商品房购房合同，②竣工审批备案表，③商品房 预售许可证】。查原件，留存复印件

6. 厨房平面图。（自己准备，标明卫生设施、设备布局，及厨房长、宽）

7. 食品加工流程图。（自己准备）

8. 生活饮用水证明。（情况1：自来水费交物业的，物业开证明附收据。情况2：交自来水公司的，

提供发票。情况3：直接交银行的，复印开户银行页及流。情况:4：地下水的，防疫站出具证明）

查原件，留存复印件

9. 留样记录。（自己准备）

10. 消毒记录。（自己准备）

11. 一个月菜谱。（自己准备）

12. 厨房照片。（自己准备）

13. 无扰民证明（住改商）（自己准备）

14. 培训试题

15. 食品安全承诺书（一式两份）

16. 禁用亚硝酸盐承诺书（一式两份）

17. 符合环境保护管理规定的书面承诺（一式两份）

18. 食品安全责任书（一式两份）所有材料除注明外均一式一份，查原件，留存复印件，备齐后

按照上述顺序排列，提交至奎文区市场监管局潍州路所院内大厅。 地址：潍州路街道办事处（潍州路与幸福街交叉口南行150 米路东） 联系电话：8270173

潍 坊 市

学生小饭桌餐饮服务登记表

申请单位：喜洋洋小饭桌

申请日期： 2016年2月22日 登 记 号：

学生小饭桌食品安全承诺书

为保证学生小饭桌食品安全，保障就餐人员身体健康和生命安全，本单位特向社会公开承诺：

一、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》等相关法律、法规，牢固树立食品安全第一责任人的食品安全意识，全面做好食品安全工作，杜绝发生食物中毒或食源性疾病。

二、严格执行从业人员健康管理制度，定期做好从业人员健康检查和食品安全知识培训工作。发现有妨碍食品安全病症的，立即调离工作岗位。

三、保证食堂内外环境整洁，采取有效的防蝇、防鼠、防尘设施。

四、严格遵守餐饮服务食品安全操作规范，食品烧熟煮透，符合安全要求。在食品加工制作过程中确保不使用非食品原料加工食品，不滥用食品添加剂。

五、严把食品原料采购和进货验收关，建立食品进货查验制度，进货时查验供货方的许可证和相关证明文件并建立食品采购与进货验收台账，不采购和使用《食品安全法》禁止生产经营的食品。

六、严格落实餐（饮）具清洗、消毒及保洁制度，按照规范流程洗消餐（饮）具，不使用未经消毒合格的餐饮具、工具、容器。

七、发生食物中毒或疑似食物中毒时，积极配合相关监督部门调查处理，主动做好善后工作，不迟报、瞒报。

八、本单位将严格履行以上承诺，对社会和公众负责，保证食品安全，接受社会监督，承担社会责任。

承诺单位：

法定代表人（负责人或业主）签名：

食品安全投诉举报电话：12331

奎文区学生小饭桌食品安全责任书

根据《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施条例》、《餐饮服务食品安全监督管理办法》等法律法规的规定，结合我区小饭桌实际经营情况，进一步落实小饭桌主体责任，确保餐饮环节食品安全，奎文区食品药品监督管理局与你单位签订本责任书，你单位应该认真履行以下餐饮服务食品安全职责和义务:

一、学生小饭桌开办人对聚餐人员的餐饮安全负责。

（一）在当地政府规定的场所内经营。

（二）有与经营食品相适应的洗涤、消毒、防腐保鲜、防蝇、防尘、防鼠以及处理废水和存放废弃物的设备设施。

（三）从业人员取得健康证明，经过食品安全知识培训。

（四）接触直接入口食品的工用具、容器、餐饮具应当无毒、无害、清洗消毒，符合食品安全要求。

（五）经营现场无自来水设施或有效消毒设施的，应当使用一次性餐饮具或者集中消毒餐饮具。

（六）使用的食品添加剂、洗涤剂、消毒剂符合食品安全标准或者要求；使用的食品添加剂应当索证、索票，建立进货查验记录台账和使用记录台账；不得使用、存放亚硝酸盐。

（七）建立食品原材料采购索证索票、进货查验和采购记录制度，有进货记录台帐。

二、厨师应身体健康合格，工作期间穿戴工作衣帽，食品加工备餐时，做好个人卫生工作。

三、严禁使用腐败变质食品，不采购非定点屠宰或未经检疫检验的猪肉，不使用病死畜禽。

四、备餐使用的工具清洁、卫生，餐具（碗筷）等器具煮沸5分钟消毒，并放到干净的容器保洁备用。

五、洗碗、洗菜、切菜等备餐人员不得患有有碍食品安全的疾病。

六、食品原料及配料从正规管道采购，购货索取票据留存7天备查。

七、所有用水必须符合生活饮用水卫生标准。

八、厨房内外环境整洁、卫生，食品加工备餐过程中，做到生食与熟食分开存放，防止交叉污染，加工好的食品冷藏留样24小时。

九、制定食品安全事故处理方案，定期检查各项食品安全防范措施的落实情况，及时消除食品安全事故隐患。发生疑似食物中毒事件时，应当保护好现场，并在第一时间内向奎文区食品药品监督管理局报告，或拨打投诉举报电话12331。配合进行食品安全事故调查，主动做好善后工作，不迟报、瞒报、谎报，不毁灭有关证据。

奎文区食品药品监督管理局将严格按照《食品安全法》等法律法规的规定对你单位落实本责任书的情况进行监督检查，对严重违法行为，依据餐饮服务食品安全法律法规予以查处；构成犯罪的，移交司法机关，依法追究刑事责任。

十、其它按照《食品安全法》有关规定执行。

本责任书一式二份，双方各执一份，签字之日起正式生效。

潍坊市奎文区食品药品监督管理局

学生小饭桌（公章）

所（公章） 负责人： 年 月 日 开办人： 年 月 日

学生小饭桌应具备的条件和要求

（一）学生小饭桌应当具备的条件

1、有独立的厨房，加工经营面积应与就餐学生人数相适应；

2、食品加工场所与就餐场所应分别设臵；

3、加工场所有上下水设施，加工用水水质应符合国家

《生活饮用水卫生标准》（GB5749）的规定，并设有学生洗手设施； 4、设有正常运转的餐饮具清洗消毒设施；

5、加工场所地面应使用不透水、不易积垢、易清洗、

防滑的材料铺设，墙壁有1.5m 以上瓷砖制成的墙裙，天花板采用防霉、防水材料涂覆，设有防蝇防尘设施；

6、从业人员每年必须进行健康检查，取得健康合格证

明后方可参加工作；

7、有进货查验、清洗消毒、健康查体、饭菜留样、应

急处臵等制度。

（二）学生小饭桌应当符合的要求

1、加工食品的工具、容器必须做到生熟分开使用，并

有明显标识，用后洗净，保持清洁，定期消毒；

2、学生供餐一律实行分餐制；

3、学生餐具、饮具每餐前必须进行清洗、消毒，不得

使用未经清洗和消毒的餐饮具，严禁重复使用一次性餐饮具； 4、不得经营凉拌菜、生食海产品等高风险食品；

5、食品必须当餐加工，不得使用隔餐的剩余食品，严

禁提供未经烧熟煮透的食品，严禁向学生提供《食品安全法》第二十八条规定的禁止生产经营的食品；

6、严格执行《餐饮服务食品采购索证索票管理规定》，建立完善的食品进货查验和索证索票制度，严把进货关，定期检查贮存的食品，及时清理变质或超过保质期的食品及食品原料；

7、凡患有痢疾、伤寒、甲型病毒性肝炎和戊型病毒性

肝炎、活动性肺结核、化脓性或渗出性皮肤病等有碍食品安全疾病的人员，不得从事直接为学生提供餐饮服务的工作；从业人员有咳嗽、腹泻、发热、呕吐等症状时，应立即脱离工作岗位，经治愈后，方可重新上岗；

8、从业人员应有良好的个人卫生习惯，每年接受食品

药品监管部门组织的餐饮服务食品安全知识培训；

9、做好每餐每个菜品的食品留样，每种不得少于100克，并保留48小时，做好留样记录；

10、积极参加食品安全知识培训，每年固定一名专职食品安全管理人员参加由食品药品监督部门组织的食品安全知识集中培训，经培训取得培训合格证后方可上岗。

学生小饭桌餐饮服务食品安全监督动态等级评定表 负责人： 电话： 结论：A 、B 、C 、D

被检查单位： 地址：

注： 1、※是关键监督项目，如有一项不符合要求，则评为C 。

2、10分、5分、3分、2分，评分是按风险大小及对人体健康危害程

度大小而定；如果该项未设臵，则该项不得分。

3. 得分85分以上评为A 、75-84为B 、60-74为C 、60分以下为D 。

被检查人： 监督员： 检查时间： 年 月 日

餐饮服务食品从业人员培训试题

1. 《食品安全法》已由第十一届全国人民代表大会常务委员会第七次会议通过。时间是（ ）

A、2008年2月28日 B、2008年6月1日 C、2009年2月28日 D、2009年6月1日

2. 《食品安全法》规定，食品原料、食品添加剂、食品相关

产品进货查验记录应当真实，保存期限不得少于（ ）。

A 、6个月 B、1年 C、2年 D、3年

3. 社会团体或者其他组织、个人在虚假广告中向消费者推荐食品，使消费者的合法权益受到损害的，与食品生产经营者承担（ ）责任。 A、同等 B、连带 C、主要 D、次要

4. 学生小饭桌每餐次提供的所有食品必须按品种留样，留样时间（ ）。

A、24小时 B、48小时 C、12小时 D、60小时

5. 学生小饭桌实行登记制度，有效期为（ ）年，不得私自变更经营地址。

A、1年 B、2年 C、3年 D、6个月

6. 鲜黄花菜(也叫金针菜) 含有（ ），当进食大量未经煮泡

去水或急炒加热不彻底的鲜黄花菜后会出现急性胃肠炎。

A 、秋水仙碱 B、黄曲霉素 C、龙葵素 D、亚硝胺

7. 巴氏消毒法的温度范围为（ ）

A 、75℃—95℃ B、63℃—85℃ C、60℃—90℃ D、65℃—95℃

8. 选购放心肉，正确的做法是什么？（ ）

A、看是否有动物检疫合格证明和胴体上是否有蓝色滚花印章

B 、禽类和牛羊肉类是否有塑封标志和动物检疫合格证明

C 、购买预包装熟肉制品，要仔细查看标签

D 、以上做法都正确

9. 患有下列哪些疾病的人员不得从事接触直接入口食品的工作。（ ）（请最少选择2项）

A、痢疾、伤寒、病毒性肝炎等消化道传染病 B、活动性肺结核

C 、化脓性或渗出性皮肤病 D、腰腿疼痛

10. 餐饮服务提供商应当建立 （ ）、（ ）、（ ）和（ ）的采购查验和索证索票制度。（请最少选择2项）

A、食品 B、食品原料 C、食品添加剂 D、食品相关产品

11. 餐饮服务应当符合下列要求：（ ）（请最少选择2项）

A、在制作加工过程中应当检查待加工的食品及食品原料，发现有腐败变质或者其他感官性状异常的，不得加工或者使用；

B 、应当保持食品加工经营场所的内外环境整洁，消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及其孳生条件；

C 、操作人员应当保持良好的个人卫生；

D 、制作凉菜应当达到专人负责、专室制作、工具专用、消毒专用和冷藏专用的要求；

12. 食品安全监督检查人员对餐饮服务提供商进行监督检查时，应当对下列内容进行重点检查：（ ）（请最少选择2项）

A、餐饮服务许可情况； B、从业人员健康证明、食品安全知识培训和建立档案情况；

C 、餐饮加工制作、销售、服务过程的食品安全情况；

D 、餐具、饮具、食品用工具及盛放直接入口食品的容器的清洗、消毒和保洁情况；

13. 下列（ ）必须进行健康检查，取得健康证明后方可参加工作。（请最少选择2项）

A、新参加工作的食品生产经营人B 、办好健康证后休假一月再上岗的食品生产经营人员；

C、体检满一年后的食品生产经营人员；D 、临时参加工作的食品生产经营人员；

14. 健康成人每天食盐，包括酱油和其他食物中的食盐量的摄入量不能超过（ ）克吗？

A. 2克 B. 6克 C. 9克 D.12克

15.6岁儿童每天摄入的食盐量为不超过多少？（ ）

A. 2克 B. 4克 C. 6克 D.9克

16. 亚硝酸盐主要指( )，外观及滋味都与食盐相似。其在工业、建筑业中广为使用，肉类制品中也允许作为发色剂限量使用。

A亚硝酸钠 B亚硝酸钾 C硝酸钠 D.硝酸钾

17．卫生部、国家食品药品监督管理局（ ）年第10号公告，禁止餐饮服务单位采购、贮存、使用亚硝酸盐。 A2010 B2011 C2012 D2013

附件3

学生小饭桌禁用亚硝酸盐承诺书

我单位严格贯彻卫生部、国家食品药品监督管理局2012年第10号公告，绝不在日常生产经营中采购、贮存、使用亚硝酸盐（亚硝酸钠、亚硝酸钾）。严格执行《食品安全法》及其法律法规的规定，认真落实食品原料索证索票制度，尤其是食盐、味精、白糖等外观类似亚硝酸盐的食品，在采购、贮存、使用中加强进货查验制度。坚决不使用来源不明、无标识的食盐、味精、白糖。

承诺单位（盖章）：

负 责 人（签名）:

年 月 日

小饭桌管理制度及应急预案

目录

1、餐饮服务食品安全管理人员职责;

2、餐饮服务从业人员健康检查制度;

3、餐饮服务从业人员食品安全知识培训制度;

4、采购查验、索证索票和记录制度;

5、食品留样管理制度;

6、个人卫生管理制度;

7、餐饮服务食品安全管理制度;

8、环境卫生管理制度;

9、学生小饭桌应急处臵预案

食品安全管理人员职责

学生小饭桌开办者，是食品安全第一责任人，对本单位的食品安全负全面责任。应配备专职食品安全管理人员，主要职责如下：

一、参加食品药品监管监管部门组织的食品安全法律和知识培训;

二、制定食品安全管理制度及岗位责任制度，并对执行情况进行督促检查;

三、检查学生小饭桌经营过程的食品安全状况并记录，对检查中发现的不符合食品安全要求的行为及时处臵;

四、组织从业人员进行健康检查，杜绝患有有碍食品安全疾病和病症的人员为学生加工食品;

五、建立食品安全管理档案;

六、接受和配合食品药品监督管理部门对本单位的食品安全进行监督检查，并如实提供有关情况;

七、与保证食品安全有关的其他管理工作。

学生小饭桌从业人员健康检查制度

一、，建立从业人员健康档案(内容包括体检表或复印件、健康合格证明或复印件) 。患有痢疾、伤寒、病毒性肝炎等消化道传染病的人员，以及患有活动性肺结核、化脓性或者渗出性皮肤病等有碍食品安全疾病的人员，不得从事接触直接入口食品的工作。

二、从业人员上岗前和每年要进行健康检查，取得健康证明后方可从事学生小饭桌食品加工工作。

三、从业人员有发热、腹泻、皮肤伤口或感染、咽部炎症等有碍食品安全疾病的，应立即脱离直接入口食品工作岗位，待查明原因、排除有碍食品卫生的病症或治愈后，方可重新上岗。

餐饮服务从业人员食品安全知识培训制度

一、应当定期开展食品安全知识学习，学习食品安全法律

法规、标准和食品安全知识，并建立学习记录，明确食品安全责任。

二、应当加强食品安全管理人员食品安全法律法规和相关食品安全管理知识的培训。每年要组织食品安全管理人员参加一次培训，掌握必要的食品安全知识及有关法律法规。

三、从业人员上岗前要进行一次食品安全法律法规及食品安全知识培训，掌握本职工作必须的食品安全知识和要求，培训合格后方能上岗。

采购查验、索证索票和记录制度

一、采购食品、食品原料和食品相关产品应指定专人负责。

二、采购食品、食品原料和食品相关产品应符合国家有关食品安全标准和规定的有关要求，不得采购《食品安全法》第二十八条规定禁止生产经营的食品和《农产品质量安全法》第三十三条规定不得销售的农产品。

三、采购食品、食品原料和食品相关产品时，应索取相应的证件、发票及产品合格证明，并做到货证相符。

(一) 从食品生产单位、批发市场等采购的，应当查验、索取并留存供货者的相关许可证和产品合格证明等文件;

(二) 从固定供货商或者供货基地采购的，应当查验、索取并留存供货商或者供货基地的资质证明、每笔供货清单等;(三) 从超市、农贸市场、个体经营商户等采购的，应当索取并留存采购清单。

四、采购食品、食品原料和食品相关产品应遵循用多少定多少进多少的原则。采购的食品原料及成品必须色、香、味、形正常，采购肉类、水产品要注意新鲜度。

五、采购食品原料时，应如实记录食品、食品原料和食品相关产品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容，或者保留载有上述信息的进货票据。

六、采购记录及相关数据应按产品品种、进货时间先后次序有序整理，妥善保存备查，记录、票据的保存期限不得少于2年。

七、若发现采购的食品原料有明显的食品安全问题时，应及时向食品安全监管部门直接举报。

食品留样管理制度

一、每餐所加工的食品必需由专人负责留样。

二、每餐、每样食品必须按要求留足100g ，分别盛放在己消毒的餐具中。

三、留样食品取样后，必须立即放入完好的食品罩内，以免被污染。

四、留样食品冷却后，必须用保鲜膜密封好(或加盖) ，并在外面标明留样时期、品名、餐次、留样人。

五、食品留样要立即密封、贴好标签后，必须立即存入留样冰箱内。

六、每餐必须作好留样记录：留样时期、食品名称，便于检查。

七、留样食品必须保留48小时，时间到后方可倒掉。

从业人员个人卫生管理制度

一、从业人员应养成良好的卫生习惯，严格遵守卫生操作规程。

二、坚持科学的洗手习惯：操作前、便后以及从事与食品

无关的其他活动后应洗手，先用消毒液消毒，后用流动水冲洗。

三、从业人员加工操作食品时，不得留长指甲、涂指甲油、戴戒指。不得在食品加工场所或销售场所内吸烟、吃东西、随地吐痰。

四、从业人员不得面对食品打喷嚏、咳嗽及做其他影响食品卫生的行为，不得直接抓取直接入口食品或用勺直接尝味。操作用具用后不得随处乱放。

五、从业人员要注意个人卫生及形象，养成良好的卫生习惯，穿戴整洁的工作衣帽，头发梳理整齐臵于帽内。

六、从业人员必须认真执行各项食品安全管理制度。

学生小饭桌食品安全监督管理制度

一、实行登记制度。取得《学生小饭桌登记表》后，方可从事学生小饭桌经营活动，并在就餐场所显著位臵悬挂或者摆放《学生小饭桌登记表，以便学生、家长了解和监督。

二、从业人员工作衣帽整洁，保持良好的个人卫生，操作前洗手。

三、确定桌椅整洁后方能摆放餐饮具及食品。餐饮具摆放至学生用餐前不得超过1小时，当餐未使用的应收回清洗消毒保洁。

四、直接入口食品用专用工具存放，专用工具定位存放防止污染。

五、端菜时手指不接触食品，分菜工具不接触餐具。不得面对食品及餐饮用具咳嗽、喷嚏、擤鼻子、闲谈。

六、发现食品混有异物或其他感官异常、变质，发现餐饮具不洁时，应立即撤回。

七、餐前检查卫生。就餐过程中及时清除地面、桌椅垃圾、脏物。餐后集中清扫保洁。随时保持桌、椅、台、地面、洗 手池、墙壁、门窗、灯具等清洁。垃圾桶加盖，垃圾及时清运。

八、定期除“四害”。所有外接通道及窗户、通风口设有防蝇防尘设施并完好，保持餐厅相对封闭，防止蚊蝇进入。及时清除苍蝇、蟑螂。

餐饮服务单位环境卫生管理制度

一、保持内环境整洁、地面干净。

二、卫生清扫有专人负责，保持餐厅内桌、椅、台等清洁，坚持餐后和每日打扫卫生。

三、就餐场所场所保持通风换气，各种容器应每天清理、及时清洗消毒。

四、废弃物用密闭容器存放，不得外溢且保持外观清洁卫生，防止有害昆虫的孳生。

五、应定期进行除虫灭害工作，防止害虫孳生。经营场所视野内无苍蝇、老鼠和蟑螂害虫。

六、有完善的防尘、防蝇、防虫和防鼠设施。

七、定期开展环境卫生检查，并有记录。

学生小饭桌应急处臵预案

食物中毒事件是严重危害人民身体健康与生命安全的突发性公共卫生事件。为了能够在发生食物中毒时，及时有效地采取果断措施，协助相关部门查明中毒原因，抢救病人，迅速控制中毒事件，减少人员伤亡和财产损失，特制定本预案。 一、组织机构与职责

我单位成立食物中毒事件应急处理小组（以下称应急小组），专门负责处理发生在我单位的食物中毒事件。 1、组织机构 负责人：

食品安全管理员： 2、工作职责

负责组织开展对食物中毒事件人员进行初步调查、了解情况，抢救中毒人员，报告当地食品安全餐饮服务环节监管部门和疾病预防控制机构，收集与保全病人食用过的所有剩余食物及当餐所用原料、辅料等等，收集与保全中毒病人的呕吐物、排泄物等，封存厨房及有关原料仓库，协助卫生部门进行卫生学调查。

二、紧急报告制度

1、在发生食物中毒事件或可疑食物中毒事件时，在场的从业人员，应当立即向应急处理小组报告，应急处理小组必须在收到该信息起一小时内以最快捷的通讯方式报告当地食品安全餐饮服务环节监管部门和疾病预防控制机构。报告内容包括发生的时间、地点、单位、中毒人数，病人主要症状、可能发生的原因和采取的应急措施等。

2、应急处理小组应当掌握当地食品安全餐饮服务环节监管部门和疾病预防控制机构的疫情报告电话。 潍坊市奎文区市场监管局电话：8280533 潍坊市奎文区疾病预防控制中心电话：8226973 三、食物中毒的应急处理

出现食物中毒事件后，应当立即启动本预案。

1、发生食物中毒时，食物中毒事件应急处理小组应当立即组织人员迅速赶赴现场，对中毒人员进行初步调查、核实。 2、对病人采取紧急处理。 ①停止食用疑似有毒食品。

②对病人进行临时紧急救助，通知120前往救护或组织人员将病人送到医院进行救治。

③及时提取采取病人有关样本，如呕吐物、排泄物，供有关部门作检测。

3、对可疑食品、生产加工场所迅速采取控制处理措施。 ①保护现场，封存造成食物中毒或者可能导致食物中毒的食品及其原料。

②立即停止使用的有毒食品或疑似有毒食品。 ③封存被污染的食品加工设备及用具。

四、协助食品安全餐饮服务环节监管部门和疾病预防控制机构进行卫生学调查。

附件9

餐饮单位餐饮具、加工用具清洗消毒台账

单位或部门名称： 年度：

餐饮单位食品及原料采购查验记录台账

单位或部门名称： 年度：

奎文区餐饮单位环境保护承诺书

为了提高环境空气质量，保障人民的身体健康，本餐饮服务单位就做好环境管理工作，承诺如下 一、油烟经专用烟道（不与通风管道、住户烟道相连通）排放， 专用烟道排放口高度高于其所在建筑物主楼的顶层或远离本建筑物， 且排放口设置和方向应当避开易受影响的建筑物。

二、按照环保部门要求配套安装与经营规模相匹配的油烟净化设施，在经营期间不擅自拆除或者闲置油烟净化设施。定期对油烟净化设施进行维护保养， 保证油烟净化设施正常运转。

三、安装油水分离器，不将残渣、废物和餐厨垃圾直接排入小区生活污水管网，产生的污水采取隔油、残渣过滤等处理措施，达到规定的污水排放标准 后排入城市污水管网。

四、自觉接受环保部门对本单位的监督检查和社会舆论监督，不断提高法律意识，做到合法经营、 诚信经营。

五、若违反承诺或者作出不实承诺的，

本餐饮服务单位自行承担由此导致的相应法律责任。

承诺单位： 负责人： 承

诺日期： 年 月 日