手把手教程:全面吃透肱骨髁上骨折 Gartland 分型
Gartland 分型是指导儿童肱骨髁上骨折诊疗的常见分型系统，目前美国骨科医师协会（AAOS）对于此类骨折的治疗建议也是基于改良的 Gartland 分型。美国华盛顿大学 Alton 教授在近期的 CLIN ORTHOP RELAT R 杂志上对其历史、应用、可靠性、局限性等内容做了介绍，与各位分享。
历史背景
肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘部损伤，根据受伤机制分为伸直型（90% 以上）和曲折型（2%-10%）。由于肱骨髁上骨折常常会出现骨骼畸形和 Volkmann 挛缩，在 19 世纪 50 年代称为「被错误理解的骨折」。在 1959 年，Gartland 提出了针对伸直型肱骨髁上骨折的简单分型方案，并对其治疗方法进行了讨论。
根据骨折移位程度，Gartland 将伸直型的肱骨髁上骨折分为 3 型。I 型损伤通常是无移位的横行骨折，不会出现神经、血管损伤的表现。 II 型为轻度移位，通常需要进行复位。III 型通常为斜行骨折合并严重的移位和旋转。
无移位的肱骨髁上骨折可以使用石膏固定，无需手法复位，将肘关节屈曲 75°至 80°前臂旋转中立位进行固定。
轻度移位的骨折，首选全麻下进行闭合手法复位石膏固定。如果初次复位手术 24 小时后的 X 线片显示骨折仍有移位或者继发移位，则认为骨折是不稳定的，需要进行尺骨基底部的过顶骨牵引。
严重移位的髁上骨折的不稳定情况和神经血管损伤比例会增加，可以使用切开复位不锈钢克氏针固定。
Gartland 骨折分型的改良
Wilkins 纳入肱骨后侧皮质接触的概念，将 Gartland 分型进行了改良使之与临床的关联更为密切。
Wilkins 将 II 型损伤分为了 IIA 型和 IIB 型：IIA 型为骨折没有旋转畸形或骨折块移位，而 IIB 型骨折类型则有上述情况，骨折更为不稳定。
图 1. 未损伤的肘关节真正侧位示意图，肱骨皮质前缘经过肱骨小头
1995 年，De Boeck 等人描述了另外一种肱骨髁上骨折的亚型，即：肱骨内侧柱粉碎和不稳定，导致 Baumann 角的减少。他们推荐对这一类型骨折进行闭合复位经皮穿针固定。
图 2. Baumann 角是影像学上的角度，前后位上肱骨纵轴延长线（A）与肱骨外上髁的斜线（B）相交形成的角度（正常范围 64°至 81°）。
在 2006 年，Leitch 等人建议增加 IV 型损伤的分型，由于多平面的不稳定、术中才能确认不稳、没有完整的骨膜铰链都会造成这种类型的骨折比较难以治疗。
图 3. 侧位影像示意图显示 Gartland I 型（A）、II 型（B）、III 型（C）肱骨髁上骨折。
AAOS 的治疗建议
AAOS 对于儿童肱骨髁上骨折的治疗建议仍是基于改良的 Gartland 分型：
I 型骨折使用石膏固定制动 3 至 4 周，每周复查 X 线了解骨折对位对线情况;
IIA 型骨折使用闭合复位石膏固定或经皮克氏针固定，而 IIB 型骨折则需要闭合复位经皮克氏针固定以避免出现冠状面或其他角度的旋转畸形;
III 型和 IV 型骨折同样需要闭合复位经皮克氏针固定，因此可以被视为需要固定的骨折类型，当闭合复位无法获得良好复位效果时需要考虑进行切开复位内固定，入路选择视具体情况而定。
清创冲洗开放性骨折、闭合复位不成功换做切开手术、骨折肢体远端无血供（无脉，手部颜色不是粉红色）等都应该纳入考虑。
悬吊牵引仅仅适用于某些下述情况：无法进行麻醉或者患者的合并症无法耐受麻醉，没有合适的医生来进行手术，肢体肿胀严重需要临时制动。
Volkmann 挛缩畸形认为是治疗肱骨髁上骨折时的噩梦，属于一种未经治疗的前臂间室综合征并发症。及早治疗肘部创伤、提高对骨筋膜间室综合征的临床和生理表现的警惕性，以及充分及时的进行筋膜切开减压可以降低前臂挛缩畸形发生。
局限性
Gartland 分型并未专门将神经血管损伤并发症纳入分型，但是血管损伤几乎发生在全部 II 型以上的肱骨远端骨折中。
据文献报道，7% 至 12% 的肱骨髁上骨折在初次就诊时会存在桡动脉搏动消失，但是在骨折被充分复位之后闭塞或扭转的动脉可以获得恢复，复位之后血管受损的发生率低于 0.8%。
肱动脉切开探查手术的指证是要基于末梢血液灌注的情况，而不是取决于是否存在脉搏跳动。
神经损伤是肱骨髁上骨折的常见并发症。原发性神经损伤多由于骨折端的近端尖锐碎片或骨折部位的神经受到卡压。有研究表明，86% 以上的神经损伤属于机能性麻痹，可以自发性消失。