减肥调查问卷
您好!
减肥似乎已成为时下女性们的热门话题，无论年轻女孩还是中年女性，都越来越重视自己的体型，美好的体型让女性更加健康自信。关于您的个人隐私，我们绝对保密，请您给予支持和配合，依据您填写的这份健康信息表，我们将对您目前的健康状况进行一次全面、系统地评估，我们还将对您的身体状况进行分析和指导，以达到健康美容、瘦身的目的；
姓名
性别 口男 口女 出生日期 _____ 年 月 日 联系电话
（只需在你所选的答案前“√”）
一、个人资料：
您从事的职业：
A．公司职工 B．办公室人员 C．教师 D．个体
E．全职主妇 其他_________
3、文化程度：
A．大学或大学以上 B．中专/高中 C．初中 D．初中以下
您的月收入：
A．1500以下 B．1500—2500 C．2500—3500 D．3500以上
二、调查内容：
1、请问您会刻意去减肥吗？
A．会 B．偶尔 C．不会
2、为什么您会有减肥这样的想法呢？
A．为了身体健康 B．为了体型完美 C．饮食习惯 D．受别人影响
3、您认为造成您身体肥胖的原因？
A．饭量大 B．多零食 C．不运动 D．容易肥胖体质
4、您一般减肥的部位是？
A．脸部 B．腰部 C．腿部 D．全身 其他__________
5、 您是否减肥成功过？
A．是 B．否
6、 您认为您减肥失败的原因是：(可多选)
A．减肥计划仅停留在口上 B．没有外力的支使 C.减肥方式不恰当 D.太累 E．过程太长 其他__________
7、 为了减肥你平时运动情况怎么样？
A．经常 B．偶尔 C．每星期五次以内 D．不运动
8、您通常在什么环境下进行减肥？
A．健身房 B．美容院 C．家 D．运动场 其他__________
9、您比较赞成以下哪种减肥方法？（可多选）
A．做运动 B.药物 C.食疗 D.抽脂手术 E.精油（同类减肥产品）F.减肥茶
10、您尝过最有效的减肥方式？(可多选)
A．做运动 B.药物 C.食疗 D．器材 其他__________
11、您能接受的减肥消费范围是多少？
A．2000以下 B．2000~5000 C．5000~8000 D．8000以上
12、有没有想过利用什么产品来进行减肥？
A．机械产品 B．减肥药 C．运动
E．体积大小 其他_________
一、目前健康状况
1. 总体来讲，您的健康状况是： 口非常好 口好 口一般 口差
2. 您过去一段时间感到疲劳的程度： 口无疲劳 口稍微疲劳 口很疲劳 口非常疲劳
3. 同一年前相比，您的体重是： 口增加 口基本不变 口下降 口不清楚
4. 在近一年内，您曾试图减过体重吗？ 口否 口是
5. 您近半年内测过血压吗？ 口未测 口测过
6. 您近半年内测过血脂吗？ 口未测 口测过
7. 是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛： □否 □是
8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否 □是
9. 慢性生活方式疾病史
口高血压 口冠心病 口糖尿病 口高脂血症 口脑卒中
口脂肪肝 口肥胖 口痛风 口下肢动脉闭塞 口多囊卵巢综合征
10. 家族史 糖尿病 高血压 高脂血症 冠心病 脑卒中 肥胖 下肢动脉闭塞 代谢综合征
父 亲 口 口 口 口 口 口 口 口
母 亲 口 口 口 口 口 口 口 口
二、膳食与运动
1. 膳食结构
1.1 您常吃早餐吗？ 口每天吃 口经常吃 口偶尔吃 口不吃
1.2您通常每日吃几餐？ 口两餐 口三餐 口四餐 口五餐以上
2. 体力活动及锻炼
2.1 工作或日常生活中(8小时)坐着的时间：
口几乎全部 口多于4小时 口少于4小时 口几乎没有
2.2 近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式是:
口步行 口骑自行车 口乘车或开车 口很少外出办事
2.3 一般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟？
口≤10 口11-30 口31-60 口＞60
2.4 日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动： 口经常 口有时 口很少 口没有
2.5 您参加体育锻炼吗?如果参加，您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的)：
口散步 口跑步 口自行车 口舞蹈或太极拳
口上下楼梯 口球类 口游泳 口其他 口无
2.6 您平均每周锻炼的次数？ 口≤2次 口3-4次 口≥5次
2.7 平均每次锻炼时间是多少分钟？ 口≤20 口21-40 口41-60 口＞60
三、行为习惯
1. 吸烟情况
1.1 有无被动吸烟？ 口经常 口偶尔 口很少 口从无
1.2 您是否吸烟： 口否 口是 口偶吸 口已戒
1.3 每日吸烟支数： 口1-5支 口6-10支 口11-20支 口20支以上
1.4 吸烟年数： 口1年内 口1-5年 口6-10年 口11年以上
2.饮酒情况
2.1 您是否经常饮酒： 口是 口否 口很少 口已戒
2.2 主要饮酒种类： 口白酒 口啤酒 口果酒 口其他
2.3 每日平均饮酒量 ml/日
3. 精神和睡眠情况
3.1 在过去一个月时间里，您精力充沛吗？
口大部分时间 口比较多时间 口小部分时间 口没有此感觉
3.2 在过去一个月时间里，您生活得充实吗？
口大部分时间 口比较多时间 口小部分时间 口没有此感觉
3.3 您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？口是 口否
3.4 睡眠状况： 口很差 口差 口一般 口良好
3.5 睡眠时间： 口＜6小时 口6-8小时 口9-10小时 口＞10小时
3.6 经常熬夜吗？ 口经常 口偶尔 口很少 口无