首诊负责等制度

1、 首诊负责制度

1.1首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

1.2 首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。

1.3 诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。

1.4 如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。

1.5 对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。

1.6 医务办对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。

1.7 急诊病人由分诊鉴别台护士签署就诊科室，首诊医师应当做好病程记录，完善有关检查并给予积极处理，若确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后方可转科。

1.8 凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。

2三级医师查房制度

2.1 科主任、教授(副教授)查房制度

2.1.1每周查房1—2次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加；节假日必须有副教授以上职称医生坚持查房。

2.1.2 解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。

2.1.3 抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。

2.1.4 利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。

2.1.5 听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。

2.2 主治医师查房制度

2.2.1 每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。

2.2.2 对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。

2.2.3 对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。

2.2.4 对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。

2.2.5 疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排教授查房。

2.2.6 对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

2.2.7 系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。

2.2.8 检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。

2.2.9 决定病人的出院、转科、转院等问题。

2.2.10 注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。

2.3住院医师查房制度

2.3.1 对所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。

2.3.2 对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。

2.3.3 及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。

2.3.4 向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。

2.3.5 检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。

2.3.6 做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。

3 疑难病例讨论制度

凡遇到疑难病例，由科主任或主治医师主持疑难病例讨论，通知有关人员参加，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗方案。

3.1 入院2周仍未能确定诊断或治疗有难度的病人，由副主任医师组织疑难病例讨论，提出诊疗意见。

3.2 对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务办组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。

4 术前病例讨论制度

4.1凡难度较大及大手术和新开展的手术，都需认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。

4.2 讨论时由经治医师报告病案（包括一切检查资料）提出诊断与鉴别诊断、手术指征

及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。

4.3 术前提出手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施。

4.4 讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能

达到意见统一，并作出明确结论。

4.5 术前讨论意见及结论应及时记入病案。

5 死亡病例讨论制度

凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织 病例讨论，特殊病例应及时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周。死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参 加，必要时，医务办派人参加。死亡病例讨论必须设专门记录本记录，并摘要记入病历。

死亡病例讨论必须明确以下问题：

(1) 死亡原因(2) 诊断是否正确。(3) 治疗护理是否恰当及时。(4) 从中汲取哪些经验教训(5) 今后的努力方向。

6 危重病人抢救制度

6.1 危重病人的抢救工作应由总住院医师或主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。

6.2 抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师或医院领导，迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。

6.3 医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。

6.4 各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。

6.5 抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。

6.6 新入院或病情突变的危重病人，应及时电话通知医务办或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务办，另外一份贴在病历上。

6.7 危重病人抢救结果，应电话报告医务办和科主任。

7 会诊制度

凡疑难病例，均应及时申请相关科室会诊。申请会诊医师应做好必要的准备，如化验、X光片„„等相关资料，填好会诊申请单。

7.1 科内会诊 对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由主治医师提出，主任医师或科主任召集本科有关医务参加，进行会诊讨论，进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。

7.2 科间会诊

7.2.1 门诊会诊 根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者， 须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全 名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围的病人应转科被邀请科室或再请其他有关科室会诊。

7.2.2 病房会诊院内科间会诊申请必须经本科主治医师以上医师审批同意，并坚持同级对同级的原则。会诊医师要求总住院以上医师担任，会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，并于24小时内前往会诊。如有困难不能解决，应请本科上级医师协同处理。申请会诊科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，并由主治医师签字，送往会诊科室。被邀请科室会诊医师会诊时，会诊病人的主管 经治医师应全程陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对会诊医师的尊重。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的 科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出 具体意见。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮、延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症例外）。

7.2.3 急诊会诊急诊科值班医师对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。或者直接电话通知和邀请。会诊医师必须在10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须全程陪同，配合会诊及抢救工作。

7.2.4 院内大会诊 疑难病例需多个科室会诊时，由科主任提出，经医务办同意，邀请有关医师参加。一般应提前1－2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务办。医务办确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务办参加，必要时主管医疗的医疗副院长参加，由主治医师报告病历，经治医师作详细会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。

7.2.5 院外会诊

本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来 院会诊。由科主任提出申请，由主管病人的主治医师填写书面申请，包括简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求等情况，科主任签字 送医务办，经医务办同意后报主管医疗的医疗副院

长批准。经医务办与有关医院联系，确定会诊时间，并负责安排接待事宜。会诊由科主任、医务办主任或医疗副院 长主持。主治医师报告病情，经治医师作详细会诊记录。 需转外院会诊者，经本科室主任审签，医务办批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。

7.2.6 外出会诊

外院指定邀请我院医师会诊，必须提供单位(医务办)介绍信，经我院医务办同意，办理外出会诊手续后方可外出会诊，否则由此发生的医疗纠纷或交通事故，由外出应诊医师本人承担一切责任。

外院邀请本院会诊时，同样必须提供单位(医务办)介 绍信，经我院医务办同意，医务办根据申请会诊医院的要求，将选派学有专长、临床经验丰富的专家前往会诊，专家会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病 人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，圆满完成会诊任务并报医务办。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即报告医务办并进一步选派专家协助会诊，以便尽快作出 诊疗方案并提出具体意见。

7.2.7 会诊时应注意的问题。

7.2.7.1 申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医师审核同意。

7.2.7.2切实提高会诊质量，做好会诊前的各项准备工作。经治医师要详细介绍病历，会诊人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬学术民主。主持人要综合分析会诊意见，进行小结，提出具体诊疗方案。

7.2.7.3 任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。 8 查对制度

8.1 临床科室

8.1.1 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

8.1.2 执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

8.1.3 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

8.1.4 给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

8.1.5 输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

8.2手术室

8.2.1 接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

8.2.2 手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

8.2.3 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

8.3 药房

8.3.1 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

8.3.2 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

8.4 输血科

8.4.1 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

8. 4.2 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

8.5 检验科

8.5.1 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

8.5.2 收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数和质量。

8.5.3 检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

8.5.4 检验后，查对目的、结果。

8.5.5 发报告时，查对科别、病房。

8.6 病理科

8.6.1 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

8.6.2 制度片时，查对编号、标本种类、切片数量。

8.6.3 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

8.6.4 发报告时，查对单位。

8.7 放射科

8.7.1检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

8.7.2 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

8.7.3 发报告时，查对科别、病房。

8.8 各临床及相关医技科室

8.8.1 各科治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

8.8.2 低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

8.8.3 高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。

8.8.4 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

8.9 供应室

8.9.1 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

8.9.2发器械包时，查对名称、消毒日期。

8.9.3收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

8.10 特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）

8.10.1 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

8.10.2 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

8.10.3 发报告时查对科别、病房。

9 病历书写规范与管理制度

9.1 病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

9.2 病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

9.3 新 入院病人必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回 顾，个人生活史，女病人月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见„„等，由医师书写签字。

9.4 书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。

9.5 病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。

9.6 再次入院者应按要求书写再次入院病历。

9.7 病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。

9.8 首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每

天记录一次，(一般病人可2—3日写一次)，重危病人和病情骤然恶化的病人应随时记录。病程记录由住院医师负责记载，总住院医师、主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

9.9 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。

9.10 手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

9.11 凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。

9.12 凡决定转诊、转科或转院的病人，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

9.13 各种检查结果回报单按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。

9.14 出 院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划， 应由住院医师书写，总住院医师或主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由住院医师书写，主治医师审查 签字。凡做病理解剖的病例应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应有详细记录，并填写死亡病历专页。

9.15 中医、中西医结合病历包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

10 交接班制度

10.1 各病室、急诊科观察室、急诊科留观病房均实行早班集体交接班，每晨由负责主治医师(或总住院医师)或护士长召集全病室医护人员开晨会，由夜班护士报告晚夜班情况，医师或护士长报告病房工作重点和注意事项，经管医生提出新病人及重点病人之诊疗、手术及护理要点。交接班时必须衣帽整齐、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得离开病房。每次晨会不得超过半小时。

10.2 各科室医师在下班前应将危、急、重病人病情和处理事项记入交班本，并做好口头交班工作。值班医师对危重病人应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

10.3 交班具体要求

10.3.1 护士应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。护士交班本上还应详细记载病人流动情况。

10.3.2 交班前应全部完成本班工作，并尽可能为下班做好准备，如因特殊情况未能完成，须说明原因，交接班后继续完成。

10.3.3 护士交班时应共同巡视病人，进行床头交班。同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特殊检查、标本收集等。

10.3.4 医师交班时，应写好必要的记录，危重病人应在床头交接班。

10.3.5 交接班时要求认真、仔细，交接班后发生的问题，概由接班者负责，不得推诿。 10.3.6 白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。

其它医、护、技部门的交接班按各部门制度细则执行。

11 医疗技术准入制度

11.1 为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合我院实际情况，制度定本医疗技术准入制度。

11.2 凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。

11.3 新医疗技术分为以下三类：

11.3.1 探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。

11.3.2 限制度使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。

11.3.3 一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。

11.4 医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。

11.5 医院由医务办牵头成立医院新技术管理委员会（由医院主要专家组成）及科室医疗新技术管理小组（由科室主任及专家3-5人 组成），全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制度使用技术项目的建议及相关的技术规范和准 入标准；负责探索和限制度使用技木项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。

11.6 严 格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评 定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表” 交医务办审核和集体评估。

11.6.1科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务办申请，在本院《医疗机构执业许可证》范围内的，由医务办组织审核和集体评估；新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的，由医务办向省卫生厅申报，由卫生厅组织审核，医务办负责联络和催促执业登记。

11.6.2 申请开展探索使用、限制度使用技术必须提交以下有关材料：

11.6.2.1 医疗机构基本情况(包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等) 以及医疗机构合法性证明材料复印件；

11.6.2.2 拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况；

11.6.2.3 拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程；

11.6.2.4 拟开展探索使用技术项目的可行性报告；

11.6.2.5 卫生行政部门或省医学会规定提交的其他材料。

11.6.3 探索使用技术、限制度使用技术项目评沽和申报：

11.6.3.1 受理申报后由医务办进行形式审查；

11.6.3.2 首先由医务办依托科室医疗新技术管理小组依据相关技术规范和准入标准进行初步技术评估；

11.6.3.3 各科室申报材料完善后15个工作日内由医务办组织医院新技术管理委员会专家评审，并出具技术评估报告；

11.6.3.4 由医务办向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务办负责联络和催促执业登记。

11.7 医院医务办职责:

11.7.1 医院医务办负责组织管理全院医疗技术准入工作，制度定有关医疗技术准入政策、规划，协调并监督本制度的实施。

11.7.2 按《医疗机构管理条例》、《医疗机构执业许可证》等法规要求，组织审核新

技术项目是否超范围执业，如属于超范围执业，由医务办向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务办负责联络和催促执业登记。

11.7.3 医务办组织科室医疗新技术管理小组和医院经改办等职能部门，参照省内或国内同级医院收费标准，填写收费标准申报表上报物价局。

11.7.4 医院医务办负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理，包括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪，了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难等。

11.8 各科室每年按规定时间将本年度计划开展的医疗新技术项目报医务办,并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参加人员,填写相关申请材料。科室医疗新技术管理小组组织并督促医疗技术按计划实施, 定期与主管部门联系，确保医疗新技术顺利开展。医疗新技术项目负责人要对已开展的技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态，收集信息，组织各类型的学术交流，及时总结和提高。

11.9 在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。 11.10 申报医疗新技术成果奖：

11.10.1 申 报科室于年底将所开展的新技术、新项目进行总结，填写新技术、新项目评选申请表，上报医务办参加医院年度评比。申报材料要求完整、准确和实事求是，包括技 术完成情况及效果、完成病例数以及必要的病历资料（临床效果及必要的对照）、国内外及省内应用现状、论文发表情况和相关查新报告以及该领域全国知名专家的 意见说明等。

11.10.1 医务办每年底对已经开展并取得成果的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家采用高效、公正的程序进行评审，对其中非常有价值的项目授予奖励并向上级部门推介。11.10.2 医务办每年底对以往已开展或已评奖的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家进行回顾性总结和社会效益及经济效益的评估，对已失去实用价值或停止的医疗技术作出相应结论。

11.11 违反本办法规定，未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术项目，按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。

11.12 违反本办法规是的医师，按《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。

11.13 本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相冲突的情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准入制度执行。

11.14 国家行政管理部门另有规定的医疗技术准入项目或实验医疗项目，按国家有关规定执行。

12 手术分级管理制度

12.1 手术分类，根据国 家新版教材，参照国际、国内专业会议建议，按照手术的难易程度、大小、是否已经开展情况将手术分为四类：

12.1.1 一类手术：简单小型手术；

12.1.2 二类手术：小型手术及简单中型手术；

12.1.3 三类手术：中型手术及一般大手术；

12.1.4四类手术：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。

12.2 各级人员参加手术范围，根据医生专业技术水平、从事专业工作时间与职责限定： 12.2.1 住院医师可担当一类手术的术者，二、三类手术的助手；高年资住院医师可担当二类手术的术者。

12.2.2 主治医师可担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下，担当三类手术的术者，四类手术的助手，高年资主治医师可担当三类手术的术者。

12.2.3 副主任医师可担当三类手术的术者，或在主任医师的帮助下，担当四类手术的术者。

12.2.4 主任医师可担当三、四类手术的术者。

12.2.5 上级医师均有义务和权力指导下级医师进行手术，要求副主任医师和主任医师检查监督全科室手术情况，以确保手术质量和安全。

12.3 手术批准权限：包括决定手术时间、指征、术式、手术组成员的分工等。 12.3.1 一类手术由主治医师或高年资医师审批。

12.3.2 二类手术由副主任医师或高年资主治医师审批。

12.3.3 三类手术由主任医师或副主任医师兼行政正副科主任审批。

12.3.4 四类手术中的疑难重症大手术、多科联合手术由主任医师或科主任审批并报医务办备案；科研手术、新开展手术由科主任报告医务办，由主管医疗副院长审批后进行。 13 医患沟通制度

13.1医患沟通制度

医患沟通制度主要是为了强化病人对疾病知情权及治疗方案选择权意识，为以利于建立良好的医患关系，达到减少医疗纠纷和医疗事故的目的，并起到进一步促进医师更好地服务于人类健康的作用。

13．1.1 主管医生对住院一周以上的病人在住院期间应进行不少于3次的沟通。

13.1.2第一次沟通为入院沟通，要求病人入院后24小时内完成，内容为目前病情诊断情况，病人可选择的治疗方案及大约费用，可能要做的进一步检查，疾病可能出现的并发症，愈后所用药物的副作用，有关检查的目的、危险程度等。并详细记录《入院医患沟通记录》单。

13．1.3 第二次沟通内容为疾病诊治的进展情况及病情变化的情况，对危重病人病情变化要做到随时交代。并详细记录于病志内，必要时病人及家属双签字。

13．1.4 第三次沟通内容是出院后病人的注意事项以及复诊和随诊时间等。

13．2 术前沟通告知制度

13．2.1 所有的损伤性诊断、治疗、麻醉、手术均应向病人或其家属交待病情转归的严重后果及可能发生的并发症并签字。

13．2.2 急诊手术沟通签字由总住院医师负责。

13．2.3 择期手术沟通签字由主治医师以上医师负责。

13．2.4 麻醉沟通签字必须由本院医师负责。

13．2.5 严禁择期手术的麻醉术前沟通和手术术前沟通及签字在手术当日或在手术室门前进行。

13．2.6 术中发现与术前估计不十分吻合，需要更改手术方案，而术前沟通又未涉及时，须通知病人家属，征得其同意并重新签字方可继续手术。

13．2.7 择期手术、危重病人手术前必须有符合要求的术前讨论讨论。

13．2.8 特殊医疗服务沟通签字由主治医师及以上医师负责，病室负责人签字并盖章，严禁弄虚作假（更改入院、手术时间，被点名教授不上台等）。

13．2.9 违反者拟承担相应的纠纷责任和法律责任。

14 临床输血管理制度

14.1《临床输血技术规范》是临床输血管理的重要依据。

14.2 病人输血前应做血型、输血四项(又称输血前检查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清学检查。

报告单贴在病历上，作为重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料备查。

14.3 病 人输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划，报主治医师审批后，逐项填写好《临床输血申请单》，由主治医师核准签字后，连同受血者血样于预定输血日期 前或每周一、三、五上午九点之前由相关人员交输血科备血。每张申请单只能预约一天的用血量，电话及口头申请预约不予受理。

14.4 预定计划3天内有效，如需改期需重新预定。

14.5决 定输血治疗前，经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血出现不良反应和经血传播疾病的可能性，征得病人或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。 《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识的病人紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。

14.6 AB型血、血小板、RH(D)阴性等其他稀有血型的血制品，需慎重考虑用血量，输血科不储血。原则上预定多少，用多少。若输血科按预约要求已备好上述血制品，申请者又取消用血计划，在血制品的有效期内未能调剂使用，造成血制品报废，血费从预订科室收入中扣除。

14.7急诊用血和没有预约的用血，申请者须先与输血科联系是否有库存血，若无库存血，由医师完成输血前各项准备工作(补充完善申请单、输血四项化验单、血型化验单、合血单)。输血科派专人去血液中心取血或由血液中心派人紧急送血，所需车费由受血者负担，主管医师必须向受血者或其家属、陪人作好解释工作，确保有关费用的及时收取、取血工作的顺畅。若出现逃费情况，从申请者劳务费中扣除。

14.8 确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室／门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。输血前由医师填写合血单，连同病人的血标本由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。

14.9 输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常规检查病人的RH(D)血型，准确无误时可进行交叉配血。 14.10 每张合血单只能合一袋血。两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。

14.11凡遇有下例情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验：1.交叉配血不合时；2.对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。

14.12 配血合格后，由医护人员到输血科(血库)取血。取血与发血的双方必须共同核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室／门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。病人的陪人和家属、实习生不能取血。

14.13 血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2—6℃冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。

14.14 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。

14.15 输血时，由两名医护人员带病历共同到病人床旁核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室号、病室／门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，用符合标准的输血器进行输血。

14.16 取 回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静 脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。输血过程中应先慢后快， 再根据

病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：

14.16.1 减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；

14.16.2 立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

14.17 输血科接到有关输血异常情况的通知时，输血科医技人员应及时赶到现场，同医护人员一起及时检查，治疗和抢救，并查找原因，做好记录；保存好输血反应回报单，每月统计上报医务办。

14.18 输血科室应做好血袋回收工作，至少保存一天，集中处理。

处方管理制度

1、根据卫生部和国家中医药管理局《处方管理办法(实行)》，制定医院《处方管理制度》。本院处方的开具、审核、调剂、保管必须严格按照制度执行。

一、处方是由注册的执业医师和执业助理医师（简称“医师”）在诊疗活动中为患者开具的，由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。

二、本院经注册的执业医师具有的处方权。注册的执业助理医师开局的处方须经执业医师签字后才有效。

医师被责令暂停执业，被责令离岗培训期间，其处方权被取消。

医师处方和药学专业技术人员调剂处方应遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。

三、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

开局麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守国家有关法律、法规和医院相关规定。

四、处方为开具当日有效。特别情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期限最长不得超过3天。

五、处方格式由三部分组成：

（1）前记：包括本院名陈、处方编号、费别、患者姓名、年龄、门诊或住院号、科别和床位号、临床诊断、开具日期。

（2）正文：以Rp标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。

（3）后记：医师签名，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学人员签名。

六、处方为四色格式：麻醉药品处方为淡红色、急诊处方为淡黄色、儿科处方为绿色、普通处方为白色。并在右上角以文字注明。

七、处方书写必须符合下列规则：

（1）处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。

（2）处方自己应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。

（3）处方一律用规范的中文或英文名称书写。不得使用假药名缩写或写代号。书写药品

名称、剂量、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

（4）年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄（必要时注明体重）。西药、中成药处方每

一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药。

（5）用量一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况徐超剂量使用时，应注明

原因并再次签名。

（6）为便于药学专业人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。

（7）开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。

（8）处方医师的签名式样必须与在药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则

应重新登记留样备案。

八、药品名称以《药典》收载或药典委员会公布的《中国药品名称》或经批准的专利药品为

准。如无收载，可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。中成药书写应与正式批准的名称一致。

九、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不超过3日用量；某些慢性病、老年病或特

殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由 。

麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量严格执行国家有关规定。开局麻醉药品处方时应有病历记录。

十、药学专业技术人员应按操做规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书

写药袋或粘贴标签、包装；向患者进行用药交代与指导。

十一、取得药学专业自个人员方可从事处方调剂，调配工作。非要学专业技术人员不得从事

处方调配工作。药学专业技术签名式样在药剂科留样备查。

十二、处方应妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医疗用毒性药品、精神

药品及戒毒药品处方保留2年，麻醉药品处方保留3年。

处方保存期满后，经医院领导批准，登记备案，方可销毁。

手术审批制度

1、 急诊病人需手术治疗者，一般手术须由主治医师以上医师看过病人后方可决定是否手

术，并决定手术方案；如遇较大手术、疑难、或病情危重又必须手术时应及时请示科主任并向医务处（院行政值班）汇报。

2、 一般择期手术或限期手术病人的手术方案须由病区组织术前讨论后由主管医师决定。

3、 对于重大手术、疑难手术、截肢手术必须在科内（或病区内）进行术前讨论（情况特殊

时可请院内外专家会诊），由科主任决定，申请单科主任签字后，协同家属书写的手术申请，在手术前三天报医务处审批，同意后方可进行手术。（见附件：重大、重危病人手术申请单）

4、 采用新技术开展的手术，手术前必须详细组织讨论后制定出手术方案，充分估计手术中

可能发生的情况，并拟定出具体的抢救措施，经科主任同意后，提前二周报医务处，医务处组织专家论证通过后，经分管院长审批同意，方可实施治疗。（见附件：新技术申报须知）

5、 对一次住院同种疾病再次手术病人，须事先报告医务处备案。

6、 实施手术前，必须经患者、患者家属或其委托人签字同意。紧急手术来不及征求家属或

其委托人同意时，可由主治医师作出处理意见并报科主任、医务处，经批准后方可实施。 岗位责任制度

一、岗位责任制，是指各科室确定的总体职能、职责和职位说明书将每个科室以及每个岗位的职责、任务、目标等内容具体化，并要求落实责任的制度。

二、岗位责任制是机关效能建设的基本制度，是落实依法行政、依法履行职责，转变机关作风，提高工作效率的根本措施，是对处室以及机关工作人员年度绩效考评的主要依据。

三、各科室必须按照效能建设要求，根据岗位设置建立健全岗位责任制。

四、岗位责任制制定应遵循以下原则：

（1）因事设岗、职责相称；

（2）权责一致、责任分明；

（3）任务清楚、要求明确；

（4）责任到人、便于考核。

五、领导岗位既要抓好业务工作，也要抓好党风廉政建设，做好干部职工的思想工作。

六、岗位责任人因出差、开会、培训、请假等原因离岗，其职责必须有人代替履行（即建立“A B”岗工作制度），不能因为责任人离岗而使工作停滞。

分级护理管理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。临床护士应实施与病情相适应的护理，保障患者安全，提高护理质量。

1. 分级护理标准按卫生部颁发的《综合医院分级护理指导原则》为指导制定。

2. 由医师根据病情开启护理等级医嘱，护士执行。

3. 护士长及护士可根据病员病情变化及时与医师联系，提出合理建议。

4. 护理级别可分为特别护理及一、二、三级护理，分别设有标记。

(一) 特级护理

 指征：

1. 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2. 重症监护患者；

3. 各种复杂或者大手术后的患者；

4. 严重创伤或大面积烧伤的患者；

5. 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6. 实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

7. 其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。

 护理要求：

1. 严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3. 根据医嘱，准确测量出入量；

4. 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5. 保持患者的舒适和功能体位；

6. 实施床旁交接班。

（二）Ⅰ级护理

 指征：

1. 病情趋向稳定的重症患者；

2. 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3. 生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4. 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

 护理要求：

1. 每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2. 根据患者病情，测量生命体征；

3. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4. 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5. 提供护理相关的健康指导。

（三）Ⅱ级护理

 指征：

1. 病情稳定，仍需卧床的患者；

2. 生活部分自理的患者。

 护理要求：

1. 每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

2. 根据患者病情，测量生命体征；

3. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4. 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

5. 提供护理相关的健康指导。

（四）Ⅲ级护理

 指征：

1. 生活完全自理且病情稳定的患者；

2. 生活完全自理且处于康复期的患者。

 护理要求：

1. 每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2. 根据患者病情，测量生命体征；

3. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4. 提供护理相关的健康指导。

药事管理制度

一、在院长领导下，负责审定医院的用药计划。

二、制（修）订医院基本用药品种目录及处方手册。

三、组织评价新药物的临床疗效与不良反应，并提出淘汰品种意见。

四、研究解决医院医疗用药的重大问题。

五、监督检查医院贯彻执行药政法规及有关规章制度的情况，发现问题，指导改进。

六、对医院注册制剂申报工作进行协调，并对所需提供的有关资料进行审查，提出意见。

七、协调督促临床药学工作的开展。