严重创伤的病人,你需要警惕哪一个并发症?

第1例

【一般资料】患者，男，46岁。

【主诉】因车祸后双下肢疼痛，活动障碍8h，以“多发创伤，股骨骨折（双侧），胫腓骨骨折（右侧）” 于2008-01-26收入院。

【现病史】入院后先后行左股骨内髁、右股骨髁间、右胫腓骨骨折切开复位内固定术，术后伤口无渗血。生命体征平稳：血压125/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），脉搏85次/min，血红蛋白95g/L。术后第7天开始出现柏油样便及暗红色血便，无呕血

【既往史】既往无溃疡及消化道出血史。

【查体】血压100/60mmHg，脉搏130次/min，贫血貌，结膜苍白，剑突下压之不适，肠鸣音6次/min，余查体阴性。

以下是群内医生们的初步诊断

“应激性溃疡？”

“下消化道出血”

【检查结果】血常规：白细胞11.11*10^9/L，血红蛋白59g/L，血小板309*10^9/L，便隐血（+），考虑应激性溃疡出血。

以下是群内医生们的进一步诊断

“迟发性脏器破裂”

“肝破裂”

“杜氏病”

【治疗经过】予以禁饮食，奥美拉唑静脉持续泵入8mg/h，凝血酶2000U/6h，注射用血凝酶（巴曲亭）1U静脉小壶2次/d，卡络磺钠80mg静脉滴注2次/d，等治疗30h后仍有活动性出血，且出血迅速，30h内消化道出血共约6500ml，在不断输血的情况下血压勉强维持在100/60mmHg左右，血红蛋白在58g左右波动。遂行床边急诊胃镜：十二指肠球前壁可见一约0.5cm*O.5cm黏膜损伤面，周边有黏膜集中，病变下有一弄常黏膜隆起，可见血管搏动及喷射性出血，十二指肠降部有较多血性物，考虑应激性溃疡合并血管畸形出血，予凝血酶6000U，巴曲亭2U反复喷洒后渗血停止。术后未再有活动性出血，继续上述药物治疗，随病情好转逐渐减药及恢复饮食，术后第12天出血完全停止，多次查便隐血（-），予出院。

【最后诊断】十二指肠溃疡合并血管崎形出血。

第2例

【一般资料】男，69岁。

【主诉】因车祸致多发骨折7d，以“多发肋骨骨折（左侧2～8肋），血气胸（左侧），肺挫伤（左侧），锁骨骨折（左侧），胸腔闭式引流术后” 于2007-07-27收入院。

【既往史】既往无溃疡及消化道出血史。

【查体】入院时外科情况平稳，血压110/80mmHg，脉搏84次min

【检查结果】血常规：白细胞11.31*10^9/L，血红蛋白151/L，血小板285*10^9/L。入院第5天开始出现柏油样便伴心悸，体格检查：血压100/70mmHg，脉搏130次/min，贫血貌，结膜苍白，肠鸣音6次/min，余查体阴性。血常规：白细胞29.74*10^9/L，血红蛋白61g/L，血小板412*10^9/L，便隐血（+），考虑应激性溃疡出血。

以下是群内医生的进一步诊断

“感染”

“腹内脏器直接损伤”

【治疗经过】予禁饮食，奥美拉唑静脉持续泵入8mg/h，凝血酶2000U/6h，巴曲亭1U静脉小壶2次/d。治疗3d后活动性出血停止，生命体征平稳，复査血红蛋白89g/L。入院第10天再次出现呕血、黑便伴心悸，血压100/60mmHg，脉搏120次/min，血红蛋白66g/L，急行胃镜：胃体上部片状糜烂，十二指肠球部溃疡，球腔狭窄， 内未见活动性出血，十二指肠球后因球腔狭窄胃镜未达，考虑球后溃疡出血。

因患者在上述药物治疗的情况下仍有活动性出血，3d内消化道出血共约7500ml，在持续输血、补液扩容维持血压在90/60mmHg的情况下急行腹腔动脉造影，发现胰十二指肠下动脉十二指肠支出血，行该支血管栓塞，造影下出血征象消失。术后未再有活动性出血，继续上述药物治疗，消化道出血逐渐停止，改为奥美拉唑40mg静脉滴注2次/d，凝血酶2000U/8h，第23天出血完全停止。入院第21天复查胃镜：胃体、幽门管溃疡，十二指肠球部、降部黏膜炎，十二指肠降部血管畸形，考虑患者入院后第二次消化道大出血应为十二指肠溃疡累及降部血管畸形所致。

【最后诊断】 应激性溃疡出血

【病历解析】应激性溃疡是机体遭受严重创伤、严重疾病以及严重心理障碍等应激状态时所发生的急性胃或十二指肠的黏膜糜烂、溃疡，可并发出血和穿孔，在休克、创伤、多器官衰竭等应激情况下儿乎100%的患者发生急性胃黏膜糜烂或溃疡，但发生大出血者仅占2%-10%。应激性溃疡多表现为弥漫的多个的表浅溃疡，多数患者经控制原发疾病、抑制胃酸分泌、保护胃黏膜等治疗后溃疡会逐渐愈合，但是如果病变持续存在或病变侵蚀局部血管时则引起消化道大出血，特别是当溃疡侵蚀动脉或畸形血管时往往药物止血效果不佳，且出血量大，速度快，患者迅速进入休克状态，病情凶险；此时应在稳定生命体征的同时迅速行内镜下止血治疗（如局部喷洒止血药物、局部注射高渗氯化钠溶液和肾上腺素、钳夹止血等），如内镜下止血困难可行腹腔动脉造影加选择性血管栓塞术以封堵出血血管，当上述方法均无效时应及时行急诊手术以达到止血目的。

胃肠道血管畸形是一种在临床上较为少见的疾病，以消化道出血为主要症状，其病因未明，诊断主要依靠内镜或血管造影，治疗与溃疡出血的治疗原则相同，包括药物止血、内镜下止血、选择性的血管检塞和手术治疗。 上述二例均为应激性溃疡同时合并血管畸形所致上消化道大出血，在临床上更为少见，因溃疡累及局部畸形血管，其与一般应激性溃疡出血相比出血量更大，速度更快，药物止血效果差，容易反复出血，病情凶险，需内镜下止血或介人止血甚至手术才能控制出血。上述二例经输血扩容维持生命体征平稳，同时分别及时行内镜下药物喷洒止血治疗和腹腔动脉造影加选择性血管栓塞治疗后出血停止，病情得到控制，痊愈出院。

应激性溃疡大出血是重症患者的常见消化道急症，病死率可高达50%以上，且因其原发疾病往往是严重创伤、重大手术或严重疾病等重症，所以当保守治疗无效时患者往往不能耐受手术，能耐受手术者其手术病死率亦高达47%。因此对有严重应激状态的患者应用抑酸药物预防应激性溃疡的发生是非常重要的。同时还应密切观察患者的病情变化（如腹痛、血红蛋白、便隐血等情况），及时发现消化道出血，药物止血效果不佳时把握适当的内镜及介入止血的时机，及时控制住出血，避免出血过多导致原有病情的恶化，这对挽救患者的生命至关重要。

病例来源---《中国全科医学》

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