中耳炎的诊断与治疗

中耳炎的诊断与治疗

概述

中耳分外耳、中耳及内耳。中耳位于内耳及外耳之间，包括鼓室、鼓窦、乳突及咽鼓管。中耳内含有3块听小骨，听骨链。另外还有肌肉、韧带及神经等。 概念：中耳炎分为化脓性和非化脓性。化脓性又分为：黏膜——非危险型中耳炎（单纯型）；骨质—— 危险型中耳炎（胆脂瘤型及骨疡型）。

急性中耳炎诊断要点

耳痛：开始时耳痛轻，逐渐加重；多数病人鼓膜穿孔前疼痛剧烈、夜不成眠；如为波动性跳痛或刺痛，可向同侧头部、耳后或牙齿放射；在婴幼儿常哭闹不安、拒食，鼓膜穿孔流脓后耳痛减轻。听力减退及耳鸣。

流脓：鼓膜穿孔后耳内可有液体流出，初为血水脓样，以后变为脓性分泌物。全身症状：轻重不一；全身发热、乏力、纳差、畏寒、倦怠等；小儿全身症状较重，常伴呕吐、腹泻等消化道症状；一旦鼓膜穿孔，体温即逐渐下降，全身症状明显减轻。 分泌性中耳炎

义定：以鼓室积液及传导性耳聋为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病 病因：咽鼓管（主）、感染和免疫反应

病理：鼓室负压、血管通透性改变 ——鼓室积液

临床表现：听力减退、耳痛、耳闷胀感、耳鸣。鼓膜：鼓膜内陷，鼓膜色泽呈琥珀色。可见液平，动度降低。

鉴别诊断：需排除鼻咽部肿瘤、与引起传导性耳聋而鼓膜又完整的疾病相鉴别、胆固醇肉芽肿和鼓室体瘤鉴别、脑脊液耳漏和外淋巴漏鉴别。

治疗原则：清除中耳积液、改善中耳通气引流、治疗病因。

分泌性中耳炎的急性期治疗

方法：药物治疗：抗生素、激素和粘液促排剂。注意事项：定期复查、有时仅仅在前3个月进行追踪随访，不宜长期应用药物治疗。

慢性分泌性中耳炎的治疗

方法：收缩鼻腔黏膜和通畅咽鼓管。鼓膜穿刺术、鼓膜切开术、鼓膜置管术、咽鼓管吹张、滴鼻剂。治疗原发病：腺样体切除、鼻中隔矫正、下鼻甲部分切除、鼻息肉切除、鼻窦手术和扁桃体切除等。治疗过敏性疾病和鼻炎、鼻窦炎。 中耳炎分类

非化脓性中耳炎分为急性分泌性中耳炎和慢性分泌性中耳炎。

化脓性中耳炎分为急性化脓性中耳炎及慢性化脓性中耳炎。

慢性化脓性中耳炎又分为单纯型、骨疡型（肉芽型）、 胆脂瘤型。 慢性化脓性中耳炎

定义：耳科常见病，慢性化脓性病变侵及中耳黏膜、骨膜和深达骨质，常合并存在慢性乳突炎。特点：流脓、听力下降和鼓膜穿孔、可引起颅内外并发症。 病因：急性中耳炎迁延 6周~8周、鼻、咽部慢性炎症，细菌多为：变形杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，混合感染。厌氧菌感染。 性化脓性中耳炎的分型：分为单纯型、骨疡型、胆脂瘤型。

单纯型：其中以单纯型最多见，局限在鼓室黏膜，一般无肉芽和息肉形成，乳突累及者少。临床：间歇性流脓(脓的量和性质)，紧张部鼓膜穿孔，轻度传导性耳聋，合并有鼓室硬化等则听力损失严重。

骨疡型：

病变特点：黏膜破坏，破坏听骨、骨环、鼓窦及乳突气房致坏死，有肉芽和息肉形成，累及乳突，可伴发并发症。

临床特点：流脓：持续、有臭味的脓或脓血。边缘性穿孔，鼓室内可见息肉或肉芽。较重的传导性耳聋。CT示上鼓室、鼓窦和乳突内可见密度增高影。

胆脂瘤型：

概念：非真性肿瘤，复层鳞状上皮在中耳腔生长堆积成团块。由胆脂瘤母组织和胆脂瘤皮构成。对周围的骨质进行破坏。引起颅内外的并发症。

胆脂瘤型中耳炎的临床特点：

脓有特殊的臭味，较重的传导性耳聋或混合性耳聋，鼓膜松弛部或紧张部后上方穿孔，可见胆脂瘤皮（灰白色鳞屑状或豆渣样），上鼓室外侧壁破坏，外耳道后壁塌陷。影像学：CT示上鼓室、鼓窦或乳突骨质破坏，边缘整齐。

慢性化脓性中耳炎治疗原则

去除病因、控制感染、通畅引流、恢复听力、预防颅内外并发症。

治疗：

单纯型：活动期以药物治疗为主，穿孔不愈时可行鼓室成型术。

骨疡型及胆脂瘤型：手术治疗：乳突根治术、乳突根治＋鼓室成型术、改良的乳突根治术。

耳源性颅内并发症概念：

由于中耳乳突的急慢性化脓性炎症向周围扩散而引起的各种并发症。耳鼻喉科的急重症之一。常由骨疡型和胆脂瘤型中耳炎引起。

颅内外并发症：颅内：硬膜外脓肿、硬膜下脓肿、化脓性脑膜炎、脑脓肿、乙状窦血栓性静脉炎；颅外：耳后骨膜下脓肿、 Bezold脓肿、岩部炎、迷路炎、周围性面瘫。

中耳炎诊治原则：选用药物时要采取个性化原则合理用药；在用药前，一定要除外危险型中耳炎，转诊到上级医院尽快手术，以免延误病情造成颅内、颅外的严重并发症；当合并有颅内外并发症时，抗生素用药则需足量、联合，通过静脉给药。 治疗中耳炎的药物：抗微生物药（抗生素），糖皮质激素，镇痛药，麻黄碱滴鼻剂，氧氟沙星局部用药。

抗生素用药注意事项

1.一般选用针对上呼吸道常见感染菌群的药物；

2.用药不要时间过长，以3天~7天为宜，并及时复诊，检查鼓膜情况，如感染控制

不住，已经鼓膜穿孔流脓，则需要延长抗生素用药时间，根据药物敏感试验及时更换抗生素。很少联合用药和静脉给药；

3.注意药物的副作用，尤其对青霉素类药物过敏的患者，由于对头孢类抗生素同时

可能有交叉过敏反应，应该在用药前询问药物过敏史以及是否为过敏体质；

4.如果选用喹诺酮类抗生素，注意18岁以下以及老年人忌用，除非说明书中注明

老年人可以使用。

5.如果选用氨基糖甙类抗生素，注意耳毒性，防止庆大霉素、链霉素一针致聋情况

的发生，尤其有家族史的幼儿。

治疗-抗生素：

阿莫西林（口服）。成人阿莫西林一次0.5g，每6小时～8小时1次，一日剂量不超过4g。小儿一日剂量按体重20 mg～ 40mg/Kg，每8小时1次；3个月以下婴儿一日剂量按体重30mg/Kg，每12小时1次。

注意事项：肾功能严重损害患者需调整阿莫西林剂量。青霉素过敏及青霉素皮肤试验阳性患者禁用。

头孢呋辛：口服剂型：成人0.25g/次，一日两次；儿童应用一日30mg/kg，分2次服用。静脉剂型：成人1.5g/次，感染较重时可 2.25g/次，一日两次；婴儿和儿童：每天每公斤体重30 mg～100mg，分3次~4次给药。新生儿：每天每公斤体重30 mg～100 mg，分2次~3次给药。

注意事项：对头孢菌素类抗生素过敏者禁用。肾功能减退者、老年患者、孕期及哺乳期妇女慎用

治疗-麻黄碱滴鼻剂：

麻黄碱滴鼻剂的种类。麻黄素或麻黄素抗生素复合制剂。滴鼻剂的作用：通畅咽鼓管，中耳腔引流。含抗生素的滴鼻液，可以进行鼻咽部咽鼓管口的感染控制。1%麻黄素的用法及用量，一次1滴～2滴，一日3次～4次。滴鼻时应采取垂头仰卧位。 注意事项：连续使用不得超过3日~7日，连续长时间使用，可产生“反跳”现象，出现更为严重的鼻塞。小小儿应该稀释该浓度。孕妇慎用。冠心病、高血压、甲状腺功能亢进、糖尿病、窄角型青光眼患者慎用。不能与单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁剂同用。

治疗—滴耳剂

鼓膜未穿孔者——2%酚甘油。作用：消炎、镇痛、止痒等。用于急性鼓膜炎、未穿孔的急性化脓性中耳炎及急性弥漫性外耳道炎。鼓膜有穿孔且流脓者禁用，因遇脓则释放出石碳酸，可腐蚀鼓膜及中耳黏膜。

鼓膜穿孔后——氧氟沙星滴耳剂，成人一次6滴～10滴，一日2次～3次。 小儿滴数酌减。

注意事项：孕妇不宜应用；哺乳期妇女使用时应停止授乳；一般不用于婴幼儿；对本品过敏的患者禁用，出现过敏症状时应立即停药；使用本品时若药温过低，可能会引起眩晕，因此，使用温度应接近体温；使用本品的疗程以了四周为限。 抗生素滴耳液种类很多，用药不宜时间过长，造成局部耐药，注意长期用药时抗生素的耳毒性。