中国的医疗体制改革将何去何从

　　摘要:2009年被称为中国“新医保”的“元年”,同年4月6日,《关于深化医药卫生体制改革的意见》正式发布。回顾过去几十年中国医疗体制改革进程,取得了一定的成效,但也不可否认仍然存在着许多问题,尤其是医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下,中国的医疗体制改革仍有相当长的路要走。 　　关键词:医疗体制改革;公平性;卫生资源配置 　　 　　一、中国医疗体制改革进程 　　 　　(一)城镇基本医疗保障制度的改革历程 　　第一阶段(1978-1998年):对计划经济体制下公费及劳保医疗制度开始试点改革。初步建立了医疗制度的“统账结合”(社会统筹与个人账户相结合)的城镇职工医疗保险模式,以及以“统账结合”为原则的其他模式。 　　第二阶段(1998年):城镇基本医疗保险制度的确立。 　　第三阶段(1999-2006年):城镇多层次医疗保障体系的探索。 　　第四阶段(2007-2008年):城镇居民医疗保险制度试点。 　　第五阶段(2009年至今):《关于深化医药卫生体制改革的意见》正式发布。“新医改”由试点向全国范围内铺开。 　　(二)农村医疗保障制度改革历程 　　第一阶段(1978-2003年):农村合作医疗发展改革进程。 　　第二阶段(2003年至今):新型农村合作医疗改革。 　　 　　二、医改成效及消极效果 　　 　　(一)商业化、市场化走向的体制变革带来的成效 　　通过竞争以及民间经济力量的广泛介入,医疗服务领域的供给能力全面提高。医疗服务机构的数量、医生数量以及床位数量都比计划经济时期有了明显的增长,技术装备水平全面改善,医务人员的业务素质迅速提高,能够开展的诊疗项目不断增加。此外,所有制结构上的变动、管理体制方面的变革以及多层次的竞争,明显地提高了医疗服务机构及有关人员的积极性,内部运转效率有了普遍提高。 　　(二)医疗体制改革带来的消极后果 　　主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。在公平性方面,不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度,由于收入差距的扩大而严重地两极分化。富裕社会成员的医疗卫生需求可以得到充分满足,但贫困阶层则连最基本的医疗卫生服务都享受不到。2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中,中国列188位,在191个成员国中倒数第4。在卫生投入的宏观绩效方面,尽管全社会的卫生投入水平大幅度提高,居民综合健康指标却没有明显的改善。2002年,卫生总费用占GDP的比重已经增至5.42%,但在某些领域特别是公共卫生领域,一些卫生、健康指标甚至恶化。在世界卫生组织2000年对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中,中国仅列144位,结果令人深思。 　　 　　三、对公平性及卫生投入宏观效率低下问题的认识及解决 　　 　　(一)医疗保障的不公平性在短期内很难得到缓解 　　人们一直将公平性与普遍性视为医疗保障追求的目标,但即使那些有最先进生产力的国家,也很难要求每个人都有完整的或充分的保护。因此,大多数国家在最初实行医疗保障计划时,保护范围是很有限的,之后随着经济的发展,才逐步扩大化。可见,医疗保障公平性与普遍性是一个缓慢的发展过程。 　　(二)医疗卫生资源的配置需要做出慎重选择 　　1、卫生资源配置的成本效益比较。卫生资源需要在预防服务、初级卫生保健和医疗服务三者之间进行合理配置,许多研究表明,预防服务和初级卫生服务是更有成本效益的服务,然而消费者对前两者并无强烈的支付意愿,而对医疗性服务的支付意愿较强。在国民健康服务模式中,由于资金来源的政府性,通常比较重视卫生资源在预防性服务和初级卫生保健中的投入,使有限的资源发挥最大的效益。而在自筹资金的医疗制度下,容易形成对预防和初级卫生保健的忽视。因此,只有将政府筹资提供预防和初级卫生保健服务与消费者集资解决医疗服务的消费结合起来,并将这些服务形成一个有机的整体,才有利于服务效率的提高。 　　2、卫生资源配置的主体特点比较。在国民健康服务模式下,政府卫生部门直接参与医疗服务的计划、管理、分配与提供,医疗机构的建设与日常运行经费往往通过财政预算下拨给政府主办的医疗机构,或政府通过合同的方式购买民办医疗机构、私人医生提供的医疗服务。由于失去了市场调节的灵敏性,导致卫生资源的微观配置效率较低。商业性医疗机构的最大特点是具有灵活性,能够适应医学科学的进步,可以提供多样化的服务,以满足消费者对不同层次的医疗服务的需求。在此医疗保险体系下,医疗消费者的自由选择迫使保险组织在价格和服务质量上展开竞争,提供低价优质的服务,也迫使医疗服务的提供者降低医疗服务的成本,高效率地提供高质量的 　　医疗服务。 　　 　　四、结束语 　　 　　医疗体制改革是复杂的系统,医疗保险制度本身是一个重要方面,但是没有医疗服务体系、药品管理方式等一些相关制度的配套改革,很难提高人们对医疗体制改革的满意度。而中国目前的医疗服务体制和服务方式,一定程度上还会加大医疗保险制度改革的风险和经营难度。欲促进医疗保险制度的健康发展,必须重视医疗保险配套制度的改革,建立与现代医疗保障相适应的医疗服务系统。 　　 　　参考文献: 　　1、张琪.中国医疗保障理论、制度与运行[M].中国劳动社会保障出版社,2003. 　　2、迟福林.政府转型与医疗体制改革[DB/OL].医师网,2006. 　　3、张春霖.医改下一步要转变几个观念[Z].中国医疗体制改革论坛,2005. 　　(作者单位:同济大学中德学院)