药学导论(2)

《药学导论》作业

院 系 职业技术学院

专 业 医药营销

班 级 2班

学 号

姓 名

题目 抗抑郁药的评价与展望

摘要 抑郁症是一种常见的情感和精神障碍性疾病，通常指的是情绪的障碍，

是一个以心境低落为主要特征的综合症，其发病率有逐年上升趋势，据时间卫生组织统计，目前各种抑郁症的患病率约占全球人口的3%~5%其中有许多重症抑郁患者自杀死亡。而抑郁药从50年代发现单胺氧化酶抑制剂MAOI剂三环类抗抑郁药TCA以来，在相当长的历史时期内常见抑郁药的分类中仅此两类比较简单，后来发现了第一个四环类新型抗抑郁剂麦普替林，此后，种类繁多，结构各异，作用不同的非典型抗抑郁药相继问世，特别近十几年来一些特异性作用的药物成批出现，更为抗抑郁药的发展开创了新的篇章。

抑郁症是一种消极情绪反应，其突出特点是心境悲观,态度冷淡，自身感觉不良，多有自责现象，有的还表现为失眠，食欲不振，体重减轻，性欲下降等症状，甚至有的出现自杀欲望及自杀行为，该病女性多与男性，大多数患者病程较长，如果精神因素单一，则愈后良好；但是如果病情反复，随精神因素的影响而波动，具有沮丧，轻生等情绪者，愈后欠佳。

抑郁症发生的原因有以下几点：1,遗传基因：抑郁症跟家族病史有密切的关系,研究显示,父母其中一人得抑郁症,子女得病的概率为25%;若双亲都是抑郁症病人,子女患病率提高至50%~70%；2，心理与社会因素：令人感到有压力的生活事件及失落感也可能诱发抑郁症，如丧偶，离婚，丢掉工作，财务危机，失去健康等；3，抽烟，酗酒与滥用药物：过去，研究人员认为抑郁症患者借助酒精，尼古丁与药物能舒缓抑郁症情绪，但新的研究结果显示，使用这些东西实际上会引发抑郁症及焦虑症；4，药物因素：对一些人而言，长期使用某些药物（如一些高血压药，治疗关节炎或帕金森症的药）会造成抑郁症状；5，个性：自卑，自责，悲观等，都较易患上抑郁症。

抑郁症的临床表现：1，抑郁心境：90%以上的抑郁患者表现抑郁，病人显得很悲观，口交塔拉，常哭泣致眼睛红肿以及缺乏幽默感，他们常诉情感低下，沮丧和低落；2，快感缺失：许多抑郁症患者感到快感缺乏或愉快不起来，没任何事情能使他们高兴，包括进食，外出，看朋友；3，疲劳感：无明显原因的持续疲劳感，轻者感觉自己身体疲倦，力不从心，重者甚至连吃喝，个人卫生都不能顾及；4，睡眠障碍：约有70%~80%的抑郁症患者伴有睡眠障碍，红肿通常入睡无困难，但几小时后即醒，故称为清晨失眠症，还有少数的抑郁症患者睡眠过多，称为多睡性抑郁；5，自我评价低：轻者有自卑感，无用感；重者把自己说的一无是处，有强烈的内疚感和自责感，甚至选择自杀作为自我惩罚的途径；6，自杀观念和行为：是抑郁症最危险的行为，患有严重抑郁症的患者常选择自杀来摆脱自己的痛苦。

抗抑郁药是一组主要用于治疗情绪低落，抑郁消极的药物。抗抑郁药的历史与发展过程：几乎在发现氯丙嗪抗精神病作用的同时（1951年）发现了抗结核药异烟肼的抗抑郁作用，同时证明这类药物能通过抑制单胺氧化酶（MAO）而提高脑内单胺介质的水平，后相继发现了苯乙肼，苯异丙肼等，这一类药物都通过抑制MAO而产生抗抑郁作用而被称为打扮氧化酶抑制剂(MAOI)，与1957年发现的三环类抗抑郁药丙咪嗪等被公认为第一代抗精神病药，在五、六十年代MAOI一度作为抗抑郁药首选药，后因毒副作用大，与药物及含洛胺食物相互作用明显，起效缓慢，导致依从性差而渐被三环类抗抑郁药取代，至70年代中末期竟几乎被临床抛弃，80年代中后期大量报道认为MAOI与TCA疗效相当，且对非典型抑郁和内源性抑郁同样有效，且有抗焦虑，抗强迫，抗恐怖症和贪食症的作用，因而重新受到重视，近10多年来，抗抑郁药的研制进展迅速，自马普替林后，出

现了一批抗抑郁药作用良好而内腔及胆碱能副反应明显减少的新药，称为第二代抗抑郁药，也称非典型抗抑郁药。

抗抑郁药的分类：（1）按年代分类：按其合成的先后分一代抗抑郁药（包括早期的MAOI及TCA,亦称典型抗抑郁药）以及二代抗抑郁药，包括新三环类、选择性5-HT再摄取抑郁剂（SSRI）及新的一、二、四环类和选择性抑制单胺氧化酶不同亚型活性的MAOI，这些药也被称为非典型抗抑郁药；（2）按作用机理分类：可分为单胺氧化酶抑制剂（MAOI）、选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）、去甲肾上腺素能和特异的5-HT能抗抑郁剂（NASSA）,又称特异性受体拮抗剂，NE/5-HT再摄取抑制剂等，选择性NE再摄取抑制剂（SNRI）;(3)按化学结构分类：按主结构环的联环数量分一环、二环、三环及四环类等。

目前所用的抗抑郁药在不同程度上主要有3种特征，即主要是对精神运动有激发作用、增强驱动力、活跃情绪和对抗焦虑作用。抗抑郁药的应用原则：1，现有的抗抑郁药都存在着迟发效应问题，并在治疗初期有不同程度的各种副作用，三环类最常见的副作用是由于此类药物具有抗胆碱能神经的特性所引起，治疗初期有口干、出汗、便秘、尿潴留、视力模糊、眼内压高或偶尔有心动过速等副作用，这些反应在继续用药过程中可逐渐减退或消失，另外心血管系统并发症也有时发生，表现为用药后出现直立性低血压，特别是老年患者，若大剂量应用可导致低血压休克，对心肌的抑制可引起心律失常，少数患者出现室颤；2，单胺氧化酶抑制剂类药物的不良反应较多，如发生头晕、直立性低血压、心动过速、睡眠性障碍等反应时有发生，也曾有“奶酪”反应，高血压危象和严重肝损害的报道，急性中毒表现为激动、谵妄幻觉、高热、惊厥等中枢危象发作，最后昏迷致死；3，单胺氧化酶抑制剂和三环类不能同用或相继使用，单胺氧化酶抑制剂停药不足14天者也不能使用三环类，否则可产生严重不良反应，症状类似阿托品中毒。

抗抑郁药的作用机制：抗抑郁药的临床应用始于20世纪50年代，第一代抗抑郁药主要为三环类抗抑郁药（TCA）和非可逆性单胺氧化酶抑制剂（MAOI），TCA中多数药物主要作用于去甲肾上腺素，对5-羟色胺作用略小，此外还有抗胆碱能、抗组胺作用；MAOI则抑制单胺氧化酶，此酶是突触间隙单胺递质降解的主要酶。第一代抗抑郁药有不良反应较多，心脏与肝脏毒性、过量中毒致死的缺陷；第二代抗抑郁药是在基本清楚了第一代抗抑郁药的抗抑郁药理机制为抑制5-HA和NA再摄取的基础上发展起来的，以选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRI)为先导。SSRI系根据药理特性特别设计的单一药理作用的药物，它们的疗效与TCA几无差别，但安全性和耐受性有了很大的改进，且有每日一次服药的简便优点。在SSRI以后又发展了5-HT和NA再摄取双重抑制剂的抗抑郁药和NA能与特异性5-HT能抗抑郁剂。抗抑郁药的作用机制主要是通过不同的途径使中枢神经系统神经元突触间隙中单胺类神经递质5-羟色胺与去甲肾上腺素（NE）的浓度增高，故目前药物的分类也是按照药物对中枢神经系统的单胺神经递质的作用方式来划分。

抗抑郁药的适应证：抗抑郁药主要用于治疗各种抑郁障碍，尤其是伴有自主神经系统症状和体征者，抗抑郁药也用于治疗惊恐障碍、创伤后应激障碍、慢性疼痛综合征、广泛性焦虑障碍和社交焦虑障碍，SSRI和TCA中的氯丙咪嗪还可治疗强迫症。

单胺氧化酶抑制剂（MAOI）的作用机理：单胺氧化酶MAO是一种微粒体酶，它通过脱胺作用使具有重要生理功能的单胺物质（NE,5-HT，DA等）降解而失活，

而MAOI抑制其活性，使单胺类递质降解减少，突触间隙有效递质浓度上升而发挥治疗作用；分类：80年代以来生化研究取得了重大发展，不但发现MAOI有两类：可逆性MAOI（其作用可被MAO激动剂所逆转）和不可逆性MAOI（其作用不能被MAO激动剂所逆转），还发现了某些MAO选择性是NE,5-HT脱胺称MAO-A型，另一类MAO优先使苯乙胺脱胺称MAO-B型，根据MAOI对上述两型MAO的选择性可分为A-MAOI（选择性A型单胺氧化酶抑制剂）和B-MAOI（选择性B型单胺氧化酶抑制剂），一代MAOI多为不可逆非选择性药物，毒副作用小，临床效果好的二代非经典MAOI多为可逆性选择性A-MAOI，正是因为可逆性，特别是选择性A-MAOI的研制成功，才使MAOI在抑郁症临床治疗中备受青睐，其效果不亚于TCA,SSRI及5-HT和NE再摄取抑制剂（SNRI）。

异唑肼，为MAOI，可抑制NA的代谢，增加脑内NA含量，产生抗抑郁作用，但疗效弱，副作用多，仅用于其他药物的中，重度抑郁症患者。其不良反应有常见头晕、失眠、口干、厌食、便秘、视力模糊、体位性低血压、水肿、月经增多等，偶有白细胞减少，中毒性肝炎等，长期服用易发生蓄积中毒。

三环类抗抑郁药(TCA)从上世纪60年代起一直是治疗抑郁症的主要药物，有效率可达80%~90%,尽管有了SSRI，但因其疗效可靠，价格便宜，目前仍为临床常用的抗抑郁症治疗药，起作用机制通常认为是TCA阻断了NE神经末梢和5-HT神经末梢对NE和5-HT的再摄取，以增加突触间隙单胺递质的浓度，另外，TCA抑制递质再摄取的作用是即刻发生的，而其抗抑郁作用需在给药后2—3周后才奏效，这些都提示TCA抗抑郁药的确切作用机制仍需要进一步研实阐明。大多数TCA口服吸收迅速完全，在血浆内大部分药物与血浆蛋白结合，通常结合的部分占90%-95%，只有5%-10%未结合的游离部分起药理活性，血浆蛋白对药物的结合能力存在个体差异，因此剂量应个体化，此外有报告黑种人的TCA血浆浓度较白种人显著高，说明与种族遗传差异有关，同时与代谢酶的活力，肝，肾功能有关。TCA主要经肝代谢，许多代谢物均具有生物活性，有些代谢物的活性比原药更强，TCA急性过量中毒会导致心肌传导阻滞、心律失常、猝死、对中枢神经系统的毒性可导致癫痫和昏迷，因此对TCA进行治疗药物检测具有重要的临床意义。

三环类抗抑郁药的不良反应：（1）常见为抗胆碱能副反应，如初期量少时即可见口干、便秘、视物模糊、视力调节障碍、手颤和心动过速等，随着剂量增大可更明显，但多随治疗逐步减轻，处理应停抗胆碱能药和对症治疗；（2）阻滞肾上腺素受体，引起反射性显得过速，直立性低血压以及头晕；（3）阻滞H1受体引起镇静和体重增加；（4）对神经系统可引起：感觉异常，如肢体麻木针刺感，肌肉颤动；焦虑和激越，丙咪嗪更易引发；偶可引起幻觉和精神症状恶化。

氯米帕明（氯丙咪嗪） 本品对中枢多巴胺-D2,组胺-H1和肾上腺素能受体有亲和作用，通过阻断脑内神经元突触前膜，干扰或阻止某些胺或多肽的再摄取，增加突触间去甲肾上腺素和5-羟色胺的含量，其抑制5-羟色胺再摄取作用强于其他三环类抗抑郁药，而抑制去甲肾上腺素再摄取作用次于丙咪嗪和阿米替林，其抗胆碱能和镇静作用较其它三环类抗抑郁药低。

优点：本品为新型广谱抗抑郁药，对治疗难治性抑郁症及强迫症有独特疗效，且有起效快、毒性低、耐受性好、可供肌注和静注等。

临床应用与评价：本品适用于各种类型的抑郁症，尤其对内因性抑郁症，心因性抑郁症及神经性抑郁症疗效显著，对难治性抑郁症及强迫症也有独特疗效，其抗抑郁作用较其他三环类抗抑郁药强而快、且毒性低、安全指数高，急性毒性试验显示：小鼠的半数致死量为1030mg/kg，安全指数为515；大鼠的半数致死

量为421mg/kg，安全指数为211，从抑郁症和抑郁状态上看：国外有人比较了本品与其它三环类抗抑郁药和电休克治疗150例内因性抑郁症的疗效，结果显示：本品起效快，其总的疗效与电休克相似，还有人比较了本品与钾盐的抗抑郁作用，22例内源性抑郁病人分别在服药第二周和第四周评定疗效，结果显示，本品与钾盐的抗抑郁作用无显著差异，但本品的毒副作用小，耐受性好，对应用其他抗抑郁药治疗无效的患者，本品和锂盐合用也可获得满意疗效。另据国外报道，本品与麦普替林合用治疗250例难治性抑郁患者，痊愈率达62%，改善25%，轻度改善和无效仅13%，两药混合静滴，对顽固性抑郁症及严重焦虑症状均有较好控制作用，从强迫症上看：国外7个研究中心的对比治疗资料显示，本品治疗强迫症的疗效优于丙咪嗪、去甲丙咪嗪、阿米替林及多虑平，且耐受性好，还有人研究本品及其主要代谢物去加氯丙咪嗪与抗强迫症之间的相互关系，发现抗强迫症作用是氯丙咪嗪自身的作用，与去甲氯丙咪嗪无关，但去甲氯丙咪嗪对强迫症的抑郁症状有明显对抗作用。国内外的临床资料表明，本品对治疗各种恐怖症，慢性疼痛，神经性厌食等也有一定疗效。

不良反应：本品的不良反应较其他三环类抗抑郁药少而小，多数不须停药，在继续治疗过程中可自行消失，常见的不良反应有抗胆碱反应（43%）、中枢神经反应（25%）、胃肠道反应（10%）、性功能不良（8%）、震颤（6%）、心血管反应（3%）、睡眠障碍（2%），应用剂量过大可引起心脏传导阻滞、共济失调、昏迷、惊厥、呼吸抑制、精神错乱和癫痫发作等。

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）由一系列可选择性抑制血液中与5-羟色胺再摄取的化合物组成，与其他神经受体的亲和性很小，此类药物包括西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀和舍曲林。

SSRI类药物常见的不良反应报道包括恶心、神经过敏、激动、腹泻、便秘、头痛和失眠，在个别患者中可能会出现更为强烈的反应，如躁动不安和兴奋等；性功能障碍，包括性欲减退、性快感缺乏和射精障碍等，都有可能发生，不适当的抗利尿激素分泌综合症(SIADH)也可能发生，在老年患者中尤为常见。正常的止血需要血小板释放5-羟色胺，SSRI能阻断5-羟色胺从血液中轻运到血小板中，所以增加了出血的可能性。最新的研究发现，服用SSRI的患者其上消化道的出血率增加。当一类SSRI与非甾体抗炎药(NSAID)或低剂量阿司匹林共同服用时，出血率就显著增加，易于胃肠道出血的患者，比如有过消化器官溃疡史的患者、食管血管曲张或经历过手术的患者，应密切观察并且考虑替换为另一类抗抑郁药或同时服用保护性药物。SSRI不能与可选择性的或不可逆的非选择性MAOI合并使用，如果联合用药可能会导致5-羟色胺综合症，并有可能导致死亡。

氟伏沙明：本品抗抑郁作用是通过抑制神经细胞对5-HT的再摄取，但不影响NA的再摄取，其优点在于既无兴奋、镇静作用，又无抗胆碱、炕组胺作用，亦不影响MAO活性，对心血管系统无影响，不引起体位性低血压。适应症：各种类型的抑郁症及相关症状的治疗，对抑郁症并发焦虑、老年抑郁症、重症抑郁、轻症抑郁并心境恶劣有效，亦用于强迫症、神经性贪食等。

临床评价：本品无抗胆碱作用 ，耐受性良好。

国外不良反应参考：（1）血液系统 可引起凝血功能障碍，出现瘀斑，出血时间延长等，但很少见；（2）心血管系统 可引起轻度的心电图改变，也有引起体位性低血压的报道：（3）中枢神经系统 可引起头痛、嗜睡、震颤、失眠、神经质、焦虑；（4）内分泌代谢 有引起抗利尿激素分泌异常、溢乳、闭经、烦渴多饮的报道；（5）消化系统 可引起恶心、口干、腹泻、便秘、消化不良、食欲

减退等。

马普替林：为四环类抗抑郁药，用于各型抑郁症、各种原因引起的焦虑和抑郁状态、伴有抑郁或激越行为障碍的儿童、以及小儿遗尿症。本品主要阻滞去甲肾上腺素在神经末梢的再摄取，其抗抑郁作用起效快，一般5-7天生效，少数人则需2-3周。

优点：起效快，不良反应少，患者用药后，其精神症状、对环境的适应能力及自制能力均有增强。

不良反应：主要有口干、乏力、视力模糊、睡眠障碍等，偶有暂时性血压下降和心动过速，大剂量可引起ECG的T波倒置及传导阻滞，也可引起抽搐发作、肝肾功能损害、青光眼、排尿困难、心功能不全、皮肤过敏，癫痫病人慎用，偶能降低胍乙啶等肾上腺素能神经节阻滞剂的降压作用，因可增强NE肾上腺素中枢抑制剂和抗胆碱能药的心血管效应，并同时应谨慎，禁止并用MAOI。

抗抑郁药的临床使用准则：（1）适当的选择 根据药物的副作用，对激越患者的特别镇静作用或根据既往疗效反应，或对某一特别抗抑郁药疗效反应的家族史来选择；（2）剂量充分 如果疗效不佳或出现毒性作用，应检测血液浓度；（3）疗程充分 病愈后至少继续治疗4个月；（4）充足的治疗 几乎所有类型的抑郁症，心理治疗与抑郁药连用比单用抗抑郁剂疗效稍好；（5）适当更换治疗 换药、加碳酸锂、加甲状腺素。

抗抑郁药的副反应及处理：（1）心血管副反应 是该类药物主要副反应，以三环和四环类抗抑郁药多见，常见窦性心动过速、血压降低，它有抗心律失常药奎尼丁样效应，引起心脏复极化障碍和传导阻滞、心电图上所见PR间期延长、QT间期延长、QRS波群增宽、ST-T段变化，轻度改变临床意义不大，但剂量过大，老年人或原有心脏疾病者可引起心律失常或传导阻滞，严重者可出现致死性心律失常。一般心动过速可不必处理或用心得安对症处理，过量出现心律失常和奎尼丁过量一样处理；（2）自主神经系统副反应 主要是三环和四环抗抑郁药物多见，属周围抗胆碱性反应，主要有口干、便秘、瞳孔扩大、视力模糊、排尿困难及心动过速、震颤、出汗等，主要因药物的抗胆碱能及拟交感作用所致，一般在用药过程中能逐渐适应，严重者可致尿潴留、肠梗阻及加剧青光眼等并发症，需及时停药，对症处理；（3）神经、精神副反应 多数经典抗抑郁药具有镇静作用，可引起嗜睡、头晕、乏力等反应，以阿米替林、多赛平为主，SSRI、SNRI药物也有这些副作用，但是相对比较轻微，三环或四环药物还可以降低抽搐阀值，可能诱发癫痫，偶可引起抗胆碱能危象，表现为意识障碍、生动幻视、激越等，多见于老年人，药物敏感或抗胆碱药物合用者。此外，三环或四环药物、SSRI对双相病人可能诱发躁狂发作；（4）其他副反应 偶可引起皮疹、中毒性肝损害、粒细胞减少，重者可停药，对症处理，也有引起阳痿、射精延迟、性快感缺失的报道，长期大剂量的骤然停药可导致撤药综合证，如严重焦虑、失眠、恶心、呕吐，故不宜骤然停药。

抗抑郁药的研究方向：对新型抗抑郁药的研究，目前主要希望在以下几个方面有所创新：（1）疗效方面：疗效更高，作用谱更广，包括能快速缓解自杀企图，对焦虑症状与焦虑谱系障碍有效，对难治性抑郁及精神病性抑郁有效，改善睡眠障碍，起效时间提前，达到快速起效；（2）不良反应方面：减少抗胆碱作用、心脏毒性、性功能障碍、癫痫发作、过量中毒、诱发躁狂、5-羟色胺综合证和快速循环、突然停药的“撤药综合证”等不良反应的可能性，增加治疗的依从性；（3）药物的相互作用方面：减少药物的相互作用，主要疗效与不良反应的叠加和抵消

作用；（4）增加在特殊人群中应用的安全性，如老年人、儿童、躯体疾病患者等。

研制新抑郁药需要有一个理想标准，作为理想的抗抑郁药，应该具备以下特点：

1，安全 作为药物，首要的应该是安全，包括以下几方面：

（1） 毒性：以前的抗抑郁药，特别是三环类。往往有较大毒性，甚至可能致死，

新开发的抗抑郁药首先就一个具有毒性小，即使超量也不会致死这一要求；

（2） 治疗指数:治疗指数是指ED50/LD50，即半数有效量与半数致死量的比例，

治疗指数越大，该药越安全；

（3） 长期治疗安全性：前述毒性是指急性毒性，长期治疗安全性是指长期用药

后，有无积蓄毒性；

（4） 药物间的相互作用：从药效动力学看，与其他药物相互作用要小，半衰期

不能太久，以免与其他药物相互作用；

2，耐受性 一种药物能否充分发挥作用，决定于它能否为患者所耐受

（1） 急性期不良反应：急性期不良反应越小，患者就越能耐受，容易完成疗程；

（2） 长期治疗：给患者进行长期维持治疗所出现的不良反应，不一定与短期用

药时相同，要求越少越好；

3，疗效 理想药物应该有比较好的疗效，至少应与原有的标准药物相当，在这方面应该衡量以下五点：

（1） 显效率：显效是指治疗后症状好转50%以上，一般以量表评分来计算，例

如HAMD减分率>50%的例数/总例数=显效率；

（2） 对亚型的特殊疗效：了解该药是否对某一亚型疗效较好；

（3） 起效快慢：抗抑郁药似乎有一个共同点，抑制神经递质回收等药理作用，

在用药后就会产生，但是临床疗效却总要有1-3周的潜伏期才能出现，希望新药能打破这一陈规；

（4） 维持效果：理想抗抑郁药应该能较好地维持疗效，不会产生耐药；

（5） 预防复发的效果：要求新药能以长期服用较小剂量来预防复发；

4，价廉 价廉，并不只是简单地指药物的单价较低，也应该顾及病愈后能及早恢复工作等经济效益：

（1） 药物价格与疗效：要求两者比例越小越好；

（2） 短程与长程：由于要求长期服药以防复发，更需要考虑价廉； 5，方便 用药方法的简便，是一个重要条件，包括以下几点：

（1） 剂型：一般以口服药片或胶囊最为合适，但应有注射剂以备不时之需，例

如消极、拒食或拒药病例；

（2） 用药方法：最好每日口服一次，但是有些患者自认为病情严重，应该每日

服药多次；

（3） 剂量调整：如能一步到位，初期用量就是治疗量，就较为理想；

（4） 实验室检测血浓度：希望平时不必检测血浓度就可以进行常规治疗；但在

必要时可以用此方法来确定剂量是否足够。

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