小儿肝移植
婴幼儿亲体肝移植术的麻醉处理
王永旺 喻文立 翁亦齐 王刚 石屹崴 李津源 杜洪印 (天津市第一中心医院麻醉科,天津300192)
[摘要] 目的 回顾总结2010年1月至2013年10月在本院85例婴幼儿亲体肝移植术的麻醉处理特点。方法 85例ASA Ⅲ或Ⅳ级择期亲体肝移植术患儿,入手术室后面罩吸氧,上肢静脉通道在病房已开放;静脉注射氯胺酮0.15~0.2 mg/kg、咪达唑仑0.1~0.15 mg/kg、芬太尼2~5 μg/kg和维库溴铵0.8~1 mg/kg麻醉诱导;术前无静脉通道部分患儿,肌肉注射氯胺酮5~10mg/kg氯胺酮、吸入七氟醚,开放上肢静脉通道;间断静脉注射芬太尼1~3 μg/kg、维库溴铵0.3~0.5 mg/kg、吸入1%~1.5%七氟醚维持麻醉。静脉输注多巴胺1~5ug/kg/min、硝酸甘油 0.2~0.5ug/kg/min或静脉注射肾上腺素5~20μg 或去氧肾上腺素40~100μg 维持循环稳定。术中采用加温床、加热毯和加温输液仪等进行保温处理。术中监测心率、心电图、脉搏血氧饱和度、有创动脉血压和鼻咽温度;进行动脉血气分析(PH 、氧分压、二氧化碳分压、碱剩余),测定血钾、血钙、血糖、凝血酶原时间、凝血酶时间、活化部分凝血活酶时间和纤维蛋白原。结果 下腔静脉阻断时间为40~62 min,门静脉阻断时间为43~72 min,手术时间为240~500 min 。84例患儿痊愈出院,术后1例发生急性排斥反应,于术后6d 死亡。术后并发症:2例术后发生重症肺炎,4例患儿发生手术后胆瘘。 结论 术中保温、平稳的麻醉诱导和维持、超声引导颈内静脉置管、围术期维持稳定的血流动力学、有效地肝、肾、心脏保护措施、及时调整血气和电解质、凝血功能的监测和管理及免疫抑制剂等均是保证小儿肝移植术成功的关键。
[关键词] 婴儿; 肝移植;麻醉
Anesthetic management for living related partial liver transplantation in infants and children
WANG Yong-wang, YU Wen-li, WENG Yi-qi, WANG Gan, SHI Yi-wei, LI Jin-yuan, DU Hong-yin. Tianjin First Central Hospital, Tianjin 300192, China
Corresponding author: Yu Wenli, Email: [email protected]
Abstract Objective From January 2010 to October 2013 anesthesia was done for eighty-five ASA Ⅲ or Ⅳinfants and children undergoing living related partial liver transplantation in Tianjin First Central Hospital. Methods Ketamine 5-10 mg/kg was intramuscular in infants without vein cannulation. Oxygen and sevoflurane were inhaled by mask before the vein cannulation. Anesthesia was induced intravenously with midazolam 0.1-0.15 mg/kg, fentanyl 2-5 ug/kg, and Vecuronium 0.1-0.2 mg/kg and maintained with sevoflurane inhalation and intermittent i.v. boluses of fentanyl and vecuronium. The cardiovascular support included dopamine, nitroglycerine, norepinephrine and /or epinephrine during operation. The temperature was maintained with heating devices such as heating bed, heating blanket and fluid warming. HR, ECG, SpO2, MAP, CVP were monitored. Blood gas analysis (PH, PaO2, PaCO2, BE), blood K+, Ca2+ and glucose levels were determined. The prothrombin time, partial prothrombin time, activated partial prothrombin time and fibrinogen levels were also measured. Results The durations of portal circulation interruption and surgery were 43-72 min, 240-500min. Eighty-four patients were discharged from the hospital. One patient died 6 days after operation because of acute rejection. There were severe pneumonia in two patients, biliary fistula in four patients after operation. Conclusion 84 patients were discharged from the hospital without any
complications.
中国是先天性肝脏疾病和胆道畸形的高发国家,相当部分患儿发展成为终末期肝病,其中常见病因胆道闭锁占46%[1],其次为肝脏代谢性疾病。肝移植术是治疗小儿终末期肝脏疾病的有效手段,已在国内外小儿肝移植中广泛应用[2,3]。婴幼儿亲体部分肝移植(living related partial liver transplantation, LRLT ),由于解决了供体肝来源问题,降低了等待肝移植中的死亡率,同时也显示了良好的效果[4]。随着围手术期管理水平的提高、供肝保存技术的改进以及免疫抑制剂的应用,国内外的研究表明亲体部分肝移植术患儿的生存率已显著提高,5年生存率提高至70%~90%[5,6],本院为89%。现将围术期的麻醉处理总结如下。
临床资料
一般资料 2010年1月~2013年10月在本院天津市第一中心医院完成先天性胆道闭锁婴幼儿亲体部分肝移植术85例,男 46例,女 39例;年龄5~32月,体重4.2~15kg,肝功能 Child-Pugh 评分 B 级 34例, C 级 51例。术前全部存在低蛋白血症, 血常规检查:12例血红蛋白低于90 g/L,53例婴幼儿既往接受Kasai 手术史,32例婴幼儿术前接受腹腔镜探查术, 25例未接受外科治疗,5例合并先天性心脏病。术前存在肺部感染11例,均延期移植手术、抗生素治疗好转。
麻醉诱导和维持 患儿入手术室后面罩吸氧,上肢静脉通道在病房已开放;静脉注射氯胺酮0.15~0.2 mg/kg、咪达唑仑0.1~0.15 mg/kg、芬太尼2~5 μg/kg和维库溴铵0.8~1 mg/kg麻醉诱导;术前无静脉通道部分患儿,肌肉注射氯胺酮5~10mg/kg氯胺酮、吸入七氟醚,开放上肢静脉通道,静脉注射咪达唑仑0.1~0.15 mg/kg、芬太尼2~5 μg/kg和维库溴铵0.8~1 mg/kg麻醉诱导;经口或经鼻气管插管后机械通气。吸入氧浓度40%~50%,潮气量8~10ml/kg;呼吸频率20~25次/min,吸呼比1:1.5,监测呼吸末二氧化碳分压和吸入七氟醚浓度。麻醉维持:间断静脉注射芬太尼1~3 μg/kg、维库溴铵0.3~0.5 mg/kg、吸入1%~1.5%七氟醚维持麻醉。术中血管活性药物应用:静脉输注多巴胺1~5ug/kg/min、硝酸甘油 0.2~0.5ug/kg/min,必要时静脉注射肾上腺素5~20μg 或去氧肾上腺素40~100μg 维持血液动力学的稳定。新肝恢复血流前分别静脉注射甲基强的松龙10mg/kg、、等免疫抑制剂。术中采用加温床、加热毯和加温输液仪维持体温。
右颈内静脉置管术 采用Terason 2000彩色超声引导系统(北京汉通睿诚医疗器械有限公司),探头频率为7.5 MHz,探头涂超声耦合剂后套上无菌保护套,将探头置于平甲状软骨上缘胸锁乳突肌侧,清晰地显示右侧颈内静脉及其动脉,轻压探头,静脉可变扁平,已明确动脉和静脉;调整探头,使右颈内静脉横断面位于显示器中央;在探头侧穿刺针以30~45°进针,穿刺深度
术中监测 患儿入手术室后监测心率、脉搏血氧饱和度和心电图,诱导后行有创桡动脉穿刺置管,连续监测平均动脉血压,气管内插管后行超声引导右颈内静脉穿刺置三腔中心静脉导管,连接Ohmeda 多功能监测仪连续监测中心静脉压(CVP )和鼻咽温度;术中间断采集动脉血,行血气分析(PH 、氧分压、二氧化碳分压、碱剩余),测定血钾、血钙、血糖、凝血酶原时间、凝血酶时间、活化部分凝血活酶时间和纤维蛋白原等指标。
受体手术 麻醉后人字型切口进腹,分离第一肝门,解剖肝动脉;分离切断胆总管或肝门空肠吻合口;解剖下方的门静脉,第一肝门骨骼化完成。分离第二肝门,肝上下腔静脉分离完成。分离第三肝门,缝扎切断肝短静脉,病肝游离完毕。开始切除病肝,切断肝动脉及门静脉,阻断下腔静脉,切断肝静脉,病肝切除。开始供肝植人:供肝门静脉插管后,持续灌注,开始吻合供肝肝左静脉与受体下腔静脉,在吻合中注意将受体肝上下腔静脉吻合口剪成倒三角形,并大于供肝肝左静脉,以保证术后供肝肝静脉的回流,吻合门静脉后开放腔静脉、门静脉,并修补漏血的静脉吻合口。修整肝动脉吻合口,并在放大镜下用8-O prolene线吻合肝动脉,开放肝动脉;开始进行胆肠Roux-en-y 吻合,由于供肝的左肝管往往较细,此时需在放大镜下行左肝管与空肠端侧连续缝合,以减少术后胆瘩的发生;供肝固定,放置引流管,逐层关腹。
手术时间为240~500 min 。下腔静脉阻断时间40~62 min,门静脉阻断时间为43~72min,供肝为左叶或左外叶肝,重量为180~330g,占受体体重2.0%~2.7%;供肝热缺血时间平均为2 min 20s,冷缺血时间平均为 2 h 50min,术中供体均未输血,受体输注红细胞为0~4 u,血浆为200~720 ml。
术后监测 手术后机械通气时间为2~21 h ,术后血清总胆红素和直接胆红素均于入ICU 后开始下降,5~7 d 开始轻度升高,2 周后基本接近正常值;术后24 h内ALT 迅速升高,最高值可达1297 U/L,随后逐渐下降至正常,体现胆道上皮修复的γ-GT 维持较高水平;术后凝血功能(APTT 、PT 和TT )于 24h 后开始恢复,测定值到达正常值的1.5倍以内开始使用肝素抗凝,以防止血管吻合口血栓形成;患儿血清前白蛋白于48~72 h开始恢复,证实肝脏合成功能的恢复;术后一周每天床旁彩色多普勒超声显示肝动脉、静脉和门静脉血流良好; 4例术后胆瘘。
术后随访及并发症 2012年10月前术后受体患儿32例,存活 31例,术后1例发生急性排斥反应,于术后6d 死亡。术后并发症:2例术后发生重症肺炎,4例患儿发生手术后胆瘘。
讨论
胆道闭锁导致胆汁性肝硬化是婴幼儿常见的终末期肝病病因之一,平均生存仅19个月[7]。研究报道患儿接受外科干预后病死率仍高达50%[8]。而肝移植可以有效改善患儿预后,本院3年存活率已达75%,5年存活率已达70%~90%,远期预后要优于成人[9],已经成为小儿终末期肝病最有效的治疗方法。肝衰竭相关的病理生理改变、小儿体液代谢特点、肝移植手术复杂性、移植肝功能的恢复等多因素导致患儿在围术期出现液体容量、循环不稳定及内环境适应性变化等。现将本院85例胆道闭锁婴幼儿肝移植围术期麻醉处理做出总结并探讨相应的管理措施。
一、术前评估
充分的术前准备是保证患儿肝移植手术成功的重要环节,术前充分调整好心脏功能和水、电解质、酸碱平衡,对症处理各种合发症。术前合并症的治疗:肺感染和严重凝血功能紊乱必须得到纠正;腹水得到控制,凝血时间趋于正常;如果病情允许,术前3天可以通过肠外营养给予维生素K ,其可以在24~36 h内改善凝血异常。患儿术前营养状态比较差,根据患儿的病情合理安排饮食,可给予肠内营养和肠外营养,以维持适当的能量摄入,纠正贫血和低蛋白血症。
二、麻醉诱导和有创监测
亲体肝移植术患儿术前存在肝硬化失代偿、重度凝血功能紊乱及纤溶亢进
[10]。患儿腹型呈蛙腹状,腹压较高,因此麻醉医师在气管插管前手控通气压力控制在10~15mmHg,以防止胃肠胀气,导致腹压进一步升高,引起通气困难。同时患儿耐缺氧能力差,在有氧储备后,患儿耐缺氧时间少于30秒;因此气管插管采取经口气管插管,优点是插管时间短、创伤小、成功率高。经鼻插管时间较长,增加患儿无氧时间,同时引起鼻腔出血等并发症。反复穿刺易导致的穿刺点出血、周围皮肤大面积瘀斑和局部血肿形成,增加穿刺困难,甚至形成大血肿导致呼吸困难等严重后果。超声引导技术在临床应用日益广泛,可提供清晰二维图像,其辅助深静脉置管时,能缩短操作时间,提高成功几率并减少并发症。
三、温度控制
肝移植手术创伤大,对生理功能干扰明显,尤其经历一个特殊的无肝期以及新肝期的缺血再灌注损伤,患儿生理发育尚未成熟,对大手术的耐受程度较低,因此患儿术中内环境变化较大,术中容易出现严重低体温、酸中毒、电解质紊乱和凝血功能异常,即使已采取了充足的保温措施,无肝期末患儿也明显处于低温状态,这与无肝期时原肝脏的切除而失去产热的能力以及新肝期初期快速输注冷的肝脏灌注液有关,此外与小儿尤其是低体重的婴幼儿体温调节中枢发育不完全、体表面积相对较大、皮下脂肪较薄和体温易受外界环境影响有关。低温可降低血小板功能和凝血因子的活性;同时低温时心肌细胞对缺氧或缺血敏感性增加,也增加了心律失常的发生;还可引起组织灌注不足,加重酸中毒,因此手术中的保温处理很重要。本院采取的保温措施包括:患儿的四肢和头部用保温棉包裹、手术床上铺变温毯、应用液体加温仪、室内温度维持高于23℃等。但是防止低温发生的同时,麻醉医师高度关注术中高温发生,因为高温带来的危害更大,会导致内环境紊乱、代谢性酸中毒加重以及神经系统并发症等[11]。
四、内环境稳定和调整
患儿肝移植术中,应及时了解和调整血气和电解质。在切肝期,积极调整患儿尿量,因为患儿术前存在严重肝硬化失代偿,尿胆红素含量很高,补充一定的前负荷同时,给予利尿药物,减轻患儿胆红素血症。新肝初期,明显存在酸中毒、高血钾和低血钙,极易引起新肝初期心跳骤停及血液动力学的不稳定,因此在新肝开放前5~10 min应进行动脉血气分析,有助于及时纠正酸碱和电解质紊乱。酸中毒是由于下腔静脉阻断时,胃肠和下肢的血液不能回流入心脏,血流淤滞,
无氧代谢增加,从而产生大量的酸性物质,新肝内大量的代谢性酸性产物进入血液循环也可导致酸中毒。酸中毒本身不会导致心跳骤停,但会使机体对血管活性药物的敏感性降低。高钾是由于供肝的保存液中含有高浓度的钾,在供肝血管吻合后,高浓度的K + 迅速进入血液循环,引起高血钾,可能会引起心律失常甚至心跳骤停。低血钙是由于术中输注大量含有枸橼酸的库血,多余的枸橼酸螯合了Ca 2+,使血钙降低,出现低血钙,游离Ca 2+浓度降低不仅抑制心肌的收缩,还可减慢心肌细胞的传导,通常在新肝开放前给予氯化钙0.25~0.5g ,维持Ca 2+浓度1.1~1.2mmol/L,术中给予氯化钙10~20mg/kg或葡萄糖酸钙30~60mg/kg。
五、循环维持
由于患儿凝血功能差、手术创伤大、出血量较大,应及时补充血容量,应多输胶体液,少输晶体液,应维持红细胞压积不低于23%,血红蛋白不低于70 g/L。先天性胆道闭锁患儿术前存在严重肝硬化失代偿期,因此侧枝循环相对丰富,无肝期患儿循环低血压发生率较低,循环表现心率增快,血压变化不大。但是无肝期还是应该加快输注液体同时应用少量多巴胺维持循环2~5ug/kg/min。在新肝期开放前和开放期持续输注硝酸甘油0.2~0.4ug/kg/min,以降低再灌注引起的肺血管收缩;并有预见性的给予或调整血管活性药。在开放门静脉前应该预备好稀释的肾上腺素2 ug/ml,防止心脏发生心动过缓以及心肌收缩无力。输注新鲜冰冻血浆可较好地维持血压及凝血功能;无肝期输注洗涤红细胞提高红细胞压积,增加红细胞携氧能力,改善组织氧供。由于婴幼儿肝动脉较细,容易形成肝动脉血栓,移植肝的肝动脉栓塞发生率明显高于成人[12],因此不主张立刻纠正凝血功能障碍以及给予抗凝药物,通过输注新鲜冰冻血浆来改善凝血功能,当血小板计数小于50×109/L时补充血小板。
综上所述,亲体肝移植术是治疗先天性胆道闭锁患儿肝功能衰竭的有效手段,充分的术前准备是保证患儿肝移植手术成功的重要环节,术中保温、维持稳定的血液动力学、新肝期开放前及开放后血液动力学的调整、及时调整血气和电解质、改善凝血功能、保证重要脏器的灌注和精湛的手术技术等均是保证手术成功的关键。
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