健康调查问卷
健康调查问卷
芷菲营养师工作室有关专家指出，
为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分。该调查不涉及个人隐私，仅作科学研究。您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。
一、个人基本情况
姓名:
性别:
年龄:
身高：
体重：
文化程度 A 研究生 B 本科 C 大专 D 其他
最近体检结果有无异常 A 有 B 无
有下列疾病（1项以上）病史，建议您直接与工作室联系，24小时值班电话：[1**********]
□ 冠心病 □ 高血压 □ 关节炎 □ 其他因运动而恶化的疾病
二、问卷部分
A、运动情况调查（第1个问题回答
1、您是否参加体育锻炼？
A 是 B 否
2、您每周参加几次体育锻炼？
A 1-2次 B 3-4次 C 5次以上
3、平均每次体育锻炼的时间？
A 30分钟以下 B 30-60分钟 C 60分钟以上
4、您参加体育锻炼的主要目的是？
A 防病治病 B 减肥、健美 C 提高运动能力
D 减轻压力、调节情绪 E 社交 F 其他
5、您经常参加体育锻炼的项目是？
A 跑步 B 游泳 C 长走 D 登山 E 自行车 F 健身操（舞）
G 球类 H 武术 I 其他 J 健美、力量练习
6、您参加体育锻炼的主要形式是？
A 工作时间组织 B 业余时间组织 C 业余时间自发
7、您参加体育锻炼的场地是？
A 免费运动场馆 B 收费运动场馆 C 公路或街道 D 居室
E 办公室 F 公园 G 空地 H 其他
8、影响您参加体育锻炼的主要原因是？
A 无兴趣 B 没时间 C 无经费 D 无场地 E 缺乏技术指导 F 其他
B、亚健康量表
（一）躯体感官
1．自察健康状态： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
2．自察体力状态： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
3．自察食欲： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
4．自察睡眠： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
5．二便情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
6．自觉疲劳否： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是
7．晨起有倦怠感： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是
8．头痛、背痛： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是
9．咽痛、关节痛： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是
10、易感冒、发烧： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是
（二）心理状态
1．自觉适应能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
2．自觉记忆力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
3．自觉精力集中否： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
4．自觉反应能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
5．自觉烦躁忧郁： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是
（三）社会适应
1．自觉工作能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
2．自觉工作负担： A很轻松 B轻松 C 一般 D 较重 E 很重
3．人际关系情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
4．家庭关系情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
5．自觉生活充实否： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
C、自测问卷
（一）亚健康自测
您的亚健康程度，您的饮食习惯，面临各种压力、紧张、疲劳时您的心理变化情况及您个人的保健意识处于怎样的水平，均可通过此套测评反映。参考我们提供的建议，可帮助您恢复和保持健康的良好状态，更好地抵御疾病侵袭。
A 早上起床时,常有头发丝掉落。（5分）
B 感到情绪抑郁, 常常发呆。（3分）
C 经常忘记已经想好的事。（10分）
D 害怕走进办公室,觉得工作令人厌倦。（5分）
E 不想面对同事和上司，有自闭式的渴望。（5分）
F 工作效率下降,上司已表达了对你的不满。（5分）
G 工作1小时后,就感到身体倦怠,胸闷气短。（10分）
H 工作情绪始终无法高涨,无名火气很大,但又没有精力发作。（5分）
I 常常盼望逃离办公室,为的是能够早早地回家,躺在床上休息片刻。（5分）
J 对周围的污染和噪声非常敏感,比别人更渴望清幽的宁静山水，休息身心。（5分）
K 不再热衷于朋友的聚会,有种强打精神,勉强应酬的感觉。（2分）
L 晚上经常睡不着.即使睡着了,又老是在做梦状态中，睡眠质量也很糟糕。（10分）
M 感觉免疫力下降,常常感觉全身疼痛，经常感冒。（5分）
N 性能力下降,经常感到疲惫不堪,没有什么性欲望了？（10分）
O 您的总分是：
对照以上症状，测一测自己是不是有亚健康、或是亚健康到什么程度了? 如果您的累积总分超过30分，就表明健康已敲响警钟；如果累积总分超过50分，就需要坐下来，好好地反思你的生活状态，加强锻炼和营养搭配等；如果累积总分超过80分，赶紧去医院找医生，调整自己的心理，或是申请休假，好好地休息一段时间吧！
（二）健康自测
A 食欲好，吃得香
B 入睡快，睡得熟
C 无吸烟、饮酒习惯
D 每天定时大便，大便通畅
E 生活有规律，不轻易打破
F 体重比较稳定，无大起大落
G 不易感冒
H 无怕冷、怕热、腹泻、心慌、胸闷等情况
I 起床后身心舒畅，头脑清醒，无疲倦感
J 一天中总觉得身体轻松舒畅
K 全天工作结束后，仍有精力干点什么
L 有自己的兴趣和爱好
M 一天中有休闲的时间
N 善于忘记烦恼和琐事
O 大部分时间心情快乐，不易发怒
P 有感兴趣的锻炼项目，并能坚持
Q 早晨起床时，总觉得新的一天多么美好
三、必答
1、您认为自己的身体健康吗？
A 健康 B 不健康 C 亚健康
2、您希望通过那些途径改善您的健康状况？
A 看医生 B 吃营养品 C 饮食疗法
3、您希望拥有属于自己的营养师吗？
A 希望 B 不希望 C 以后会希望有
4、您希望拥有营养师为您量身定做的食谱吗？
A 希望 B 不希望 C 以后会希望有
恭喜您答完了所有问题，请将答题卡通过电子邮件发送到[email protected]邮箱当中，我们会在2周内为您量身定做健康指南。祝您健康快乐每一天，平安幸福到永远！谢谢合作！