扁平苔藓病理

一般扁平苔藓主要表现在：口腔，其次是皮肤，较少表现在生殖器，甲部，鼻腔等其他粘膜区很少。

扁平苔藓(1ichenplanus)是一种皮肤粘膜慢性炎症性疾病，是口腔粘膜常见病之一。可单独发生于口腔粘膜或皮肤，也可二者同时并发。—般认为在口腔粘膜病中，除复发性口腔溃疡外，以扁平苔藓最常见。全国“白斑”“扁平苔藓”两病小组1979年统计资料记载，全国共调查134 492人，扁平苔藓患者占0.51％。一般认为口腔扁平苔藓患病率为0.02％-0.22％。

关于口腔扁平苔藓与皮肤扁平苔藓发病比例关系，报道很不一致，口腔与皮肤扁平苔藓同时罹患虽缺少确切统计，但一般比例很低，在10％以下

口腔扁平苔藓男女均可发病，多数统计资料表明女性多于男性。年龄不限。从十几岁儿童到六七十岁老人均可发病。但多发于中年。以30一50岁占比例最大。

生殖器扁平苔癣多发于婚后中青年且呈明显上升的趋势。

本病多呈慢性迁延反复波动过程，可持续数月至数年以上。亦可间歇发作，并有较长缓解期。据世界卫生组织调查统计,扁平苔藓病癌变率呈上升趋势。

【病因】

病因归结如下：

(一)感染因素 自60年代以来许多学者对本病与微生物的关系进行了研究。Thyreason等在病损上皮细胞内发现类似病毒的核内小体，曾认为是致病病毒，但电镜观察，表明这种核内小体是病损区细胞核膜的横切面，系上皮细胞内非特异性结构，并非病毒颗粒。有的学者电镜观察上皮深层有细胞样结构，因此认为系细菌侵入粘膜上皮而发病，但为以后学者的研究所否定，因只见于糜烂型扁平苔藓破损的上皮内，而在非糜烂型只在上皮表面发现细菌，所以认为不是扁平苔藓的致病细菌。

(二)精神神经因素 患者因环境、家庭、工作，个人生活等各方面原因，身心活动受影响，精神受到创伤，紧张、焦虑、忧郁等，使机体发生心理、病理、生化代谢等一系列变化、产生失调紊乱而致病。

(三)内分泌因素 本病女性患者较多，病情波动与妊娠、更年期以及一些影响内分泌功能的药物有关。患者雌二醇，睾酮含量多低于正常人。

(四)微量元素 近年来注意到微量元素在人体内具有特异的生理功能及与本病的关系。如缺锌小鼠的粘膜可发生不完全角化，棘层增厚，上皮可有不典型增生。但扁平苔藓患者血清锌多正常，补锌治疗也未取得明显效果，故有人认为扁平苔藓不全角化为非本质的继发性的变化。锰对维护线粒体功能有着重要作用，并与它的形成有关。这些都有待进一步研究证实。在检测患者头发微量元素时，发现锌、碘等，均低于正常，而镍高于正常。

(五)系统性疾病因素 扁平苔藓患者多伴有各种不同的全身性疾病或症状，不少患者发病及病情发展与某些系统疾病存在有关，如糖尿病、肝炎、高血压消化道功能紊乱等。

(六)局部刺激因素 不同金属修复体在口内形成电位差。另外，充填物的刺激等，可引起口腔粘膜苔藓样改变。有报道银汞充填体引起苔藓样病损，少数患者也可能对铜、锌、银等产生变态反应。这些可能为迟发性超敏反应(Ⅳ型变态反应)接触性变态可能为游离汞进入粘膜后成为抗原而引起局部反应。

(七)遗传因素 有人发现本病有家族史倾向，不少学者进行了家系发病研究，但系谱分析不符合单基因遗传规律。现多从HLA(人类白细胞抗原)方面进行研究。在家族性扁平苔藓患者所携带的HLA型基因，明显高于非家族性扁平苔藓的对照组，说明扁平苔藓发病可能与遗传因素有关。

(八)免疫学因素 目前仍不完全清楚。根据本病病情波动、反复及在上皮下固有层有炎症细胞浸润，主要为来自T淋巴细胞的浸润带，因而考虑与 免疫因素有关，并证明这些细胞不是局部增生的结果，而是来自血液，现多认为扁平苔藓为免疫功能低下，可导致对一种未明病毒易感性，并提出患者存在体液免疫紊乱。另有学者考虑糜烂型扁平苔藓IgA水平较高，有免疫复合物沉积于基底膜区，说明在扁平苔藓发病过程中，有细胞免疫参与。

【临床表现】

发病多为潜伏性和渐进性的慢性炎症性损害。本病表现多样，除口腔粘膜和皮肤损害外可伴有不同的全身症状。

患者多无自觉症状，常为偶然发现，所以难以确定开始发病时间，局部有粗糙木涩感，或烧灼性敏感或发痒不适。粘膜有炎症充血时，遇辛、热、辣等厚味刺激可发生敏感灼痛。在上皮糜烂溃疡时，则疼痛加重。口腔粘膜损害，可发生于口腔任何部位，以颊部最多见，其次为舌。

病损表现为灰白色角化小丘疹，为针头大小，组成细的花纹，称WickhamStriae。表面光滑可互相交织延伸成条纹状、网状、环状、斑块状等多种形态，周围炎症不明显，可有红色边缘，粘膜可发生红斑、充血、

糜烂、溃疡、萎缩和水疱等损害。口腔内可同时出现多样损害，病损可互相重叠和互相转变，如网状病损在吸烟等刺激因素下，可转变为斑块状病损，萎缩型转为糜烂型，环网状病损时间长久可变成不规则形状的棕褐色或暗紫色色素沉着。病损多呈对称性分布，粘膜一般保持原有的柔软度和弹性。病情可有反复波动，轻重不等，一般难以自愈。口腔粘膜各种病损形态如下：

分型：扁平苔藓有各种不同分型，目前尚无统一意见。

(一)根据解剖部位病损划分为：

1．颊扁平苔藓 颊为口腔扁平苔藓最常见的发病部位，一般认为可达80％～90％。Andreason统计115例扁平苔藓中，114例颊部有扁平苔藓损害，单侧颊部损害只有6例。颊部病损以磨牙前庭沟为好发区域，可沿前庭沟向前蔓延至口角，向后波及磨牙后垫翼下颌韧带区域，甚至波及整个颊部粘膜。病损形态多样，以网状灰白条纹最多见，也可有树枝状、线条状、环状、丘疹、斑块、结节等不同类型损害。在颊咬合线区常表现为索条状、斑点、线状或网状损害。颊部斑点损害应与皮脂腺移位区分。颊部损害多为双侧对称发生，单侧发生损害较少。

2．舌扁平苔藓 一般认为发生率仅次于颊部，有报告统计为44％。病变多发生在舌前2／3区域，包括舌尖、舌缘和舌腹部。损害多样，一般较限局，界限清楚。舌背早期损害多为丘疹斑点状，灰白透蓝，开始时侵及丝状乳头顶部，而乳头下半部粘膜正常，以后整个乳头受累。由白色丘疹组成环网状损害，从中央逐渐向周围及深层扩展。并形成圆形或椭圆形灰白斑块损害，触之稍粗糙。舌乳头由萎缩逐渐光秃，向周围扩展，形成中央上皮萎缩变薄，呈鲜红或暗红平滑斑，在此基础上可发生糜烂，糜烂面愈合后，舌乳头恢复则非常缓慢。舌背病损也有呈现乳头增殖角化和部分萎缩混合病损。病损可为孤立存在，也可呈不规则形状散在分布。舌腹部病损多呈网状、树枝状，或呈线条纹，单侧或左右对称发生。发生于舌尖及口底部的扁平苔藓较少见，可侵犯舌系带，并向前发展至下颌骨舌侧部分。舌背扁平苔藓如角化增殖明显，有时不易与白斑区别。舌侧缘舌腹部扁平苔藓病损如长期充血红斑，有斑点状增生突起、糜烂溃疡者，应注意观察或及时进行活体组织检查。

3．唇扁平苔藓 Perry统计唇部损害占整个口腔扁平苔藓的20.4％，Simpson统计占80%，下唇受损多于上唇。Andreason统计下唇占20.9％，而上唇仅占2.6％。唇红部损害多见呈网状或环状、线条纹状，可以伸向口角。伴有枇糠状鳞屑，白纹多模糊不清，舐湿或用水涂擦则透明度增加，线纹清晰度增高。因唇红粘膜乳头层接近上皮表浅部分，所以固有层炎症水肿时，可发生水疱而导致糜烂渗出形成结痂。唇部陈旧性损害，沿皮肤侧边缘处，可出现带状色素沉着斑。

4．龈扁平苔藓 龈部扁平苔藓发病较颊、唇、舌部位为少。HuynhVanChan统计为11.7%，而Preey统计为4％。在附着龈可见灰白色斑纹，因上皮萎缩而可见充血红斑水肿，甚至上皮剥脱发生糜烂，很易与剥脱性龈炎混淆。可有灼热敏感症状。如合并颊部或其他部位扁平苔藓时，则比较易于诊断。如只单独有牙龈损害，则应仔细观察，有无细微灰白网纹。必要时则需借助病理组织检查，以明确诊断。

5．腭扁平苔藓 是口腔较少受侵的部位，一般认为小于8％。病损常由前庭沟，龈颊皱襞或缺牙齿槽嵴处蔓延而来。在硬腭常位于腭侧龈缘附近，呈狭长条索状，中央萎缩发红，可伴有糜烂，边缘色白微隆起，亦可沿硬腭边缘呈带状分布。软腭损害较硬腭少见。呈灰白色网状花纹，可局限一处，亦可遍及整个上腭，偶有萎缩红斑或小水疱，糜烂则较少见。

口腔粘膜扁平苔藓可在口腔粘膜多个部位出现各种类型的损害，也可在同一部位出现多种损害，病损形态可各不相同。因此一个部位一种病损常不能代表整个口腔疾病状况，故国内外许多学者基于临床实际，把口腔扁平苔藓分为两型，即糜烂型和非糜烂型。各种类型斑纹损害均属于非糜烂型，可伴有轻度充血，表面稍粗糙，但无明显自觉症状。糜烂型则表现为上皮明显充血水肿，剥脱糜烂，有假膜覆盖，多有自发痛，遇刺激物敏感、灼痛加重，口内可同时伴有非糜烂型损害。

6.生殖器、阴部扁平苔藓表现：男性多发于龟头，其次包皮、阴茎及阴囊；女性多发于阴唇内侧，其次阴蒂、前庭、阴道及子宫颈。呈现红白色点状或片状病症，并发症状变现：①糜烂或溃疡，部分扁平苔藓由于抓痒或不当外用药刺激引发阴部糜烂或溃疡②癌变：可在扁平苔藓基础上伴发生殖器癌变

7.皮肤扁平苔藓多见于四肢、躯干、腰背腹部、关节区域，头部出现永久性脱发，脱发处有头皮萎缩。

8.甲扁平苔藓表现：手指、脚趾甲变色、变形、萎缩、脱落，病情复杂考虑与精神紧张，内分泌不调，真菌感染等有关。

(二)根据病损形态分型

1．网状型 可见稍高隆起的灰白条纹，相互交织成网状，这些病损为基本典型病损，可发生于口腔各部位，多见于颊后部和舌背部。

2．环状型 由灰白色微小丘疹组成细条纹，排列成环或半环形状，中心平坦，可发生于舌侧缘、舌腹、唇红部、颊等部位。

3．条纹型 包括树枝状、线状及条索状病损，为灰白条纹聚集交叉，粗细不一，亦可见散在针头大小灰白色丘疹。多见于龈颊移行部、前庭沟、口底、舌侧腹部、颊部等处粘膜。

4．斑块型 灰白色丘疹融合成斑块状，病损呈圆形椭圆形，多不高于粘膜表面，常对称发生，亦可单侧发生；多见于舌背两侧和颊部。发生于舌背部病损，舌乳头萎缩或消失，应与舌粘膜白斑区别。

5．丘疹型 为灰白色针头大小丘疹，微隆起，呈散在或成簇发生，常连续成细灰白花纹，可见于颊或唇部，舌侧腹、舌背部亦偶可见到。应与皮脂腺异位区分，但两者亦可同时发生。

6．萎缩型 此型皮肤损害较少见，多见于口腔粘膜，表现为上皮萎缩变薄，有充血性红斑，重时破溃糜烂，并可与网状病损同时存在。多发生于牙龈、舌背、颊等处。

7．水疱型 水疱大小不一，为1～5mm直径的圆形透明水疱。破溃形成糜烂面。单独水疱并不常见，多和灰白斑纹，充血糜烂．伴发。在颊、唇，移行皱襞处可见。

8．糜烂型 糜烂常与充血红斑、角化斑纹同时并发，疼痛明显，糜烂时加重，多有自发性疼痛。形状不规则，基底平坦，上覆暗黄色假膜，边缘充血发红，有轻度水肿，周缘有灰白色斑纹，可发生于颊、唇、舌背、舌侧腹、龈颊移行皱襞等部位。

9．色素沉着型 此型在皮肤损害中多见。在口腔粘膜损害中较为少见。主要见于陈旧性扁平苔藓，可发生于颊、唇、舌等部位。粘膜表面平滑，呈暗褐色，深浅不一，形状也不规则。有人认为色素沉着是扁平苔藓的愈合型或静止型。

还有部分学者提到以下几种类型损害：

1．红斑型 不少患者粘膜病损，伴有不同程度粘膜红斑充血，发生于苔藓斑纹中间或周围，界限一般清晰，表明病情处于活动期。Lanfer等提出红斑型根据临床又可分三个亚型。轻度红斑型：即病情活动期，粘膜轻度发红，界限清晰；红斑萎缩混合型：在红斑中心可见浅表糜烂，临床多诊为糜烂型；弥散广泛性红斑型：可波及整个粘膜，而白色病损反而轻微，有时需仔细辨认才能分辨出，可发生于颊、唇部。

2．肥厚型 亦有称之为增殖型或疣状型，为界限清楚高起的白色病损，与白色角化病相似，可发生于口腔粘膜任何部位。可为小的疣状突起，或扩展成斑片状，有时与粘膜白斑难以区分。

3．苔藓样损害 临床表现为一种类似扁平苔藓的损害，产生机制尚不清楚，多认为是第Ⅳ型迟发超敏反应所致。有认为是药物作用于交感神经系统促使病损发生，或为一种中毒反应。如服用甲基多巴，氯苯唑而引起苔藓样病损。或是汞接触过敏所致，游离汞进入粘膜成为抗原。除去汞合金充填体代之其他材料，病损可减轻或消失。也有认为银汞合金引起扁平苔藓可能与口腔流电作用有关。

【皮肤】

扁平苔藓皮肤损害 病损多发于前臂，手腕、下肢、颈部，亦可发生于腰、腹、躯干及生殖器。表现为散在或成簇针头大小的红色多角形扁平丘疹，亦可为绿豆或黄豆大小丘疹，开始色鲜红，陈旧则呈褐色，触之稍硬有韧性感，表面呈扁平稍凹，上覆盖鳞屑或痂皮，边界清楚，表面有蜡样角质薄膜，周围有灰白色细纹，可相互融合成不规则形状，在躯干、阴囊等处可呈不规则灰白环状花纹，多对称发生。陈旧性皮损色暗紫红或呈褐色，中央萎缩稍凹，可高于皮肤表面，局部伴有剧烈搔痒。皮损痊愈后可遗留褐色色素沉着。

【病理】

为上皮角化过度与角化不全，上皮角化层增厚或变薄，粒层增生明显，棘层肥厚亦可萎缩，上皮钉突呈锯齿状或变平消失，基底细胞液化变性。基底膜下方有大量淋巴细胞浸润带。深层结缔组织可有毛细血管扩张。约1／2病例上皮及固有层可见均匀嗜酸染色小体称作胶样小体。炎症越重越易见到，一般认为它来源于变性上皮细胞及变性的基底膜。多认为基底细胞变化是重要病理依据。

免疫病理表现 间接免疫荧光血清抗核抗体阳性者占1／3，滴定度不超过1:40，与疾病程度不呈相关关系，不能排除自身免疫疾病，但也不能作为一诊断指标。直接免疫荧光检查在基底膜区显示抗纤维蛋白染色呈强阳性，有连续性免疫荧光带，一般延伸到上皮固有层表层或上皮层，可见抗C3的细颗粒荧光或不连续线状荧光。

【诊断与鉴别诊断】

根据临床表现，粘膜典型病损特征，可以明确诊断。难以确诊时，可进行活检，一般化验及免疫学检查对本病无特异价值。

鉴别诊断

1．白斑 颊咬合线及舌背处扁平苔藓，有时肉眼检查与白斑难以区别。舌背扁平苔藓病损局部为灰白而透蓝色，舌乳头萎缩，微凹、质地较软，弹性张力基本正常，平滑有润泽，有时病损如云雾状。在舌背病损中间，部分舌乳头色灰白呈小斑块状微突起。而白斑多为白色或白垩状斑块，有裂隙，周缘界限清楚，触之稍硬粗糙，无自觉不适，病程进展缓慢，变化小。病理上白斑上皮为过度角化，可有异常增生。男性较多见，应注意白斑与扁平苔藓也可同时存在。

2．盘状红斑狼疮 盘状红斑狼疮病损常向皮肤侧扩展，致使唇红粘膜皮肤界限不清。而扁平苔藓病损只在粘膜内扩展，不扩展至皮肤。红斑狼疮在组织病理上与扁平苔藓不同，其有胶原纤维透明变性、均质化、水肿、断裂，血管扩张，血管内可见玻璃样血栓，棘层萎缩变薄，粘膜表面有时可见角质栓塞等。免疫荧光有助于鉴别诊断。

3．剥脱性龈炎 本病具有非特异性，常是某些疾病的一种表征。如天疱疮，类天疱疮、银屑病、良性淋巴组织增生等，都可在牙龈出现相类似的损害。剥脱性龈炎与发生于牙龈的扁平苔藓有时难以区分。本病牙龈表现为充血发红水肿光亮，上皮可有剥脱，形成糜烂出血，因而有敏感症状。而龈扁平苔藓一般缺少敏感症状，表面光滑，可见细微网纹，并常可在口内其他部位查到扁平苔藓损害。

【临床治疗】

临床治疗用维生素、抗菌药、激素类药、冷冻物化、微波、手术，激光不能根治，我们采取协调全身，恢复肌体免疫平衡理论，采用祖传百年秘方治疗，我们能够标本兼治，并且有能够治愈不复发的结果。

【预后】

扁平苔藓预后一般良好。可呈持续反复发作过程，病损可长期稳定于某个病变阶段，亦可逐渐自行缓解或起伏波动，甚至扩大蔓延加重。

关于癌变问题自1910年Hallopean第一次报告癌变病例以后，讨论逐渐增多。Pindborg认为其属于癌前状态，癌变年龄多在中年以上，糜烂溃疡病损易发生癌变，在斑块和萎缩性病损中也可见到。癌变原因多认为与长期刺激有关，如烟、酒、念珠菌感染等。癌变率各学者报告很不一致，由0.4％一12.3％。很多学者对扁平苔藓为癌前损害的结论尚有异议。有人提出原诊断扁平苔藓病理学根据不足，因癌肿发生在远离扁平苔藓部位。多数学者意见是扁平苔藓大多处于良性过程，应对长期糜烂、溃疡、斑块型扁平苔藓进行追踪，必要时进行活检或手术切除。

【中医辨证】

中医尚无与本病相对应的病证。中医认为本病属于阴血不足，虚损积热化火，血虚生风产燥，致使肌肤粘膜失其濡养；或因思虑伤脾，脾失健运脾胃，灼热致易化、胃肌嘈杂，湿热瘀滞蕴热化火，上熏口舌；或为肝郁气滞蕴热化火；或肝肾阴虚，阴虚火旺，虚火上炎所致。脾病及肝，或情场不畅，致肝气郁结，则胸胁胀闷，从临床局部病损改变，如粗糙肥厚角化斑纹，鳞屑苔藓样改变，充血红斑、糜烂溃疡、色素沉着等表现，以及敏感疼痛或麻木发痒等症状，结合微循环及血液流变学等异常变化，本病有瘀血存在。另外加以风、湿、热三邪蕴于肌肤不得疏泄，可诱发加重本病，扁平苔藓治疗则为清热利湿，解毒消肿为主。

有学者以中医辨证施治将本病分为七个证型号：⑴脾胃湿热型，治以清利湿热;⑵肝经实火型，治以清热泻火;⑶心火上炎型，治以清心降火;⑷肝气郁结型，以疏肝解郁;⑸气滞血瘀型，以活血逐瘀;⑹肝肾阴虚型，以滋补肝肾;⑺气阴两虚型，治则益气养阴.

口腔扁平苔藓治疗的原则为清热利湿，解毒消肿。

1、若口癣经久不愈，口干粘腻，手足心首先对患者进行基础治疗，包括洁牙、调颌、调磨牙齿尖锐边缘以去除局部刺激，然后对治疗组患者进行中医辨证治疗。

2、若肝经郁热急躁易怒，口苦咽干者，可用丹栀逍遥散、或龙胆泻肝汤加减，以清肝泻火，解郁消斑。

3、将患者初步分为4种主要证型：

◇肝肾阴虚，黏膜失养证;肝肾阴虚，黏膜失养证中药处方组成：熟地、白芍、当归、川芎、玄参、麦冬、知母、黄柏、石膏、竹叶、丹参、天花粉等;

◇肝气郁结，气滞血瘀证 肝气郁结，气滞血瘀证中药处方组成：柴胡、香附、川芎、当归、桃仁、红花、党参、陈皮、白芍、甘草等;

◇心脾积热，上蒸口颊证心脾积热，上蒸口颊证中药处方组成：银花、蒲公英、野菊花、龙胆草、车前子、丹皮、玄参、生甘草、青蒿等;

◇肝失疏泄，脾虚夹湿证;肝失疏泄，脾虚夹湿证中药处方组成：薏苡仁、豆蔻仁、杏仁、厚朴、滑石、通草、竹叶、茯苓、半夏、陈皮、生甘草等。

