糖尿病足的流行病学及分类和分级

糖尿病足是糖尿病的严重慢性并发症之一，其以长病程、难治愈、高财务支出、致残致死率高为特点。

一、糖尿病足的流行病学

发达国家5%糖尿病病人有足的问题，糖尿病患者的一生中六个人中即有一个人会患糖尿病足。德国文献报道，30万患者足病归因于糖尿病，诊断4年内50%面临截肢。在英国，2型糖尿病相关小截肢率增加了2倍，2型糖尿病相关大截肢率增加了43%。全球每30秒即有一个糖尿病患者失去一条腿，85%的糖尿病相关截肢继发生于足溃疡。发展中国家40%~70%的下肢截肢与糖尿病有关。在我国糖尿病足患病率占糖尿病患者的14％，老年人是糖尿病足的危险人群, 糖尿病足多发生于糖尿病起病后10年。糖尿病足致残率高，需行截肢手术者约占5%-10%，占所有非创伤性截肢的50%以上。截肢后三十天内死亡率约有10%%14%，其生存期中位数为22个月，对患者危害极大。我科近年收治的糖尿病足患者1049人，其中：男性666人,女性383人；年龄＜50岁的患者241人, 占22.97%;51-60岁的患者278人, 占26.50%;61-70岁的患者238人, 占22.69%;＞70岁的患者295人, 占28.12%。在1049人糖尿病足患者中,60岁以上（含60岁）患者702人, 占66.92%。

做好糖尿病足分类和分期，准确地评估糖尿病足的严重程度和预后，对指导糖尿病足的治疗、减少致残率和死亡率有着极其重要的意义。

二、糖尿病足分类和分期

（一）、糖尿病足的分类

1、糖尿病足按照病因性质分类

1.1 神经性溃疡 神经病变是造成足部损害的病理基础。

①感觉系统的神经病变：表现为敏感性丧失，这种对疼痛等刺激的麻木特别容易使足部受到外部暴力的伤害。

②运动性神经病变：它发生的直接原因在于糖尿病足的形态学和机能的改变，促使脚底面的反常压力的发展。

神经性溃疡（主要发生于足底）和神经性关节病（charcot关节）。

1.2 神经-缺血性溃疡这些患者同时有周围神经病变和周围血管病变。

1.3缺血性溃疡 单纯的缺血所致的足溃疡，无神经病变。

2、糖尿病足按照病变性质分类

根据糖尿病足部病变的性质可分为湿性坏疽、干性坏疽和混合坏疽三种临床类型。

2.1 湿性坏疽

临床所见到的糖尿病足多为此种类型，约占糖尿病足的3/4。多因肢端循环（动静脉同时受阻）及微循环障碍，常伴有周围神经病变，皮肤损伤感染化脓。局部常有红、肿、热、痛、功能障碍，严重者常伴有全身不适，毒血症或败血症等临床表现。

2.2干性坏疽

糖尿病患者的足部干性坏疽较少，仅占足坏疽病人的1/20。多因糖尿病患者肢端动脉及小动脉粥样硬化、管腔狭窄或动脉血栓形成，血流逐渐或骤然中断，导致被阻塞动脉所供血的远端肢体的相应区域发生坏疽。

2.3混合性坏疽

糖尿病患者混合性坏疽较干性坏疽稍多见。约占糖尿病足病人的1/6。肢端某一部位动脉阻塞，血流减少或中断，引起干性坏疽；而另一部位则合并感染化脓形成湿性坏疽。混合性坏疽是湿性坏疽和干性坏疽的病灶同时发生在同一个肢端的不同部位。混合坏疽患者一般病情较重，溃烂部位较多，面积较大，常涉及大部或全足。感染重时可有全身不适，体温及白细胞增高，毒血症或败血症发生。

3、糖尿病足按照病因与病变程度相结合的方法分类

美国Texas大学糖尿病足分类方法考虑了病因与程度两方面的因素，截肢率随溃疡的深度和分期的严重程度而增加，如感染的非缺血性溃疡，随访期间无一截肢。

Texas分类分级法

分级（溃疡深度）        分期（溃疡原因）

1溃疡史                  A   无感染、缺血

2表浅溃疡                B   感染

3溃疡深及肌腱            C   缺血

4、糖尿病足按照预后分类

由德国蒂宾根大学Beckert等提出，通过对1000例病人评估跟随了365d或直到痊愈或是截肢，证明该系统能较准确地预测糖尿病足溃疡病人的预后，DUSS系统对四项临床指标进行评分。

①是否可触及足动脉波动（有为0分，无为1分）；

②溃疡是否深达骨头面（否为0分，是为1分）；

③溃疡位置（足趾为0分，其它部位为1分）；

④是否为多发溃疡（否为0分，是为1分）。

最高评分为4分，得分为0分者的溃疡愈合率显著增高，而得分高者的溃疡愈合率降低，同时截肢率增高；得分相同的不同亚组病人，溃疡愈合率存在显著性差异。进一步分析显示，得分每升高1分，溃疡愈合率降低35%；同样，得分越高，初始溃疡面积越大，溃疡病史越长。

（二）、糖尿病足的分期

1、根据病情的严重程度进行分级（Wagner分级法）

0级：有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡。皮肤无开放性病灶；常表现肢端供血不足，双足麻、凉、疼及皮肤苍白、感觉迟钝或丧失，兼有足趾的畸形等高危足表现。

2级：较深的溃疡，常合并软组织炎。感染病灶已侵犯深部肌肉组织。常有蜂窝组织炎，有多发性脓肿及脓性分泌物，窦道形成。

3级：深度感染。足部的肌腱、韧带组织被破坏，疏松结缔组织融合形成脓腔，坏死组织多，骨质组织破坏尚不明显。

4级：局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。严重感染已造成骨质缺损、骨髓炎及骨关节破坏或已形成假关节，部分趾发生干性或湿性严重坏疽。

5级：全足坏疽。足的大部或全部感染或缺血，导致严重的湿性或干性坏疽，肢端变黑，常累及踝关节和小腿部位。一般多采用外科高位截肢术。

2、国内分级法—在干性、湿性、混合性坏疽基础上，分别以轻、中、重度进行分级。

3、Edmonds和Foster简单分级系统

由Edmonds和Foster建立，能够清楚地区别糖尿病足的神经病变和神经缺血性病变。该分级系统是在区分神经性病变和神经-缺血性病变基础上进行的，可以此分类系统选择治疗方法。

4、IWGDF分级系统

灌注

1级：无周围血管病变（PAD）的症状或体征，足背动脉、胫后动脉搏动可触及或0.9≤踝臂指数（ABI）≤1.1或趾臂指数（TBI）＞0.6或经皮氧分压＞60 mmHg

2级：有周围血管病变（PAD）的症状或体征，但无严重肢体缺血。

间歇性跛行或ABI＜0.9（但踝部血压＞50mmHg）或TBI＜0.6（但足趾收缩压＞30 mmHg）或经皮氧分压30-60 mmHg或其他符合PAD诊断的非侵入性检查（但无严重肢体缺血）

3级：严重肢体缺血，定义为踝部收缩压＜50 mmHg或经皮氧分压＜30 mmHg

病变范围

如果可能，损伤范围（用平方厘米表示）应在清创后确定，深度/组织缺损（在首次清创后评估）

1级： 浅表全层皮肤溃疡，损伤不超过真皮层。

2级： 深溃疡，穿透真皮至皮下组织，包括筋膜、肌肉或肌腱。

3级： 涉及更深组织，包括骨、和/或关节（骨质暴露，可探及骨质）。

感染

1级：无感染的症状或体征

2级：感染仅累及皮肤和皮下组织，至少存在以下症状中两项：a局部肿胀或硬结；

b溃疡周围红斑>0.5~2 cm；

c局部触痛或疼痛；

d局部皮温升高；

e流脓。

没有以下描述的全身症状。

3级：溃疡周围红斑>2 cm加以上任意一项，或感染累及更深层组织，如脓肿形成、骨髓炎、脓毒性关节炎，筋膜炎。无全身症状。

4级：具备以下两种或更多项的任何足感染：

体温＞38 或 ＜36℃；心率>90次/分，呼吸>20次/分，二氧化碳分压＜32 mmHg；白细胞>12×109/L或10%幼稚细胞。

感觉：

1级：受累足保护性感觉未丧失。

2级：丧失感觉，定义为10g尼龙丝触觉缺失，或128赫兹音叉振动觉缺失或震动感觉阈值>25v。5、S(AD)SAD分级

5、S(AD)SAD分级

6、SINBAD 分级

7、DUSS分级

8、Strauss评分

9、DEPA 评分

10、IWGDF改良风险分层

11、国际工作组的糖尿病组足风险分类系统

12、糖尿病足感染分级系统

小结

以上各种方法均有其优缺点，根据面对人群及目的可选择应用。临床书写医疗病历及用于回顾研究时如能将Wagner分级和Texas分级系统中的分期结合起来，可更好地评估糖尿病足的严重程度和预后。

根据我院内分泌科近30年的临床工作体会，国内分类、分级方法能够比较准确地评估糖尿病足的严重程度和功能预后，是比较理想的评价方法。优于目前常用的Wagner分级和Texas分级方法。