胰十二指肠切除术后并发症分析
第１７卷第３期２００８年３月
中国普通外科杂志
ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＧｅｎｅｒａｌＳｕｒｇｅｒｙ
Ｖｏ】．１７Ｎｏ．３
Ｍ盯．２００８
文章编号：１００５—６９４７（２００８）０３—０２５６—０５
・临床研究・
胰十二指肠切除术后并发症分析
丁会民，秦锡虎，朱峰，周新军，昊宝强
（苏州大学附属第三医院肝胆外科。江苏常州２１３０００）
摘要：目的探讨胰十二指肠切除术（ＰＤ）后并发症发生原因及防治方法。方法
回顾性分析近
５年来１５４例行ＰＤ术患者的临床资料，其巾采取胰肠套埋单层吻合１０５例，双层吻合４９例。结果
术后总并发症发生率为２２．７％，两种吻合方式的术后并发症发生率（单层吻合１８．１％，双层吻合
３２．７％），胰瘘发生率（单层吻合４．８％，双层吻合１６．４％）；术后平均住院时问［单层吻合（１８．４５±７．１１）ｄ，双层吻合（２２．７５±９．７３）ｄ］均有统ｉｌ学差异（Ｐ＜０．０５）。多变最分析表明：男性、
胰腺质地软、非单层胰肠吻合方式是３个与胰瘘发生相关的独裒凼索。结论合理的胰肠吻合方式及恰当的围手术期处理可有效减少胰瘘等术后并发症的发生率。
【中国普通外科杂志，２００８．１７（３）：２５６—２６０】
关键词：胰十二指肠切除术／副作用；胰肠吻合术；胰瘘／预防与控翩中图分类号：Ｒ
６５７．５
文献标识码：Ａ
Ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｏｆｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙ
ＤＩＮＧ
Ｈｕｉｍｉｎ，ＱＩＮ
Ｘｉｈｕ，ＺＨＵＦｅｎｇ，ＺＨＯＵＸｉｎｊｕｎ，ＷＵＢａｏｑｉａｎｇ
（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙＳｕｒｇｅｒｙ，ｔｈｅ觋刹锄粼Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｏｏｃｈｏｗ
Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｃｈａｎｇｚｈｏｕ，Ｊｉａｎｇｓｕ
２１３００３，Ｃｈ／ｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ
Ｔｏ
ａｎａｌｙｚｅｔｈｅｃａｌｌｓｅｓ，ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ，ａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｏｆ
ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙ（ＰＤ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ
Ａｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｒｅｖｉｅｗｏｆ１５４ｃｏｎｓｅｃｕｔｉｖｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｈｏｕｎｄｅｒｗｅｎｔ
ＰＤ
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ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｊｅｊｕｎｏｓｔｏｍｙｉｎ
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１８．１％（１９ｏｆ１０５）ｉｎｓｉｎｇｌｅ—ｌａｙｅｒａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓｇｒｏｕｐ，ｗｈｉｌｅｉｔＷａｓ３２．７％（１６ｏｆ４９，Ｐ＝０．０４５）ｉｎ
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ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｆｉｓｔｕｌａｆｏｒｍａｔｉｏｎ：（１）ｍａｌｅ
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［ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌ
ｏｆＧｅｎｅｒａｌ
Ｓｕｒｇｅｒｙ，２００８，１７（３Ｊ：２５６—２６０】
Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：Ｐａｎｃｒｅａｔｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙ／ａｄｖｅｆｔ；Ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｊｅｊｕｎｏｓｔｏｍｙ；ＰａｎｃｒｅａｔｉｃＦｉｓｔｕｌａ／ｐｒｅｖ
ＣＬＣｎｕｌｌｌｈｅｒ：Ｒ６５７．５
Ｄｏｃｕｍｅｎｔｃｏｄｅ：Ａ
收稿日期：２００７—１０—１５；修订日期：２００７—１２—１２。
作者简介：丁会民，男，苏州大学附属第－－－＜１墓院主治医师，主要从事肝胆胰方面的研究。通讯作者：秦锡虎Ｅ－ｍａｉｌ：Ｑｉｎｘｉｈｕ＠１２６．ｃｏｒｎ
箜ｉ塑
工金基：笠；堕土三堑暨塑途查垣羞塞壅坌堑
近年来随着手术数量增加及外科技术提高和
１．２１．２。１
竺！
本组行ＰＤ术１４２例，ＰＤ＋脾
治疗情况
手术方式
改进。胰十二指肠切除术（ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙ，ＰＤ）后并发症发生率与病死率虽有下降，但仍较高。本院２００２年２月～２００７年５月共施行１５４例ＰＤ术，术后并发症发生率为２２。７％，现将有关资料回顾性分析报告如下。
ｌ
切除２例，ＰＤ＋门静脉切除重建８例，保留幽门ＰＤ术（ＰＰＰＤ）２例。均采取胰、胆、胃顺序（Ｃｈｉｌｄ法）重建消化道。胰管放置支架引流管１４０例，均置于肠内；６例放置胆管Ｔ管引流。胆肠吻合口、胰肠吻合口附近放置腹腔引流管１胰肠吻合口附近放置引流管３６例。
１．２．２
１
临床资料
８例，单纯
１．１一般资料胰肠吻合要点（１）胰腺残端套埋后行
本组男９０例，女６４例；年龄２０～８５岁，平均（５９．２７±９．２２）岁。恶性病变１４８例（９６．１％），包括胰头癌７１例（４６．１％），胆总管下端癌３４例（２２．１％），十二指肠癌３２例（２０．１％），其他１１例（７．１％）；良性病变６例（３．９％）。均行ＰＤ手术，按胰肠吻合方式分为单层吻合组及双层吻合组，两组一般资料具有可比性（表１）。
单层内翻式吻合（单层吻合）１０５例（端端吻合９５例，端侧吻合１０例）。手术要点：胰腺、空肠全层上下两端各缝１针后，前后壁１—０丝线或４旬ｐｒｏｌｅｎｅ线间断或连续内翻缝合空肠浆肌层与胰腺被膜，针距约０．５ｃｍ；（２）胰腺残端套埋后行双层内翻式吻合（双层吻合）４９例（端端３７例，端侧１２例）。手术要点：距单层吻合线远端１ｅｍ处再行空肠浆肌层与胰腺被膜细线“ｕ”字缝合１周。
表１两组患者术前、术中状况评估比较（ｎ，％）
１．３
术后并发症的判断标准
（１）胰瘘：胰肠吻合口处引流液量超过
ｄ，且淀粉酶含量耋５倍正常血淀粉ｄ者；（３）出血：指腹腔或消化道
１．４统计学方法
ＳＰＳＳｌ０．０软件统计，计数资料用ｔ检验，计量资料用×２或Ｆｉｓｈｅｒ精确概率检验，检验水准ａ＝０．０５。对有统计意义的因素进行Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析，确定独立的危险因素。数值变量用均数士标准差（孑４－ｓ）表示。
２
２．１
３０ｒａＬ／ｄ，＞５
酶浓度ｕ１；（２）胆瘘：连续引流出富含胆汁的引流液＞１０
ｍＬ＞５
出血，２４ｈ血红蛋白浓度降低＞２０ｇ／Ｌ或低于
８０
ｇ／Ｌ者；（４）腹腔感染：有腹部感染临床症状且
４
引流出脓性分泌物者；（５）胃排空延迟：术后需鼻胃管胃肠减压＞１０—１
ｄ仍不能正常进食者；
（６）再手术：术后３０ｄ内因并发症再腹手术者；（７）手术死亡：术后３０ｄ内死亡者。
结果
术后病理
１５４例中恶性病变１４８例，良性病变６例，肿块直径为１．０—６．０ｃｍ。病理分类：胰头癌７１例，
胆总管下端癌３４例，十二指肠癌３２例，胰头囊腺癌３例，胰体癌３例，恶性胰岛细胞瘤２例，胰腺肉瘤１例，胰头体ＡＰＵＤ１例，卵巢癌术后胰头转移１例，慢性胰腺炎３例，胆总管末端狭窄２例，十二指肠异位胰腺ｌ例。
２．２术后并发症及死亡
２．３
并发症相关因素分析
两组间并发症发生率（单层吻合１８．１％，双层吻合３２．７％），胰瘘发生率（单层吻合４．８％，双层吻合１６．３％），术后平均住院时间［（单层吻合（１
８．４５±７．１
１）ｄ，双层吻合（２２．７５±
９．７３）ｄ］均有统计学差异（均Ｐ＜０．０５），而胆瘘、出血、腹腔感染、胃排空延迟、病死率、再手术率差异均无显著性（表２）。
表２两组术后并发症发生率（凡，％）
并发症发生率为２２．７％（３５／１５４），仅发生一种并发症者为１１．７％（１８／１５４），两种及以上者１１％（１７／１５４）。（１）胰瘘：发生率８．４％
（１３／１５４）。１１例于术后２０ｄ内经非手术治疗
愈合，２例再手术引流后愈合；（２）出血：发生率８．４％（１３／１５４））。８例消化道出血中４例系胃肠吻合口出血，１例系应激性溃疡出血，均经胃镜证实，１例下消化道出血，２例原因不明。５例腹腔出血中２例系胰腺断面撕脱出血，３例疑为门静脉或肠系膜上静脉分支出血。９例经非手术疗法治愈，１例胃肠吻合口出血镜下套扎止血，２例胰腺断面撕脱出血再手术止血，１例腹腔出血术后５ｄ死亡；（３）胆瘘：发生率５．２％（８／１５４），均经通畅引流后治愈；（４）腹腔感染：发生率
７．１％（１１／１５４）。７例经抗感染后控制，２例再
手术引流后治愈，２例死亡；（５）胃排空延迟：发生率６．５％（１０／１５４），９例于术后２５ｄ内恢复，１例于术后８９ｄ恢复；（６）其他：肺部感染６例，胸腔积液６例，切口感染３例，腹腔乳糜漏１例，均经对症处理后好转或愈合。本组病死率１．９％（３／１５４），其中２例因霉菌感染，１例因腹腔出血分别于术后１０，２３，２７ｄ高热昏迷、多器官衰竭死亡。
２．４
胰瘘危险因素分析
单、多变量分析表明男性、胰腺质地软、非单
层胰肠吻合方式是胰瘘发生独立危险因素，其中最高危险因素是胰腺质软（ＯＲ，６．７４８）（表３—４）。．
表３胰漏单变量因素分析
表４胰漏多变量因素分析
３．２
出血
３讨论
３．１
Ｙｏｏｎ等¨ｏ报道ＰＤ术后出血发生率４。６％（２１／４５６），出血病死率高达２８．６％（６／２１），早期出血（术后＜５ｄ）主要与手术有关，后期出血主要是胰瘘形成的假性动脉瘤破裂，并认为早期出ＩｎＬ需即刻手术治疗，而延迟出血推荐血管造影栓塞。本组出血率８．４％，出血并发症病死率１５．４％（２／１３）。出血部位主要为胃肠吻合口、胰腺残端及周围。前者主要与吻合器质量及应用不熟练有关，后者主要与胰瘘致胰液腹腔蓄积而消化其周围组织，造成胰肠吻合口周围血管结扎线脱落／破裂出血和／或胰肠吻合口撕脱致胰腺创面出血。
３．３
胰瘘
本研究中单层吻合组术后并发症发生率、胰瘘发生率及术后住院时间均明显低于双层吻合组（Ｐ＜０．０５）。这表明不同胰肠吻合对胰瘘有影响。胰瘘是ＰＤ术后的重要并发症，胰瘘的降低可减少术后其他并发症及术后住院时间。目前认为引起胰瘘因素是多方面的，包括胰腺质地软、胰管直径＜３ｍｍ、年龄＞６５岁、高胆红素症、急诊手术、失血量较大、胰腺外分泌功能等；这些高危因素中胰瘘可达３０％，还可引起其他并发
症旧。３Ｊ。国内外有诸多胰腺残端吻合技术改进减
少胰瘘发生的报道Ｍ。１。本组资料表明，胰腺质地软、男性及非单层胰肠吻合方式是发生胰瘘的独立危险因素（Ｐ＜０．０５），年龄、总且开红素、ＴＮＭ分期、手术时间、术中出血等不足主要影响冈素。传统的胰肠套人式双层吻合术后较高的胰瘘发生率除与胰腺自身的腺体分泌特征、手术技巧有关外可能还与该术式本身的某些缺陷相关。相对而言，单层吻合更“善待胰腺”，胰腺缝针少，减少了针眼漏；外来挤压少，肠管血运佳；胰腺承受应力相对均匀。另外本组胰瘘再手术率低（１５．４％，２／１３），主要是手术中引流管位置摆放合理，发生胰瘘后能够充分引流胰液，避免了继
发的并发症。
胆瘘
王志军等。刊报道糖尿病、术后白蛋白
＜３０＜１．５
ｇ／Ｌ、手术失血量至１
０００
ｍ／Ｌ、胆管直径
ｃｍ胆瘘发生率较高，其中后两者是独立危
险因素。本组胆瘘主要与低蛋白血症、肝总管断端缺血及吻合技术有关。近２年来，笔者在技术上作了些改进：（１）减少肝总管断端的游离，使其游离仅０．５ｅｍ左右；（２）胰肠、胆肠吻合口问空肠间距１０ｅｍ左右，胆肠吻合后在吻合口左右侧肠壁浆肌层和肝门板筋膜缝合数针，减少了吻合口的张力；（３）胰管引流管置于胆肠吻合口下方
＞５
ｃｍ的空肠内。经上述改进后，本组取得了较
好的效果。
！竺
３．４
士旦釜望！￡壁盘查
腹腔感染
杨峰等喁１报道胰瘘、术前放化疗、肺部感染是
参考文献：
ｒＬＩ，Ｊ
筮！！鲞
引起腹腔感染的危险因素。金黄色葡萄球菌（２０／１６５）、铜绿假单胞菌（１９／１６５）、大肠埃希菌（９／１６５）、肺炎克雷伯菌（９／１６５）、粪肠球菌
（９／１６５）是前５位感染菌。本组７２．７％（８／１１）
Ｓａｒｒ
ｎｏｔ
ＭＧ．Ｔｈｅ
ｐｏｔｅｎｔ
ｓｏｍａｔｏｓｔａｔｉｎ
ａｎａｌｏｇｕｅｖａｐｒｅｏｔｉｄｅ
ａｆｔｅｒ
ｄｏｅｓ
ｐａｎ－
ｄｅｃｒｅａｓｅｐａｎｃｒｅａｓ—ｓｐｅｅｉｆｉｅｅｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ
ａ
ｅｌｅｃｔｉｖｅ
ｅｒｅａｔｅｅｔｏｍｙ
ｐ０８ｐｅｃｔｉｖｅ。ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒ，ｄｏｕｂｌｅ—ｂｆｉｎｄｅｄ，ｍ・
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ＡＭ
Ｃｏｉｌ
Ｓｕｒｇ，
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ｒＬ２１Ｊ
ＢｅｒｂｅｒａｔＰＯ，ＦｒｉｅｓｓＨ，Ｋ
ｍｅｒｉｔｏｆ
１ｅｅｆｆ
Ｔ，疗耐．Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄ
ｃａｎｃｅｒ
ｔｒｅａｔ－
腹腔感染合并有胰瘘，且多为混合菌感染。笔者体会，术前应用抗生素可减少术后感染机率，切实的胰肠吻合及通畅腹腔引流是降低感染的关键，而充分的腹腔引流通畅比抗生素治疗更重要。
３．５
ｒＬｒＬ
ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ
ｉｎ
ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ
ｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．Ｄｉｇ
ｓｕｒｇ，１９９９，１６（４）：３２７—３３６．
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ｌｅａｋａｆｔｅｒｔｈｅ
ｍｉｅｒｏｅｏｐｅ
胃排空延迟
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ｒＬ５
１Ｊ
本组胃排空延迟发生率单层吻合组明显低于双层吻合组，这可能与单层吻合其他并发症，如胰瘘、腹腔感染、出血发生率较低有关。部分病例采取红霉素、胃复安等药物及胃镜刺激，疗效不确定，但经非手术治疗后均恢复，且其相关并发症并未明显增加。
总之，合理的胰肠吻合方式及恰当的围手术期处理可有效减少胰瘘等术后并发症的发生率。
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Ｙｏｏｎｆｉｖｅ
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ｐｏｓｔｏｐｅｒａ－
ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅａｆｔｅｒ
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