肺栓塞的诊断方法

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综 述

肺栓塞的诊断方法

邹 昕, 张翠丽(综述), 富 路(审校)

作者单位:150001,哈尔滨医科大学第一临床医学院心内科作者简介:邹 昕(1983-),女,医学学士,住院医师。

通讯作者:张翠丽(1970-),女,医学博士,副主任医师。E-mai:lzhangcuil@ihotmail com。

[摘要] 肺栓塞在临床上较为常见,但诊断较困难。诊断应始于识别肺栓塞发生的危险因素及评估患者发生肺栓塞的可能性大小以及患者的临床症状和体征。常规的客观检查包括:D-二聚体测定、心电图、胸片及超声心动图等。近年来,尚有人研究经食道超声在肺栓塞诊断中的价值。而且,随着影像学技术的发展,CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)及与其相关的一系列先进手段也逐渐应用于肺栓塞的诊断中,并显示出良好的应用前景。肺血管造影一直被认为是肺栓塞诊断的金标准,有人认为,多探测器螺旋CT(MDCT)的运用可能成为诊断肺栓塞的无创金标准,但结合临床的综合判断仍是诊断的基础。

[关键词] 肺栓塞; 诊断

[中图分类号] R563.5 [文献标识码] A [文章编号] 1002-1949(2007)02-0157-04Diagnosisofpulmonaryembolism ZOU-xin,ZHANGCui-li,FULu.DepartmentofCardiology,theFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity,Harbin150001,China

[Abstract] Pulmonaryembolismiscomparativelycommononclinic,butitisdifficulttodiagnose.Diagnosisshouldbeginwithrecognizingriskfactorsofpulmonaryembolismandassessingthepossibilityofpulmonaryembolismandsymptomsandsignsofpatientswithpulmonaryembolism.RoutineexaminationsincludeD-dimer,electrocardiogram,chestXray,andechocardiogramandsoon.Alongwiththedevel opmentofimagingtechnology,manyadvancedmethodsarealsograduallyappliedinthediagnosisofpul monaryembolismandshowsthegoodprospects.Pulmonaryarteriographyisagoldenstandardinthediag nosisofpulmonaryembolism.MultidetectorCTmightbeanotherone,butdiagnosisbasedonclinicalfind ingsisusefulforpulmonaryembolism.

[Keywords] Pulmonaryembolism; Diagnosis

肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是由内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干和分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。资料显示,美国每年约有65~70万新发患者,社区普通人群发病率为0 07%,而住院患者的发病率高达0 7%~9 6%

[1]

当。所以,提高临床医师对肺栓塞的认识和增加对其相关检查技术的了解,是解决这一问题的关键。本文将肺栓塞的特征及多种诊断方法综述如下。1 易患因素

肺栓塞的易患因素较多。由于其是静脉系统或右心栓子阻塞肺动脉,所以栓子的来源或成因是肺栓塞的重要危险因素。年龄、性别、长期卧床或活动减少;下肢深静脉血栓形成(据报道是肺栓塞最常见的并发症

[3]

。由于栓子的大小、形状、数量及流入速度

决定了堵塞血管床的面积,而这个面积的大小左右着临床症状和体征。因此,肺栓塞的临床表现谱较宽,缺乏特异性,易与其他疾病相混淆

[2]

。肺栓塞);创伤(常见于骨折)、软组织损伤、

在临床上并不少见,而漏诊、误诊率高,原因还在于,烧伤等;心肺疾病(特别是房颤伴心力衰竭);妊娠;

158 塞

[4]

。其他因素还有肥胖、某些血液病及代谢病、结果,可基本除外急性肺栓塞4 动脉血气分析

[11]

。

肺包囊虫病等。近来肿瘤和肺栓塞间的关系也受到人们的重视。所谓Trousseau症侯群,即指癌症患者血液凝固异常,特别易并发血栓栓塞症,尤其是肺癌,占该症侯群的25%。还有一些遗传性危险因素。最常见的是活化蛋白C抵抗或因子 突变;其次是凝血酶原变异体,它在人群中的发生率为1%~2%

[5]

肺栓塞发生时,由于栓塞远端的肺组织不能进行良好的气体交换,因此,低氧血症、肺泡-动脉氧分压差增大在肺栓塞患者中很常见。有报道确诊的52例肺栓塞患者81 8%的PaO2

肺栓塞的心电图改变是非特异性的,但如能结合病情,仔细观察心电图动态变化则是颇有价值的。其心电图常是一过性的、多变的,需动态观察。结合临床症状、体征,可作为初步筛选肺栓塞的常规检查方法。下列表现,结合临床症状可诊断为肺栓塞,即 S Q T 图形; QRS波电轴右偏; 暂时性完全性或不完全性右束支传导阻滞; 右胸导联T波倒置。其中以 最为重要,肺栓塞的早期心电图表现为T波倒置(68%~75%)且与栓塞程度有良好的相关性。

此外,还要留心观察一些心电图不典型或轻微的改变,如TV1~2倒置,SV1(或V3R、V5R)粗钝挫折,也可能提示肺栓塞。这些异常的心电图尤其注意与冠心病不稳定型心绞痛、急性及陈旧性心肌梗死鉴别。年龄较大的急性肺栓塞患者,如果有胸痛,同时心电图一些导联出现T波改变,易首先考虑为 冠心病、心绞痛 ,但是肺栓塞多伴有不同程度的呼吸困难,血气分析及放射性核素肺扫描常常能有助于诊断。有学者认为,肺栓塞患者溶栓治疗成功后心电图的改变常为电轴进一步左移、S 变浅、右心导联(V1~V3)T波倒置加深,其机制是复极记忆现象

[12]

。此外,尚有获得性危险因素,包括伴随狼疮

样抗凝物质增多而产生的抗磷脂抗体,以及为进行体外受精而刺激卵巢时产生的抗磷脂抗体等。2 症状和体征

对于存在肺栓塞发生易患因素的患者,临床上一旦出现下列症状和体征者,应高度考虑肺栓塞的可能:突发性呼吸困难、胸痛、咯血;不明原因的急性右心衰竭或休克;肺动脉瓣区收缩期杂音、P2亢进

[6]

。有资料统计,肺栓塞的临床症状中,呼吸困

难占84%,以原因不明的劳力性呼吸困难最常见,胸痛74%,焦虑59%,咳嗽53%,咯血30%,出汗27%,晕厥13%;体征:呼吸增快(>16次/min)者占92%,肺部啰音58%,第二心音亢进53%,心动过速44%,血栓性静脉炎32%,下肢水肿24%,心脏杂音23%,紫绀19%。需要特别指出的是,在下肢静脉的检查中,如患者浅静脉扩张、僵硬度增加、肿胀,一侧大腿或小腿周径较对侧大1cm即有诊断意义。目前,血流动力学改变程度是病情评价的主要指标,血流动力学不稳定被认为是急性肺栓塞时预后较差的早期可靠指标,而伴有休克的患者病死率是其他患者的3~7倍而导致肾血流量降低3 D-二聚体

D-二聚体是一种特异的纤维蛋白降解产物,其水平的升高常提示一定程度的凝血过程的活化或纤维蛋白降解产物的清除受损,因此可用于肺栓塞的诊断。欧洲和我国急性肺栓塞的诊断与治疗指南均使用ELISA法检测血浆中的D-二聚体

[9,10]

[8]

[7]

。也有文献报道,急性肺

栓塞后,尿酸升高,可能因为低氧血症使肾血管收缩

。

还是复极过程M区至心内膜与心外膜间相

[13]

反电位差变化的影响,尚待进一步研究论证6 影像学技术

。故

而心电图在肺栓塞诊断中只能起到辅助作用。6 1 胸部X线照片 典型肺栓塞可见到区域性肺气管纹理的稀疏、纤细,肺透过度增加,未受累部分可呈现纹理相应增多。累及范围较大时可出现肺动脉高压征象,如中心肺动脉突出、右下肺动脉干增宽伴截断征、肺动脉段膨隆及右心室扩大征。其他非特异性表现有肺实变或肺不张、胸膜渗出。尽管这些改变不能作为肺栓塞的诊断标准,但仍有助于与。肿

瘤、创伤、感染、心脑血管病、恶性肿瘤、感染性疾病及年龄等诸多因素均可使D-二聚体升高。文献报道,D-二聚体升高的特异性在30~39岁年龄段为72%,而在80岁以上年龄段特异性降至9%。所以,D-二聚体>500 g/L对肺栓塞的阳性预计值,

159

[23]

6 2 超声心动图 在血流动力学不稳定又可疑肺栓塞的患者,行床边超声检查,看到栓子,即可确诊。经胸廓常规超声检查可发现右室壁局部运动幅度降低,右心室和(或)右心房扩大,室间隔左移和运动异常,近端肺动脉扩张,右房室瓣反流速度增快等。这些征象仅说明右心室负荷过重,不能作为肺栓塞的确定诊断指标,只有在肺动脉近端发现栓子才能确诊肺栓塞。有报道认为

[14]

血管造影术作为急性肺栓塞的一线检查方法。

6 4 磁共振显像(MRI)技术 本检查主要利用MRI的流空效应,区别流动的血液和不流动的血栓以诊断肺栓塞。但是缓慢的血流由于产生类似于高信号强度灶,故在一定程度上影响其结果,再加上心脏和呼吸活动人为的影响,故而磁共振血管造影有其更大的优势。有研究表明,其在肺栓塞诊断中,敏感性为75%~100%,特异性为42%~100%

[20]

,右室局部室壁运动异。

常是诊断急性肺栓塞的特异征象。经胸廓超声显像模糊,检查中很少看到实际栓子,能看到的多为大栓子作用于右心后引起的间接征象

[15]

现在又出现了三维动态增强磁共振肺血管成像(MRPA),国外报道其对于中心、叶和段的肺动脉栓塞有很高的敏感性和特异性

[24]

。近年来,经食。MRI检查无辐射、

道超声逐渐取代了经胸超声,特别是在病情危重的而行心肺复苏的过程中,此法直接、简便,不耽搁抢救时间

[15]

无创伤、无对比剂过敏危险,显示周围型肺栓塞效果好,也可同时显示肺栓塞对肺组织的低灌注区,而且,随着磁共振新序列和新型对比剂的开发和应用,有理由相信,它将成为未来诊断肺栓塞首选的影像学方法

[25,26]

。目前,越来越多的文献提示我们,超声检查已

[16]

经加入到诊断肺栓塞的非侵入性技术手段中要的意义。国外有学者认为

[17]

。

6 3 螺旋CT CT检查肺栓塞一直以来就有其重

,平扫中心肺动脉内

高密度影可以为急性肺栓塞的表现。而螺旋CT的优点在于能连续快速取像,影像不受呼吸运动的影响,而且能做回顾性重建和血管增强造影。它可以清晰地显示主肺动脉和叶肺动脉中的栓子,以及部分段和亚段肺动脉中的栓子。应用肺血管造影作为金标准对螺旋CT在肺栓塞诊断中的价值进行判定,结果其整体敏感性为72%,特异性为95%近期的国外学者认为

[19]

[18]

。

6 5 通气-灌注肺扫描 本检查简便安全,敏感度高,可作为可疑肺栓塞患者的筛选检查。PIOPED表明

[5]

,在扫描呈高度可能性,则确诊为肺栓塞的

概率为88%,若同时与临床一起分析,则可达90%。而呈中度可能性和低度可能性时均为非诊断性的表现,这也就增加了临床诊断的难度。

6 6 肺血管造影 多年以来,肺血管造影在肺栓塞诊断中一直被认为是金标准

[6]

。。肺血管造影直接

,D-二聚体检测和多层螺旋

征象为肺动脉腔内充盈缺损或完全阻断,间接征象为造影剂流动缓慢,局部低灌注,静脉回流延迟等。肺血管造影的敏感性超过98%,特异性为90%~98%,但随血管口径的变小,其准确性下降,在段以下血管仅为66%。肺血管造影为有创检查,有6%的并发症及0 5%的病死率,仅极少数医院可做此项检查,且重症肺栓塞患者几乎不可能做此项检查,而使其应用价值受限,主要用于临床高度怀疑而无创性检查又不能确诊者。

6 7 其他 血管内超声可以获得血管的横截图像,分析血管壁与血管腔的结构状态。此法有利于整体评价肺动脉,与其他慢性肺动脉高压进行鉴别,同时有利于改进肺栓塞的手术治疗方法。至于血管内窥镜,缺点在于有创,可引起心律失常、心脏骤停等严重不良反应,故临床上较少使用。7 结论

肺栓塞是临床上比较常见的一种疾病,发病率和死亡率均较高。及时准确对该病做出诊断,并采CT的应用对肺栓塞的排除诊断有极大的战略意义。近年又发展了电子波束CT,更进一步提高了肺栓塞的诊断水平。GuptaA等

[20]

报道60例可疑肺栓塞患

者其诊断的敏感性及特异性均接近100%。同时,随着CT技术的不断发展,又出现了CT血管造影(CTA),即应用增强螺旋CT扫描获取原始图像,经重建可视三维显示肺血管的一种影像学技术。增强螺旋CT可以直接显示左、右肺动脉及肺段血管内血栓部位、形态与管壁关系及内腔受损状况。有资料显示,CTA对所有血管内肺栓塞诊断的敏感性为53%~100%,特异性为75%~100%

[21]

。BaileEM等

[22]

应

用猪模型研究:在检查肺栓塞,包括亚段血管内的栓塞中,CTA与肺血管造影间无区别,并且有着侵入性低、价钱便宜等优点,可以广泛应用。现在还有了新发展起来的一项诊断技术 增强螺旋CT肺动脉造影,据文献报道,其对段以内肺栓塞诊断的准确率可达到100%,其结果阴性对排除肺栓塞也是可靠的。

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的预后。本文将多种诊断方法作一综述,旨在拓宽思路,使临床医师对各种诊断方法有初步的了解,并根据客观条件判定出实际的诊断规律,以便提高肺栓塞的诊断率,降低肺栓塞患者的死亡率。

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[收稿日期:2006-08-07][本文编辑:吴磊]