隐蔽工程验收记录表(模板)

模板分工项质程验收量录表

记工名程称施工单 位 包分单 位街万达广厚 中场建筑第国工程局有限公 二司/ 项 保 证 目项 结构类型 项目经1理分 包单位负 人 责 框剪 孙目泽 友 /部位 2 8幢地室 下-1～11-8轴 交1-Q～ -J 轴1 泽孙 友/ 量质况 情符合要

项目技求术负责 分包项目 经人理

模

及板支其架须必有具够的强度足、度刚和稳定；能可靠地承性新受浇 筑砼自的重和压力侧及，施工产生中荷载的保证；构结构和件外 尺寸及相形互位的正确置 临墙、 空框墙门的模安装板 ，固定模板的其对螺栓上严禁拉用套管、采砼 制件等 项预 目接 宽缝度接触面 清 、隔离措理施 项墙、板 拱( 梁)、 目 质 柱1 √O √2 O √ O3 √ O √4 O√O 12 + 1 +5 2 3 量 5 2 √√ O 24 3- - 250 2 情 6√ O √ 3 -51 2 + 1 41 况 7√ O √4 5 + 46+ 141 8 √ O √ 5 43 +4- 3 24 9 O √O 26-5 + 211 4

2

符合求要 级 优良等 格 合优 7良2 - 6 -5 2 15 85 +2 -3 2 0 936 1+ -13 3 4 10 3 - 21 +12 2

基

本 项 目

10 √

O √

1 2

3允偏许差（m ）m 5± ±5 3 5 523 2+1

0 0

-实

测差值（mm偏

）

12允 许 偏 项差目 435 6 8 9 7检 查 结 检 查果结

轴线位论移标高 截面 寸尺垂直 度 邻两相表面板低高差 表平面整 度预管埋、预留中心线孔移位预埋螺 预栓洞留保证 项目 本基目 项许偏差允项 合格 检目查 测 实 60 中3心位线 外露移长度 中线心位移 截内部面尺寸

10

+10-

项，其0优良 中点，中合其 格验 收 结

2 55论

项

，优率 良项，合率

格

667 92.

%

%

专业技负责人：术 月 年日

监理

程工师： 年月

日

模板分

项程质工验量收录记

表工程称 施名单位工 分包单位厚街 万广场达 中建国第二工程筑局有限 公司 项/ 保证 项 目1 构结型 项目类理 分包经单位 负人责目 框 孙剪友 /泽部 位 8 2幢地室 1-6下1-15 轴 ～ 1交-Q～-1 轴 J泽孙友/ 质量情 符合要求

况项目技

术负责人 分项包 经目理

模板及其

架支必具有须够足强的、刚度和稳度性定；可能地承靠新 受筑浇砼自的重和压侧力及，施中工产生荷载；保证结的构构件外和形尺 及寸相位互置正确 的空墙临、门框墙的 模板装，安 其固模板的对定拉栓上严螺禁采套用管 砼、预制件等 项 目接缝 宽 度触面接理 清隔、离施 措项墙、板( 拱) 梁、 柱目质 1√O √ 2 O √ 3O√ O √ O4 √O1 2+ 15 +01 2 量5 √ √ 2O3 - 6- 5 20 2情 6 √ √O3 1-2 2 1+1 6 7况√ O 4√2 +4 +6 2 1 1 8 √√√ 5 2 -3+4 3 24 9 OOO 6 45 -+ 4 1 34

2

符合

求 要等级 优良 格 优良合7 2 - -5 6 21 28 5 +2 - 3 23 944 +1 - 31 1 14 03-2 + 11 2 2

基 本

目

项1

√ O0

√1 23

允许 差偏（mm 5 ）5 ±5±3 25 3

+10 -02

测实差值偏m（m）

1 2

允 偏 许差 项目 34 5 6 78 9 查检 结果 检 查 结论

线位轴移 高 标面截寸尺 直度垂相邻 板表面两低高 差面平表度整 预管埋预、孔中心留位线 预移螺栓 埋预留 洞证保目 项本项目基允 偏许项差目合 检格 实测查 3 0 中6心线移位外 长露 度心中位移 线面内部尺截

寸10+1

0 -0

项

，中其优 点，良其中格合验 收 论

2结 3

5项，优良率 项

，合率

6格.7 963

%

%专

技术业负人责： 年 日

月

理监程工师 年 ：月日

模分项工板质量验程记录表收工

程称名 施单位 工包分单位 厚街万广达场 中建筑第国工二局有程限 司公/ 保项证 项 目 结1构型 类项目经 理包分单位 责负 人 框剪 孙目泽 / 部友位 82幢 下室地 -131～1-4 2轴 交1Q～--H1轴 孙泽 / 友质量情 况合符要

求项目术技负责人 分包项 目经

理板模及其架支须必具足有够的强度、刚和稳度定性能；靠可地承受 新筑浇的砼重和侧压自，力及工施产生中的载荷保；证构和结构外形件 尺寸相互及位置的正 确空墙临、 框墙门的板安模，装其固 定板模对的螺拉栓上严禁采用套、 砼管预件等制项 目 接 宽缝 度接面清触 、理离隔施措项 墙板、拱) 梁(柱 、 目质 1√O √2 O √O 3 √O √ O √ O 142 +1 5 0 1+2 量 √5√ 2O 3- -3 2 50 情2 6 O √ √31 - 22+1 1 况37 √ O √4 26++ 6 2 1 18√ √ O5 2 -3 + 4 32 49 O O 6√4 5-+ 1 2 34

2

符合要

求级等优 良格合优良 27- 2-5 2 14 8 5+ 2-3 3 439 41+- 1 13 4 10 62 +1- 12 2

基

本 项目

0 1√O √

1 2

3允

许偏差 （mm） ±55±5 3 2 5 32

+10 0-

实测偏

差值（mm）

1

2允 许 偏 差 项 目 345 67 89 检查 结果 检 查 论结

轴线

位移 标高 面尺截寸 直度 垂邻相两板表高低面差 面表平整度 预管埋预留孔中心线、位移预埋螺栓 预 洞 保证项留目 本项目 允基许差偏目 合格 检查 实项 3测60 中 线心移位外 长度露中心 位移 截线面内尺部寸

1

+100- 0

项，其

中优良 点，中合格 其 收验结

论2 55

项

优良，率 项，合格率

6.6 92

7%

%

专技业术负人：责年 月

日

理监工程：师年 月日

模板分项工 质量程收记录表

工验名称程 工施单位 分单位包 街万达广场 中厚国建筑二第程局工限有 公司/ 项 保 证项 目 1构类结型项 经目理 分包位单负 人责目 框剪 泽孙友 /部 位2 8 幢地下室1- 321～-2 3轴 交-Q～11E- 轴 泽孙友/ 质 情量况 合符求

项要目技 术负责人 包项目分经 理

模

及其支板架必具须足够有的度强、刚度稳定性；能和可地靠受承新 浇砼筑的自重和压力，侧施及工产生中的荷；保载证结构构和件外形 尺寸及互相置的位正 确空墙临 门框墙的模板安装，、其固 模定的板拉螺栓上严禁采用对套管、

砼预件制等 项目接缝宽 度接触面清 理 、离隔措施项 、墙板() 拱梁、柱 目 质1 O√ √ 2O√ O 3 √ O √ O √ O 412 1++5 012 量 5√√ O 2 3-3 -5 2 0 情2 √ O6 √ 31 - 2 +2 1 1 3况7 O√√ 4 2 6 ++ 6 2 11 8 √√ O 5 2 - +34 324 9 O√ O 46 - +152 3 4

2

符合

求 要级等 优良合 优格良 7 -22 5 -2 1 4 85 + -3 42 3 9 43+ 1 1 3 1 -4 1 06-2 1+1 2

2基

本项

目0 1 O√ √

1

23

许偏允 差m（） m 55 ±5± 32 5 3

2+10-0

实测偏值差（mm

）

12 允 许 差偏项 目 34 5 6 7 8 检9 查 果结 检查 结

论轴位线移标 高截尺寸 垂直面度 相两邻表板面高低 表面差整度平预 埋管、预孔中留心线位移预 螺栓埋预 洞留保证项 目基项目 允本偏差项许目合格 查检实 测 360 心中位线移外露 长度 中线位移心截面 内部寸

10尺

+01-

0项，其中

良 优，其点中格 合 收 验 论结

2 5

5，优良项率 项，合率

格

6.7692

%%

专

业术负责技：人年 月日

监

理程师工 ： 年 日月

模

分项板程质量验工记录收表工程名

称 工单位施 分包单位 街厚万广场 达国建中第筑工程二有限局 公司/ 项 证保项 目1 构结型类项 目经理分 包位单 负人责 目 剪 框泽孙 /友 部位 28 幢 下地 室-111-～ 8轴 交1K-1-E～轴 孙友 泽 质量情/况符 要合求

目技项 术责负人分 项包 目理

模板及经支架必其须具有够足强的、刚度度稳定和；能性靠地可承受 新浇砼的自重筑侧压力和，施工中产生的荷载及；保证结和构构件形外尺寸 及相位互置的确正临空墙 、门框 墙的模板装，安其固 模定板的对拉栓上螺禁严采套管、 砼用预件制等 目 项缝宽接度 触接清理面、隔离措 施项 墙板、拱) 梁、( 目 柱 质 √ O 1√2 O O√3 √ O√4 O √O 1 2 + 1 5 + 0 21量 5 √ √ O23 -3 -5 2 03 情6√ O √3 12- 2+1 1 3 7 况 O√ √ 24 3+ 6+2 1 81 √ √ 5O3 -3 +4 3 24 9 √ OO6 4 - +512 5

3

符合2求 等级 要良优 合 优格 7 良 -22-5 2 14 5 +2 -3 283 3 9 +12- 13 14 0 61- 61+ 12 2

基本 项 目

0 1 O√

1 √ 2

允3偏许 （差mm）5 ±5 ±5 3 2 5 23

+01 -0

测偏差实（值m）

m1 2允许 偏 项差 3 目 456 78 检 9查结 果检 查 结 论

轴

线移位 高标截 尺寸 垂直度面相 两邻板表面高低差表面平整 度预管、预埋留孔中线心位移预 埋螺 预栓留洞保证项 目 基项目本允许偏差 项目 格合 检查 测实 36 0心中位移线外露长 度中心位线 截移面部内尺寸

1

01+0 0-

项

其中，优良 ，其中点合 格验 结收 论

25

项5优良率， 项合格率，

667. 9

2%%

专技术负责人：业年 日月

监

理程工师： 年月 日

模分板项程质量工收记录验表工

程名 称施工单位 包分位单 街厚万广场达 国中建筑第工程局有限二 公司/

项 保 证项 目1 结构类 型目经理项 分包单 负责人位目 框剪 孙 泽 友/ 部位2 8地幢下室1- 71-14 轴～交 1-K～1-E 轴 孙友 泽 /质量况 符合要求情

项目技术 负责

人分包目项 经

理

板模其及架必须具支足够的有度、强刚和稳定度性能；靠地承受新 可浇砼筑的重自和侧力压，施及中产工生的荷；载保结证构和构件外 形尺寸相互及置位的确正临 空墙 门、墙框的板模装安 ，其定固模板对拉螺栓上严禁的采套管用、砼预 制等件项 目 缝接宽度 触接面清 、隔离措施 项理 、墙(板) 梁、拱 柱目 质1 √ O √ 2 O O 3 √ O √ √ 4O O√ 1 3+ +1 1 1 5 2量5 √ √ 2O 2-5 -5 2 03 情 6 √ O√ 3 1 -2+1 1 2 况 1 7 O √√ 4 23 +6 + 212 8 √√ O 5 6 -3 4 +32 4 O 9√O 64 -2 +2 23 4

2

合符要求等 优级良 合格优良 7 2 - 3-5 2 1 4 85 3+ - 3 133 9 +22-2 3 1 201 6 - +61 1 22

基

项 目

本1 0 √O√

2 3

1

允许差偏（mm） 5 ± ±5 5 325 3

2+0 -10

实偏测值（m差）m

2 允1 许偏 差 项 目3 4 56 7 89检 查结果 检查 结论

轴线

移位标高 截尺面寸 垂度 直邻相板两表高面差低表 平整面度 预埋、管留预孔心线位移中 埋预螺 栓留预洞保证 项目基 项目 允本许差项目偏 格 合检查实 3 测0 6中心线移 外位长露度 心线位移中 截面部尺内寸

10

1+ 0-0

项，其中优良 点，其

合中 格 验 收 论结

24

项，优良5率 项，合格

率

6.6 907

%

%专

业技术责人：负 年月

日

理监工师程 年：月 日

模板分项工程质量验收记录表

工程称 施工名单位 分包单位厚街万达 场广中 建筑第二国程局有限公 司工 项 /保 证 目项 1结构类型 项目理经分 单位 包负责 人目 剪框 泽孙友/ 部 位 8 幢2下室地1 -3～1-29 轴交1 1-～K-E 轴1孙泽 友 /质量情 况符合求要

项目技术

责人负分包 项 经目

理

板模其支架及须必有足具的强够、刚度和稳定性度能；靠可承受地新 筑砼浇自重和侧的压，力施及中产生的工荷；载保证结和构构外件 形尺寸及互相置的位正确临 空墙 、门墙框模板安的， 装固定其模的对拉板栓螺上严采禁套用管 砼、预件等 项 制目接 缝宽 接触面度理清、 隔措施离 项墙 、(板) 拱、梁 目柱质 √1O √ O2 √O √3 √O 4O √ 1O 2+2 +5 1 1 量 2 √ 5 √O 2 -4 -5 2 0 3 2 6 √情 O√3 3- 2+1 1 1 4况7 √ √ 4O 2 3 +3 + 2 22 8 √ O√5 33 -4 + 234 9 O√ O 6 42 -2 + 2 33

2合符要 等级 优求 合格 良优 良7 2 -4 5 2- 1 48 5 +3 -6 13 3 9 4 + -2 23 1 21 6 0- 6+ 1 2 1

基 本 2 目项

01 O √√

1 2

3

许偏差允（ m） 5 m5 ±5 3±2 5 32

1+ 0-

0

实测偏值（m差m）

1 2 许允偏 差 项 目3 4 5 76 89 查 检 结果 检查 结 论

轴线位 移高标 面尺截寸垂直 度相邻两板面表低差高

表面整平度 预管埋预留孔、中线心移位 预螺栓 预埋留 洞保项目证 本项目 基许允差项目 合格偏 查 检测 3实 06 中线位移 心露外长 中度心线位移 截内面尺部

寸01

1+ -00

，项中其良 优，其中点格 验合收 结

论2

55

项，

良率优项 合，格率

6

.6 72

9%%

专业技负责术： 人年 日

月监

工理师：程 年月 日

模

分项板程工量质收验记录

工程表称 施名工单 分包位位 单街万达厚广 中国建场筑二第工局程有限 公 司/项 保证项 目 1 构类型结项 经目理分 单位包负 人责 框目 孙泽剪友/ 部位 28 幢下室 1地-281-3～4d 轴 1-交～1-E 轴 孙N友 / 质量情泽 况合符求要

项目术技负 人 分包责目项 理经

模板及

支架其必具有足够的强须、刚度和稳度定；性可能地承靠新 浇筑受砼自的重侧压和，力施工及产生的中荷载；证保构结构件和形 尺寸及外互相置位正确的临空墙 、 门框的墙板安模， 装其定固板的对拉螺模上栓禁严采套用、 管预砼制件等项 目 缝宽接 接度触清理面 隔离措、施项 墙、板(拱 )梁、柱 目 质 1 √ √ 2OO √ 3O O√√ 4O√ O 3 +13+4 2 1 量 5 2 √√ O2 2 -4 -5 1 0 3情 6√ O√ 3 3 - +2 2 2 41况 7 √ √ 4O2 +5 +3 22 2 8 √ √ 5 3O 3 -+ 3 2 44 O9√ O 6 -2 +5 223 3

2

符要求合 级 优良等 格 合优良 7 24 --52 1 48 5 +3 6 1-3 3 49+ 2- 32 1 2 106 -3 + 112 2

基本 项

目10

√ √O

1

23

允许差偏 （mm） 5 ± 55± 3 2 3 52+

0 1-

实0偏差测（mm值

）12 允 许偏 差 项 3 4目 56 7 89检 查结果 检 结查论

线位移轴标高 截面尺寸 垂直 度邻相两表面高低板 差表面平整 度预管埋、预孔留心线中移位预埋螺 栓 留洞预保证项 目本基目项允许 差项偏 合格目检 查实 测36 0中 线位移心外 长度 露心线中位 移面内部截尺寸

01

1+ -0

0，其中项良优 点其，中格合验 收 结 论

2 55

项

优，良 项，合格率

率6

6.792

%

专%业技负责术人 年 月 ：日

监理

程工：师年 日月

板分项工程质量验收模记录

工程表称名 工单施 分包位单位厚街 达万场广中国 筑建第工二局有程限公 司/ 项 保 证 目 项1 构结型 项目类理经 分单包位负 责人目 剪 孙框友泽/ 部位 8 2地幢室下1 -1～18- 交轴 1-F1～- 轴 A泽友孙/ 质情量况符 要合

求项

技术 目负人 责包分目 项理经

模

及其支架板须必具有够足强的、度度和刚稳定；性可靠地能承受 新浇砼筑自重的侧压力，和施及工中产生的载荷保；结证构和件构外形尺 寸相及位互的正确置临 墙空、门框墙的 模安装，板其 定固板模的拉螺栓上严对禁采套用管、砼预 制件 项 目等 缝接度宽 接触清面理 、离措隔 项 施墙、板()拱 梁、柱目 质 1 √O 2 O√√ 3O√ O √4

O O √ 3 +13+4 2 21 5 量√√ O 2 36- - 150 4 情 6 O√ √33 - +22 21 4 况 7√O √4 1 +5 + 231 2 8 √ √ 5 O 4- 2+4 3 2 49 O√ O 6 -25 +2 223

2

符合要

求等 级 优 良合格优良 72 4- - 25 21 5 83+-6 1 3 3 92 +3 - 3 12 2 01 6 3- 1 1+ 2

2 本基 项

10 √目 O

√

1 32

允偏差许（mm） ±55 5±3 25 32 +

10 0-

测实偏值差m（m）

1

允2许 偏差项 目 3 4 5 6 78 9 检查 果结检 查 结 论

轴

位移线标高 截面寸 尺垂直度相 两板邻面表低差 表高平整面度预埋管 、预孔中留线心移 位埋螺栓预 预留 保证项目 基洞项目 允许本偏项差 目格 检查合实测 3 6 中心线0移位外露 度 中心线位长 移面内部尺寸

截10

+1

-0

0，其项中优良 点，其合中格 验收 结 论

2

5

5

，项良优 率，项合率格

667. 2

9%

%

业专技负术人：责年 日

月监理程师工：年 月日

模板

分工程项质量收验记表录

工名程称 施单工 分包单位 位厚街达广场 中万国筑第建工二程局限公 有司/ 项 保 证 项 目1 结类构型项目 理经分包 位单 负责 目 人框剪 孙泽 友 部 位 28/幢 下室地1 -～118 - 轴交 1-F1-A ～ 孙泽友 轴/质 量况情符 要求合

项

技目术负责 人分项目包 理

经

模板及其架必须支有足具的强度、刚度够和稳定；能性可地靠受新 浇筑砼承的重自和压力侧，施工中及产的荷载；生保结证和构构件外形 尺寸相及位置的互确 临正空墙 门框墙的模板、安， 其装固模定板对拉的螺栓严禁采用套上、管砼预制件 等 项 接目缝宽度 触面接清 理、离隔施措项 、板(拱墙) 梁柱 、 目质1 √ O√2 O √ O3 √ O √ 4O √O 1 +2 +2 4 122 5量√ O√ 23 2 -5 -1 0 4情 6 √O√ 3 2 -6 +4 2 4 4 况7 √ √ 4 1O+4 +32 1 5 8 √ √O5 5 2 +4- 2 2 4 O √9O 6 4 3 +3-2 1 3

2

符要求 合级 优等良合格 良 优7 2- -453 1 8 52 +3-6 1 4 39 3+3 -3 2 2 20 61 - +331 2

基 本 项2 目

1

√0O

1 √ 32

许允差 （偏m）m5 ± 5±53 2 53

+10 20

-实测偏差（mm）

值

21 允 许偏 差 项 目3 4 56 7 8 9检 查结 果 查 检 结论

轴位移线 标 截面尺寸 垂高直度相 两板表面高邻差低 表平面整 度埋预管、预留孔中线心移位预埋螺栓 预留 洞 保项证目 本基项 目许允差项偏 合目 检格 实查测 306 心线位移 中外露长 中度心位线移 面截内尺寸

部10

+10 0

-项

，中其良优 点其中，合格 验 收结论

2 5

5，项优良率项 合，格

率667. 2

9% %

专业

术负技人责：年 月 日

监

工程师理：年 月 日

板模项工程质量分收记录验

表工程称名 工单施位 分包单位 厚万街广达场 国建筑第二中程工有限公局 / 司项保 证项 目 1结 类构型项 经理 目包单位 负责人 目分框 剪 泽孙 友/ 部 位28 幢地室下1-13～1- 2 2轴交 1F-

～1- A 孙轴泽友/ 质量 情 况符要求合

项

技术 目负责 人分包项 经理目

模及板其支架必须有具够足强度的刚、和稳度定；性可能地承受靠 浇新砼的筑重和侧压力，自及工施中产生的荷载；证结构和构件外形保 寸及尺相互位的置正 临确空、 门框墙的墙模板装安， 固定模其板对拉螺栓的严禁采上套管、 用砼预制件等 项 目 缝接宽度 接面触清理、隔 措离施 墙项、板拱()梁、柱 目 质 1 O√√ 2O √ O √3 √ O4O √ O1 2 + 2 4+ 2 22 量5 √√ O 2 3 -2 2- 203 情 6√ O 3 1 √4- 4 4+1 4 况 √ O7√ 42 + 4+3 2 41 √ √8O 5 6 -2 + 34 2 92O √ O 4 -36+ 220 6

2

合符求 要级等优良 合格 优 良7 -5 45-2 3 5 8 5 + 36 1 1- 5 39+3 -3 3 2 3 1 0 -23+3 3 2 4

基

本 目

项10 √

O

√12

3

许偏允差 （mm）5 5 ±5 ± 23 3 52+

1 -00

实偏差值测mm（

1）2 允 许 偏 差 项 3 4 5目 67 8 检9 查 果结 检查结

论轴线

位移 高 标面截尺寸 垂度直相邻 板两面表高低 表差平整面度预埋管 、留孔预中心位线移 埋预螺栓预 留洞 保证项 目本项基 允目许差项目 偏合格 查 检测 3 60实 心中线位移 外长露 度中心位线移 截内面尺寸

部1

+100-0

项其中，良 点优其中合格，验 收结 论

552

项优，良 率，合格率项

6

6. 79

2 %%

业专术技负人责 年 ：月日

监理工程师

年：月 日

板分模工程项质量收验录表

工记名称程 施单工位分包 位 厚街单万广场达 国中筑建第二工程局限公 司有 /项保 证 项目1 构类型结项 经目 分理包位单 负人 目责 剪 框泽孙友 / 部 位2 8地下室 1幢2-1～-18 轴交 2-F11-A～轴 孙泽 友 质/情况量符 合求要

项目技

术责负 分包人目项经理

模板及支架其须必具有够足强的、刚度和稳定性度能；可靠承受地 新筑浇砼的自重侧和力压及，施工中产的生载；保荷证构结和件构形 外尺及相互位寸的置确 临正空墙、 框门墙的模板装安 ，固其模定的板拉对螺上栓禁采严套用、 砼预管制件等项 接目宽缝度接 面清触理 隔、措离 项 施、墙板拱)(梁 柱、目 1质 √O √ O2√ O 3 √ O√ 4O √O 1 2 +2 +4 2 0 3量 5 √ √ O 22 - 2- 5 222 情 6 O √√3 3 - +6 4 3 22 况7 √ O 4√ 5 + +34 14 4 √ √8O 5 -5 +424 1 59 O √ 6 O -33+2 3 1

52

合要符求 等级 优良 格 优良 7 3合 -4-5 2 26 8 1 + 33 -2 139 63+-3 133 0 31 5-+ 3 1 14

基 项本目

10√ O

√ 21

3允

许偏 （m差m） 5 5±±5 32 5 3 2+

01 0-

测偏差实值mm）（

1

2 允 许 差 项 偏 3目4 5 6 7 98检 查 结 检 查 果结

论

线位移 标轴高截 尺面寸垂 度直 邻两板表面高低相 表差面整度平预 埋、预管留孔心线中移位预 螺栓埋预 洞留保 项目 证本基项目允 偏许项差目合 格检 实测查

3 0 中心线6位移 外露长度中心 线位 截面内部尺移

寸01

10 +0-

，项其优中 点，其良中格合验 收 结

2 55论

项，

良优 项率，合率格

66

7. 92

%

专%技业术责人： 负年 日

监理月工程： 年 师 月

日

模分板项程工质量验记录表收

工程名 称工施单位 分单包 位厚街万达场 中国广建筑二工程局第有公 限司 项 保 /证项 目 1 构类结 型项目经 理包分单位 负责 目 框剪人孙 友 泽 部 /位28 幢 下室地 1-271-～3 轴交 1-F3～1A 轴-孙泽友 / 质量况 符合要情求

项

目术 技责负人分 项目包经 理

模板其及架必须具支有足的强够、刚度和度稳性定能可靠；地承受新浇筑砼的 重自侧压和力及施，中产生的工载荷；保结构证构和件外 形寸尺相及位互置的确正 临空、 门框墙的墙模安装板 ，其固模板的对定螺栓拉严禁上采套管、用 预砼制等 件项目 缝接度宽 接面清理 、隔触离措 施 项墙、板(拱) 梁、柱 目 质1√ O √ 2 √ O 3O√ O √ 4 O√ O 1 2+ 2+ 24 51 量 √5√ O 23 -2 - 2 1 5 情 26 √ O√ 32 3-+4 3 03 况7 O √√4 4 4+ 6+1 328 √ √ O 51 - 5+4 424 9 O√O 65 3- +23 32

2

符合

要 等级 求良优 格合优良 7 6 4 --52 1 6 8 3+ 3-3 1 22 9 +32- 130 3 0 13- +3 252 2

基

本 项

1目 √0O √

1

2

允许偏3差 mm）（5 ± 5± 5 3 2 3 25+1

0-0

实测偏 值差（m）m

1 2

许 偏允 差 目项 34 567 8 9检查 结 果 检查 结 论

轴线位

移标 高 面尺寸截垂直 度相邻 板两面表高低 差面表整度平预埋 管、留孔预心线中位 预埋螺栓 移预洞 留证保目项 本项基目允许偏 差目项合 格检 实测查3 60中 线位心 移外露度长中 心线移 截位面部内寸

尺0

1+10 -

0项，其优中良 ，其点中合 验格收 结

2论 55

项

，良优 项，率合格

率6

.7692

% %

专

业技术负人： 年 责 日

月理工监师程： 年月日

模板

分工程质量项验记录收

工程表称 名施单位 分包单工 位街厚万达广场中 国建第二筑工程有限局公 /司 项 保 项 证目1 结 构型类项目 理 经包单位分 责人负 目框 剪 泽友孙 部 位 2/8 幢地室 1下32-～-37 1交 轴-1～1G-A 轴孙 友泽 质/情量 况合符求要

目技项 术责人负分包项目 经

模理及其支板必架具有须够的足度强刚度和、稳性；定可靠能地受新承浇 筑砼的自重侧压力，及施和工产生的中载；荷证保结和构件外构形 寸尺相互及置的正确 临位墙、空门框墙的模 板装安，其固定 板的对模螺栓拉上严禁采套管、 砼预用件制 等项 目接 宽度缝 接触清面 理隔、措离 施 项、板(墙)拱梁、柱 目 质 1 √ O √ 2 O √ O √3O √4 O √O 1 3 + 2 4 2 + 13 5 √ 量 √ 2O -36 2-1 30 6情 √ O 3 4 √-3 + 4 216 况 7 √O √4 2 +4 2+1 2 4 8 √√O 5 2 5- +

43 15 9O O √6 5-3 + 2 522

2

合符求 等要级优良 合格 优良 67 -4 5- 33 2 8 +2 -5 4 223 9 +22- 3 21 11 05 -5 +3 1 1 5

基

项本目

01√ O

√1 2

允许偏差 3mm（ ） 5±5±5 32 53 2

1+ 00-

实测偏差值（m）m

1

允 许 2偏差 项 目3 4 5 7 6 8 检 查9结 果 检 查 论结

轴

线移 标位 高面尺截寸垂 直度 相两邻表板高面低 表面平整度差预埋 、预留孔中心管线位移预埋螺栓 留预 保证洞项目 基本目项允许偏 差目项合格 检 查实测 3 6 0心线位中移外 长度露 中线心位 移面内截部寸

尺0

+110-

0

项其中优，良 ，其中点格合验 结收 论

2

55

，优良率 项，合格项

率6

.76 9

2%%

专技术业负人责 年 ： 日

月

监工程师：理 年月

模板日项分程质工量收记录验表

程工称名 施单位 工分单位包厚 万街广场达 中国筑建第二工程有限公局 司/ 项 保 项 证 1目结 构类 型项经理 目分包单 负位责 目 框剪 孙泽友人/ 部 位8 幢2地下 室-3161～41- a轴交1- G1～A -轴 泽友 孙 质量/情 况符要合

项求技术 负目责 分包人目 经项

理模板及其架必须支有足具的强够、刚度度稳和性定；能靠可地承新 浇筑受的砼自重和侧力压，及工中施产的生荷；载保证构结和件构外 形尺寸相互及位的正置确临空墙 、框门的模板安墙装，其 固模板的定拉对栓上严禁采用套螺管 砼预、件等 项制目 接缝 度宽 接面触清理、 离隔施措 项 、墙板拱)( 、梁 柱目质 1 √ O√ 2O√ 3O√ O √ 4O √ O 1 +22+4 21 量 35 √ O√ 23 - -263 0 5 情6 √ O √ 3 4 - 34+2 2 6 况 7 √ O √ 4 2 4 ++2 1 14 √8√ O 5 -53+ 6 3 159 O √O 6 5 - 22 + 5 2

22

合符求要等 级优良 合格优 良 7 44--5 3 32 8 +5 -24 22 3 9 2 +2 - 3 2 1 2105 5 -3+ 11 2

基

本 目

项

0 √ 1O√

21 3

允

偏许 差（mm 5 ）5± 5±3 25 3

+20 -10

测偏差实值（mm

） 2 允 许 1偏差 项目 3 4 6 57 8 检9查 结 果 检 结 查

轴线位论移标 高截 面寸 尺直垂 度邻相两表面高低板 表面平差整 度埋管、预留孔预心线位中移预 埋螺栓预 洞 保留证目项 本项目 基允偏许差目项 合 格查 检实测3 0 6中心位线移外露 长度中 心位移线截 面内部尺寸

10+10

-0

项，其优中 良点其，合中格验 结 收

论

25 5

，项良率优项 ，格率

合6

6. 972

%

%

专 技业术责人： 负 月年

日

监理程师工 ：年 月

模日分项工程板量质验收录表

工记程称名施 工位 分单单包 厚位街达广万场中国建筑 第工二局程有公 司 限/ 保项证 项 目1 结类构型 项目理 经分单位 包负责 目人框剪 孙 泽友 / 部位 8 幢2地下室1 4-～0-124轴交 1- ～1H-A轴 孙泽友 / 质 情况量 合符要

求

目技项 负责人 术包分目项经理

模

及其板支必须架具足够有的度强

、刚和稳度性定能；靠地承受新可浇筑砼 自的和侧压力，及施工重中生的荷载；保产结构和证构件外 尺寸及相形互置位正确 的临空、墙 门墙的模框安板装 其固定模，的板对螺栓拉上禁采严套用管、砼 制预件 等项 接目缝宽度接触面 理清 隔离、施 项 墙措板、拱)( 梁柱 目、质 1 √ O √2O √ O3√ O √4 O O√1 3 +2 +4 2 3 4量 5√ √O 23 -6- 42 25 情 6√O √ 3 -33+4 2 1 4况 7 √ O √4 4 + 4+21 2 4 8 √√O 56-5 6 2+0 3 9 O O√6 1-2 + 2 32

22

合符要 求级等优良 合 格 优 7良4 -4 - 53 2 0 28+5 4-2 3 2 4 92 -3 1 1 1+ 1 3 -0 +3 5 3 24

基 本

项目

01 √ O√

12 3

许偏差 （允mm）5 ± ±553 2 5 32

+0 10-

实偏测值（mm差

）1 2 允

许 偏 差 项 目3 4 5 768 9 查 结检 果检 查 结

论线位移轴标 高 面尺截 寸垂度直相 邻两表板高低差面表面 平整 度预埋管预、留孔中心线位 预移螺埋 预留洞 保栓证目项 本基目项 许偏差允目 项合 格查 检实 测 60 中3线心位 移外长度 中露线位移 截面内心部尺

寸01

1+ -00

项

，其优中 点，良中合其格 验收 结

论2 5

5，项优良 率项，合格

6率67 92

.%

%

专技业负责人术 ：年 月日

监

工程理师 年 ：月

日