血氧饱和度
脉搏氧饱和度监测在急诊及创伤外科中的临床应用
Clinicalapplicationofmonitoringonpulseoxygensaturationinpatientsof
emergencyandtraumaticsurgerydepartment
杜喜英,杜文建
sHospitalofDatongCityShanxiProvince,Shanxi037005China)DuXiying,DuWenjian(FifthPeople’
摘要:介绍了脉搏氧饱和度监测计的工作
原理以及脉搏氧饱和度(SpO2)与动脉血氧饱和度(SaO2)的关系,重点综述了SpO2在急诊及创伤外科中的临床应用以及影响SpO2的因素
关键词:脉搏;血氧饱和度;急诊;创伤;临床应用
Abstract:thisarticleintroducedboththeworkingprinciplesofpulseoxy2gensaturation(SpO2)monitorandtherelationsbetweenSpO2andarterialbloodoxygensaturation(SaO2).Itexpatiatedinemphasisclinicalapply2ingofSpO2inpatientsofemergencyandtraumaticsurgerydepartmentandinfluencingfactorsofSpO2.
Keywords:pulse;bloodoxygensaturation;emergency;trauma;clinicalapplication
中图分类号:R472 文献标识码:A 文章编号:1009-6493(2004)7B-1232-03
与SaO2具有良好的相关性(r为0.90～0.98)2。但是由公式 脉搏氧饱和度监测计(pulseoximeter,PO)是用于监测脉搏
(1)和(2)不难看出,通常情况下,SpO2值要稍大于SaO2值,且血氧饱和度(pulseoxygensaturation,SpO2)的仪器,20世纪40年
在一些特殊的病理情况下(如一氧化碳中毒、高铁血红蛋白血症代问世1,80年代初应用于临床2。其监测的SpO2值波形可
等其他因素的干扰下)SpO2不能真实可靠地反映SpO2,故SpO2反映动脉血氧饱和状态和机体的循环状态,并在一定程度上可间接反映组织的灌注情况。急诊及创伤科的医务人员在掌握
PO的工作原理和其干扰因素的基础上,对及时发现病人是否存在低氧血症、组织的低灌流及对判定断肢再植术、血管吻合术、骨折修复术的手术效果和术后肢体恢复情况以及对危重病人呼吸心跳骤停的判定、心肺复苏实施效果的评价等方面都有着积极的作用。
1 SpO2测定原理
在多数情况下虽可减少血气分析的次数,便于及时发现病人是否存在低氧血症、组织灌注不足等异常情况,但不可完全替代动脉血气分析所测得的SaO2。
3 影响SpO2的因素
3.1 COHb的影响 由于COHb在660nm的红光处与HbO2
有相同的光吸收,故一氧化碳(CO)中毒的病人所测得的SpO2呈假性高值1。
3.2 MetHb的影响 MetHb在660nm波长的红光处具有与RHb相同的吸收,在940nm波长的红外光处的吸收又明显大
PO将血氧定量法(oximetry)和容积描记测定法(plethysmo2graphy)相结合,无创测定动脉血中的氧饱和度(arterialbloodsaturation,SaO2)。PO包括传感器、微处器和显示部分。根据Lambert-Beer定律,氧合血红蛋白(oxyhemoglobin,HbO2)在波长940nm的红外光处吸收较多,而还原血红蛋白(reduced
hemoglobin,RHb)在波长660nm的红光处吸收较多。PO的传感器上装配有两个发光二极管和一个光探测计(为光电二极
于HbO2和RHb。当病人存在高铁血红蛋白血症时,PO所测得的SpO2接近85%,而与真实的SaO2无关。当SaO2>85%时
SpO285%1,5,6。
3.3 Hb量的影响 机体在正常氧和水平(即SaO2正常)时,Hb即使为23g/L～87g/L(2.3g/dl～8.7g/dl)(贫血),SpO2
管),两个发光二极管分别发射出波长为660nm的红光和940
nm的红外光。光探测计是一个传感换能器。在动脉搏动期间光吸收的变化是PO测定的基础。PO的微处理器分析两个发光二极管发出的红光和红外光的吸收比率,再换算成SpO2。动脉搏动可通过体积描记法来识别,这样便可在显示仪上读出SpO2的数值并显示出其波形3。
2 SpO2与SaO2的关系
仍可准确地反映SaO27。但是在缺氧时,SpO2在一定程度上易于低估SaO2,Hb量越低,这种低估的程度越高。Severinghaus等8所进行的一项研究中,当SaO2所测得的真实值为53%、Hb
量为82g/L(8.2g/dl)时,测得的SpO2值平均低估SaO2值约
15%,其中8%的低估是由贫血造成的,其余7%则由PO的错
误测量造成的而与Hb量无关。
红细胞增多症对SpO2的读值无影响。在患有先天性发绀型心脏病儿童的研究中,许多儿童都有红细胞增多症,但SpO2是正常的,这可能是由于高Hb的原因造成的9,10。3.4 低灌注的影响 心输出量(cardiacoutput)的降低、低温、体循环血管阻力的增加、休克、血管收缩剂的应用等导致组织低灌注的因素可造成SpO2的信号减弱、SpO2的数值不能读取或错误的SpO2低值1,3。
3.5 染料的影响 用美蓝、靛氰绿和酸性靛蓝给受试者静脉注
由于PO工作原理只考虑到HbO2和RHb这两种血红蛋白
(Hb),而没有将血液中的正铁血红蛋白(methemoglobin,MetHb)和碳氧血红蛋白(carboxyhemoglobin,COHb)计算在内,故所测得的SpO2与血气分析测得的SaO2之间存在一定的差异。计算公式分别为:
×100%4SpO2=
HbO2+RHb
SaO2=
×100%1
HbO2+RHb+MetHb+COHb
(1)(2)
SpO2在一般情况下能够很好地反映SaO2。据测定,SpO2
射,PO显示染料可引起SpO2突然降低,变化时间为1个或2个循环时间(30s～45s),注射后30min,SpO2逐渐恢复呈注射前
水平。引起SpO2降低最为明显的是美蓝,而对酸性靛蓝的反应最轻。3种染料均可在波长660nm处吸收光线,其中美蓝的吸收量最高,PO将此吸收量误分析为RHb,致使SpO2数值降低2。3.6 指/趾甲油的影响 蓝色指/趾甲油的光吸收波长接近660nm,对SpO2的数值有显著的影响,可造成SpO2的假性降低。黑色的指/趾甲油有明显的阻光效应,阻止PO对SpO2的测量。其他颜色的指/趾甲油也可造成SpO2的假性降低,但程度较轻11,12。3.7 其他因素的影响 外周光的干扰特别是光的闪烁频率与PO上的发光二极管的光闪烁频率相近时,可使SpO2值假性增高13,14;机体受测部位的移动特别是颤抖时会使SpO2降低甚至不能读取14;黄疸对通常使用的PO所测得的SpO2无影响作用15;深肤色使PO测量信号减弱以致产生错误的SpO2值16;血管扩张剂可使SpO2轻微下降17;病理性静脉搏动(如三尖瓣关闭不全)时,SpO2值假性下降18;胎儿血红蛋白对
SpO2值无影响19。
4 SpO2在急诊及创伤中监测的临床意义
对呼吸心跳骤停的病人施行心肺复苏时采用SpO2监测是判断心脏按压是否有效的可靠指标。心跳呼吸骤停后,机体组织失去搏动性血流灌注而缺血缺氧,此时的SpO2容积描记波形消失,SpO2呈低值甚或不能显示,及时施行有效的胸外心脏按压可观测到PO显示有SpO2波形出现,每胸外心脏按压一次,便会产生一个SpO2波形。
急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)等所致呼吸衰竭时,可根据SpO2精确地调整吸入氧浓度(fractionalconcentrationofoxygenininspiredgas,FiO2),使病人维持满意氧和所需的最低FiO2,减少氧中毒的发生率2。ARDS等原因所致急性肺水肿的气道管理时,监测SpO2可指导吸痰适时进行。
SpO2是判断组织灌注情况的指标。当病人休克或创伤部位大动脉损伤等原因造成组织低灌注时,SpO2的监测值下降可提供相关的诊断性线索。
SpO2的监测可作为对断肢再植术2,血管吻合术后效果评价指标,也可作为评价骨折后内外固定是否影响到病人固定肢体血供的有效指标,在临床和实验中应用PO可作为监测指/趾再植或血管重建术后效果的评价指标。PO探测血管阻塞的准确率为100%,动静脉的阻塞可通过脉管中的血流情况和SpO2来鉴别,再植指/趾,若SpO2在95%是可以成活的,若SpO2为85%则与静脉阻塞有关,若SpO2为0表明有动脉阻塞。这种方法简单、无创并可持续、准确、可靠地评估血管重建的指/趾或再植部分20。
急诊创伤科ICU中连续监测SpO2能帮助确定危重病人施行机械通气的时机,机械通气开始测定SpO2和血气分析作对照,以后连续监测SpO2,能为选择合适通气方式,调节FiO2、呼吸机撤离和拔除气管插管提供参考,并可避免多次采取动脉血进行血气分析2,4。
SpO2在创伤病人转运、诊疗中对低氧血症的及时发现有着重要的意义。5 SpO2的局限性
由于PO的工作原理特点和众多影响SpO2值因素的干扰
以及Hb氧解离曲线的特点,PO尚存在以下一些缺陷。CO中毒时SpO2值并不降低1;高铁血红蛋白血症时,SpO2读数失真接近85%1,5,6;贫血性缺氧时,SaO2正常时监测SpO2无价值7;严重通气功能不足的病人在吸氧情况下,SpO2维持在正常值,但可能存在二氧化碳(CO2)蓄积,严重者将发生CO2麻醉,应注意临床观察并进行呼末CO2分压(end-tidalpartialpressureofcarbondioxide,PETCO2)的监测或行动脉血气分析;外界光线、色素如指/趾甲油、深肤色、低温、心输出量下降、血管收缩剂的应用、病理性静脉搏动、探测部位的移动/颤抖、探头的位置、电烙等因素均可造成对SpO2值的影响1,3,13-19;由于氧解离曲线的特性,在氧解离曲线的后段(PaO2>13.33kPa时,
SpO2对PaO2的大幅度变化不敏感,即PaO2的很大的变化才引
起SpO2的微小变化)。因此,当PaO2高时,SpO2不能正确地反映PaO21。
鉴于PO以上局限性,故在临床上应用PO监测SpO2要结合病人的临床表现和其他指标进行综合分析,SpO2虽在一定程度上有助于发现机体是否缺氧,且可减少动脉血气分析的次数,具有使用简单方便等优点,但是在特殊情况下仍不能完全取代动脉血气分析和通气功能等的检测。
随着PO在临床上应用的普及,相信SpO2监测价值在广大医护人员的不断临床实践和研究中会得到进一步的拓展;同时坚信针对目前PO缺陷而改进的未来新型PO也会在相关工程师的开发下而问世的。参考文献:
1
RichardEMoon,EnricoMCamporesi.RespiratorymonitoringM//
MillerRD.Anesthesia.5thed.NewYork:ChurchillLivingstone,
2001:1264-1268.2 安刚,薛富善.现代麻醉技术M.北京:科学技术出版社,1998:610-625.
3
WendellCStevens.RespiratorysystemmonitorsM//GEdwardMorgan,JrMagedSMikhail,MichealJMurray,Clinicalanesthesiolo2gy.3thed.NewYork:McGraw-HillCompanies,2002:108-110.4 佘守章.临床监测学M.广州:广东科技出版社,1997:137-141.5 EisenkraftJB.PulseoximeterdesaturationduetomethemoglobinemiaJ.Anesthesiology,1998,68:299.6
BarkerSJ,TremperKK,HyattJ.EffectsofmethemoglobinemiaonpulseoximetryandmixedvenousoximetryJ.Anesthesiology,1989,70:112.7 JayGD,HugheSL,RenziFP.PulseoximetryisaccurateinacuteanemiafromhemorrhageJ.AnnEmergMed,1994,24:32.8 SeveringhausJW,KohSO.Effectofanemiaonpulseoximeteraccu2racyarlowsaturationJ.JClinMonit,1990,6:85.9
BoxerRA,GottesfeldI,SinghS,etal.NoninvasivepulseoximetryinchildrenwithcyanoticcongenitalheartdiseaseJ.CritCareMed,1987,15:1062.10
SchmittHJ,SchuetzWH,ProeschelPA,etal.AccuracyofpulseoximetryinchildrenwithcyanoticcongenitalheartdiseaseJ.JCar2diothoracVascAnesth,1993,7:61.
11 CoteCJ,GoldsteinEA,FuchsmanWH,etal.TheeffectofnailpolishonpulseoximetryJ.AnesthAnalg,1988,67:683.12
al-MajedSA,HarakatiMS.TheeffectofhennapasteonoxygensaturationreadingobtainedbypulseoximetryJ.TropGeogrMed,1994,46:38.13
CostarinoAT,DavisDA,KeonTP.Falselynormalsaturationread2ingwiththepulseoximeterJ.Anesthesioligy,1987,67:830.
・1234・
1415
CHINESENURSINGRESEARCH July,2004Vol.18No.7B
IntensiveCare,1990,18:270.
19 TremperKK,BarkerSJ.PulseoximetryJ.Anesthesioligy,1989,
70:98.
20 GrahamB,PaulusDA,CaffeeHH.Pulseoximetryforvascularmon2
itoringinupperextremityreplantationsurgeryJ.JHandSurgAm,1986,11(5):687-692.
),女,山西省大同人,护士长,主管护师,大专,作者简介:杜喜英(1958—
从事创伤外科护理研究,工作单位:037006,山西省大同市第五人民医院;杜文建工作单位:037006,山西省大同市第五人民医院。
(收稿日期:2004-04-08;修回日期:2004-06-22)
(本文编辑孙玉梅)
SeveringhausJW,KelleherJF.Recentdevelopmentsinpulseoxime2
tryJ.Anesthesiology,1992,76:1018.
VeyckemansF,BaeleP,GuillaumeJE,etal.HyperbilirubinemiadoesnotinterferewithhemoglobinsaturationmeasuredbypulseoximetryJ.Anesthesiology,1989,70:118.
KelleherJF.PulseoximetryJ.JClinMonit,1989,5:37. BroomeIJ,MillsGH,SpiersP,etal.AnevaluationoftheeffectofvasodilationonoxygensaturationsmeasuredbypulseoximetryandvenousbloodgasanalysisJ.Anesthesia,1993,48:415.SkacelM,O’HareE,HarrisonD.InvalidinformationfromtheearprobeofapulseoximeterintricuspidincompetenceJ.Anaesth
1617
18
循证护理对护理学科的影响
Influenceofevidence-basednursingonnursingscience
王美瑛,徐梅英
sHospitalofTaiyuanCityShanxiProvince,Shanxi030001China)WangMeiying,XuMeiying(People’
摘要:介绍了循证护理的概念、产生背
景及其循证护理对护理学科的影响。关键词:循证医学;循证护理;护理模式
Abstract:thisarticleintroducedtheconceptandbackgroundofevidence-basednursinganditsinfluenceonnursingscience.
Keywords:evidence-basedmedicine;evidence-basednursing;nursingmode
中图分类号:R47 文献标识码:A 文章编号:1009-6493(2004)7B-1234-02
新的标准。其核心是以经验为基础的传统护理向以科学为依据 近年来,随着现代护理科学研究的不断深入,以科学证据为基础的护理实践———循证护理,使传统的经验主义的护理模式向依据科学研究成果为基础的新型护理模式转变。循证护理的出现与传统护理相比有不可比拟的优点,同时也对护理学科提出了新的挑战。
1 循证护理的概念及产生背景
的现代护理发展5。
2 循证护理对护理学科的影响
2.1 促进护理人员素质与能力的提高 在临床工作中,护理人
员在知识和技能上的差异是影响护理质量的重要原因,多数护理人员希望及时更新知识,掌握最新、最全面的护理手段和方法。实施循证护理将在各个方面促进护理人员素质与能力的提高,达到使护理人员的知识与技能不断更新与发展的目的,参与循证护理实践的过程即是接受继续教育的过程。为了更好地参与循证实践,护理人员首先要学习有关循证护理的基本概念与方法,学会应用循证的观点指导护理实践。此外,还应加强临床流行病学的训练,掌握了临床流行病学的知识,可以增强临床护士解释医学文献中结论的能力,为临床护理提供确立诊断、治疗和预后决策的更为合理的依据,指导临床护士开展循证护理实践。循证护理的开展,对规范临床护理手段与方法,提高护理实践的科学性和有效性,提高整体护理水平,促进学科发展,将起到积极的作用。实施循证护理可促进临床护理人员业务素质的提高,紧跟科学发展水平,有能力接受护理模式转变的挑战和适应现代护理的发展。
美国的一项研究表明,护理管理者行之有效的管理方法必须是授权他人—挑战工作过程—激发工作热情—榜样作用—激励作用等。护理管理者的领导方式作用变革为:具有远见、有分析能力、善于认识下属、注重激励下属的创造力、敢于授权等6。护理管理者及护理人员要强化主人翁意识和责任感,加强学习,不断吸取循证护理新知识,增强对循证护理重要性的认识,改变因循守旧、满足现状的惯性思维方式,善于提出问题,寻找护理证据,提出改进建议,将循证护理理念运用于护理工作中,为病人提供方便、高效、安全、优质的护理服务。
1
循证护理(evidence-basednursing,EBN)是伴随着循证医学的发展而出现的一种新的护理理念
,它既是循证医学的重
要组成部分,又是一门独立的实践与研究领域,已引起世界上许多国家的重视2。“循证”已经成为医学领域中跨专业的思维模式和行为方法。循证护理由加拿大AlbaDicenso教授于1991年提出
3
。其观点迅速得到普遍关注,循证护理意为“遵循证据的
护理学”。又称“实证护理”,可定义为慎重、准确和明智的应用当前所能获得的最好的研究证据,同时结合护理专业技能和多年临床经验,考虑病人的价值和愿望,将三者完美的结合,制定病人的护理措施。循证护理是受循证护理学的影响而产生的护理概念。在过去的几十年中,护理学科发生了巨大的变化,如开展以病人为中心的整体护理;因批判性思维寻求最佳护理行为;实施全面护理质量改进程序;以最低的成本提供最优质的服务等。同时,有关临床实践和健康服务的护理研究论文显著增多,加之护士掌握了计算机文献检索方法和统计学的知识,这些变化极大地促进了循证护理的发展。近几年来,循证护理观念在护理领域逐步兴起。护理学科也同其他学科一样,面临着新的挑战和新的发展机遇4。
循证护理以临床实践中的问题为基础,寻找与问题相关的研究文献作为证据,然后就这些证据的有效性、可靠性、临床应用性、广泛性等作评价,最后找出最佳证据,并制定与专家意见和病人意愿相符合的护理措施,运用于临床,为临床护理提供了