颊黏膜Ⅰ期修复局限于龟头的前尿道狭窄25例

　　【摘要】 目的：探讨应用颊黏膜Ⅰ期修复局限于龟头的前尿道狭窄的疗效。方法：回顾性分析2008-2013年应用颊黏膜Ⅰ期行尿道成形治疗局限于龟头的前尿道狭窄病例共25例。尿道成形采用先切除前尿道狭窄段至近端0.5 cm健康尿道，取宽1.5～2.0 cm、长3 cm（依据尿道狭窄长度）的长方形颊黏膜，将颊黏膜环绕22F硅胶尿管缝合卷管，管状颊黏膜近端与健康尿道断端环形吻合，远端成形尿道外口。术后12～14 d拔出尿管，定期评估排尿情况、尿流率、尿道造影及阴茎头外观。结果：术后随访12～60个月，平均32个月。21例患者排尿通畅，尿道造影显示重建段尿道管腔通畅。总成功率84.0%。3例患者出现近端吻合口狭窄，行尿道内切开及尿道扩张，术后排尿通畅；1例患者早期出现黏膜坏死脱落，手术失败，再次行颊黏膜尿道成形后治愈。结论：口腔颊黏膜取材方便，抗感染能力强，易成活，结合阴茎头良好的血运等优势，应用颊黏膜Ⅰ期重建尿道治疗局限于龟头的前尿道狭窄，效果良好。 　　【关键词】 尿道狭窄； 颊黏膜； 尿道成形 　　Reconstruction of Dista Urethral Strictures Confined to the Glans With Circular Buccal Mucosa Graft/LI Ji-hua，JING Zhi-an，HU He-ping.//Medical Innovation of China，2015，12（08）：114-116 　　【Abstract】 Objective：To discuss and evaluate the clinical outcomes of using buccal mucosa graft （BMG） with 1-stage reconstruction in short distal urethral strictures.Method：This retrospective study consisted of 25 patients with short distal urethral strictures underwent 1-stage urethral reconstruction using buccal mucosa graft between 2008 and 2013.Stricture was limited to the glanular urethra in all cases. Strictured urethra was resected 0.5 cm proximal to the healthy urethra and a rectangular BMG with 3 cm length and 1.5 to 2.0 cm width （depending on the length of the defect） was rolled on a 22-Fr silicone urinary catheter.Proximal and distal edges of the BMG were anastomosed circumferentially to the healthy mucosa and meatus， respectively. Urethral catheter was removed within 12-14 days.Follow-ups included uroflowmetric parameters， voiding symptoms， and cosmesis were assessed. Result： The patients were followed for 12-60 months postoperatively （mean 32 months）.Twenty-one（84.0%） patients were cured. Three patients developed stricture at proximal anastomotic site， and one patient developed early graft loss.Conclusion：Buccal mucosa graft has advantages of easy material availability， simplified preparation and strong anti-infection. Our results suggest BMG is an excellent choice in 1-stage reconstruction of distal strictures confined to the glanular urethra because the glans penis has a good blood supply， providing an efficient circumferential graft take. 　　【Key words】 Urethral stricture； Buccal mucosa； Urethroplasty 　　First-author’s address：The First People’s Hospital of Zhengzhou City， Zhengzhou 450004， China 　　doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.08.041 　　由于远端尿道对于外伤、感染、炎症性疾病的易感性，多数成年患者的尿道狭窄多发生于舟状窝及尿道外口[1]，而对于远端尿道狭窄的尿道重建，要同时考虑重建尿道的功能正常及尿道外口的外观良好，其术式的选择也需考虑更为复杂的因素，如硬化性苔藓样病患者，则需切除尿道狭窄段，选择生殖器外的替代组织重建尿道，虽然多种替代组织及带蒂皮片应用于尿道狭窄的修复，取得了较为可观的成功率，而对于远端尿道狭窄的理想术式仍然存在较多争议[2]，笔者采用环形颊黏膜Ⅰ期修复局限于龟头的前尿道狭窄25例，效果满意。现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 回顾性分析2008年7月-2013年3月在本院行环状颊黏膜尿道成形术的25例患者的临床资料，25例患者均为男性，年龄22～59岁，平均37岁。所有患者术前完善残余尿量测定、尿流率、排泄性及逆行尿道造影、尿道镜等检查，尿道狭窄均局限于舟状窝及尿道外口，狭窄长度均　　1.2 手术方法 颊黏膜取材方法：颊黏膜组口腔常规消毒铺巾，根据补片修复尿道黏膜的长、宽度，用美蓝划出切取颊黏膜的范围，前不超过口角，后不超过磨牙后垫的颊侧，上至腮腺导管平面下方，下不逾越前庭沟黏膜，在所取颊黏膜的对侧后牙上放置开口器，手术区颊神经阻滞麻醉+局部黏膜下麻醉后，用刀片在定点连线上切开黏膜层，用缝线牵引颊黏膜的前端，潜行分离并切取宽1.5～2.0 cm、长约2.5 cm（依据尿道狭窄长度）的长方形全层颊黏膜瓣，充分压迫止血后，打包缝合。取下的颊黏膜用生理盐水湿润后，剪去黏膜下多余的脂肪及纤维组织，并修整黏膜外形，以补片形式用4～0可吸收肠线间断缝合于缺损区。 　　尿道狭窄成形术：于尿道外口处沿尿道口外缘环形游离尿道瘢痕组织，组织钳提拉向深处游离，直至正常尿道（术中可应用6F输尿管镜检查尿道协助辨别），于正常尿道对称缝合4根牵引线，协助提拉尿道，防止回缩，完全切除狭窄段尿道，包括近端0.5 cm正常尿道及周围瘢痕组织。6例患者出现尿道切缘回缩，于冠状沟腹侧加一1 cm纵行切口，切开此处尿道，于尿道切口处置入24 F金属尿道探子，尿道探子经尿道断端及龟头穿出，同时配合牵引线的提拉，使尿道断端在龟头切口处获得较好的暴露。将颊黏膜环绕24 F金属尿道探子缝合卷管，管状颊黏膜近端与健康尿道断端环形吻合。剪牵引线，拔除尿道探子，充分润滑尿道后置入22 F硅胶尿管入膀胱，将远端管状颊黏膜与龟头切口间断外翻缝合重建尿道外口。固定硅胶导尿管并于耻骨上膀胱造瘘，抗菌敷料覆盖伤口，并弹力绷带包扎。 　　1.3 术后处理及随访 术后常规换药，应用弹力绷带包扎，3 d更换为普通敷料，应用抗生素预防感染，夜间应用苯甲酸雌二醇肌内注射，术后3 d后每天用抗生素从硅胶导尿管侧槽内冲洗尿道，3周拔除尿道支架排尿，排尿通畅后拔除膀胱造瘘管。随访：术后随访12～60个月，平均32个月，观察排尿情况、尿道外口外观及有无并发症，术后3个月常规行尿道造影及尿流率检查。 　　1.4 统计学处理 记录患者尿道狭窄长度、环状颊黏膜长度、术前及术后3个月最大尿流率。使用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析，术前及术后最大尿流率比较采用t检验，P　　2 结果 　　25例患者尿道狭窄长度为1～2 cm，环状颊黏膜取材长度为1.5～2.5 cm。术后随访12～60个月，平均32个月。25例患者口腔创面均I期愈合，术后3 d可进冷食，15 d痊愈，无张口受限及其他口腔功能障碍。3例患者出现近端吻合口狭窄，行尿道内切开及尿道扩张，术后排尿通畅；1例硬化性苔藓样病患者早期出现黏膜坏死脱落，手术失败，6个月后再次行颊黏膜尿道成形后治愈。21例患者排尿通畅，尿道造影显示重建段尿道管腔通畅，总成功率84.0%，术后最大尿流率为（22.4±4.2）mL/s，明显优于术前的 （8.2±2.1）mL/s，差异有统计学意义（P=0.008）。 　　3 讨论 　　对于远端尿道狭窄治疗涉及到尿道的功能及尿道外口的外观，不宜采用尿道狭窄段切除、尿道端端吻合的方法，而必须采用其他组织代替尿道[3]，且局限于龟头的尿道狭窄多合并严重瘢痕形成，目前尚缺乏对瘢痕的有效治疗手段，各种有创治疗还将形成新的瘢痕，影响治疗效果[4]，所以局限于阴茎头尿道狭窄的重建修复，给泌尿外科学者们提出了更大的挑战，而阴茎背侧横行岛状皮瓣尿道成形术优势明显，如带蒂皮瓣血运良好、无毛囊、耐受性良好，曾对远端尿道狭窄的修复产生革命性影响[5]。但对于特殊病例，如硬化性苔藓样病、包茎合并感染，则需切除尿道狭窄段，且无法利用瘢痕化的包皮作为修复皮瓣，则需选择生殖器外的替代组织重建尿道，但对于多数患者已行膀胱造瘘、反复膀胱炎症黏膜肥厚或多次膀胱手术患者，膀胱黏膜水肿炎症不宜作为尿道的替代材料，且取材困难。而口腔颊黏膜取材容易，手术创伤小，黏膜厚实，富有弹性且无毛发生长，黏膜内毛细血管的密度较高，成活率高，具有很强的抗感染力，是尿道黏膜最合适的替代物之一[6]。 　　Urger等1992年首先报道利用颊黏膜治疗尿道下裂手术失败的严重尿道狭窄且缺少局部皮肤的患者，取得良好效果[7]。陈忠等[8]报道利用颊黏膜Ⅰ期治疗复杂性前尿道狭窄，6例7次手术，均获得成功。硬化性苔藓样病尿道病变可涉及到尿道外口、甚至全尿道的狭窄，且有顽固的炎症反应的本质，手术方式的选择仍存在较多争议，Levine等[9]研究支持完全切除瘢痕尿道，Ⅱ期应用颊黏膜行尿道成形术。Patterson等[10]认为应慎重选择环形颊黏膜行尿道成形术，其成功率较低，疗效不及加盖岛状皮瓣尿道成形术或其他Ⅱ期成形术。而Dubey等[11]持不同观点，认为多数患者严重的炎症反应局限于尿道外口及舟状窝，应用颊黏膜Ⅰ期重建尿道效果良好，与Ⅱ期尿道成形无显著差异。Jinga等[12]报道采用环形颊黏膜Ⅰ期治疗硬化性苔藓样病所致的远端尿道狭窄患者，成功率达85.6%，效果良好。国外荟萃分析18项研究结果显示Ⅰ期口腔黏膜尿道替代手术成功率约81.1%（429/529），且成功率并不随随访时间延长而降低[13]。而国内学者宋鲁杰等[14]报道口腔内黏膜尿道成形治疗前尿道狭窄10年经验总结，总成功率达90.2%，且口腔颊黏膜与舌黏膜组合移植，甚至可治疗超过8 cm长段前尿道狭窄。 　　Sinasi等[15]报道采用环形颊黏膜Ⅰ期治疗硬化性苔藓样病所致的远端尿道狭窄患者，成功率达84.4%，效果良好。笔者采用的术式为环状颊黏膜Ⅰ期尿道成形术，成功率84.0%，术式及成功率与Sinasi等[15]报道基本一致。应用游离移植物行尿道修复成功的关键是移植物与受区良好的血运，且局部无感染及血肿形成，颊黏膜内由多层网状的毛细血管组成，容易与受区建立良好的血运，而在尿道成形早期（24～48 h内），移植物的存活主要依靠受区血清的渗入，因此，术中必须彻底切除闭锁尿道及周围瘢痕组织，为移植物提供良好的受区。环形颊黏膜Ⅰ期尿道成形术，不切开龟头及冠状沟，沿尿道口外缘环形切除远端尿道及瘢痕组织，出现尿道切缘回缩者，应用金属尿道探子，配合牵引线，使尿道断端在龟头切口处获得较好的暴露，保证了颊黏膜附着尿道床血运良好。笔者的研究证明应用环形颊黏膜重建尿道是治疗局限于龟头前尿道狭窄的有效方法，成功率达84.0%，远端尿道通畅，且尿道外口外观良好。笔者认为对于严重炎症累及长段尿道（>3 cm）及既往远端尿道成形失败、已行尿道外口切开的病例，由于局部破坏严重，黏膜缺乏良好血运的尿道床，不宜选择颊黏膜Ⅰ期尿道成形术。 　　总之，口腔颊黏膜修复尿道狭窄国内外报道的病例较少，多数报道受限于回顾性研究、样本量、病例的不均质性（尿道狭窄病因、长度、位置）等因素。从已有的病例来看，口腔颊黏膜取材方便，创伤小，黏膜易存活，抗感染能力强，修复尿道效果好。笔者的研究证实应用颊黏膜Ⅰ期重建尿道治疗局限于龟头的前尿道狭窄，效果良好。 　　参考文献 　　[1] Meeks J J， Barbagli G， Mehdiratta N， et al. 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