阳光关爱老人骨折医疗保险(2010版)条款

阳光财产保险股份有限公司

关爱老人骨折意外伤害保险条款（2010版）

总则

第一条

本保险合同由保险单或其他保险凭证及所附条款、投保单、与本保险合同有关的投保文件、声明、批注、附贴批单、其他书面协议构成。

第二条

凡投保时年龄在50周岁（含）至75周岁（含）之间的中国公民，均可作为本保险合同的被保险人。如被保险人是在75周岁（含）前首次投保并逐年续保的，续保年龄可延续至85周岁（含）。

第三条

具有完全民事行为能力的被保险人本人,或凡年满18周岁，具有完全民事行为能力且对被保险人具有保险利益的人，均可作为本保险合同的投保人。

第四条

本保险合同的受益人为被保险人本人，被保险人或投保人可指定或变更受益人，但需书面通知保险人，投保人指定或变更受益人时需经被保险人同意。

保险责任

第五条

在本保险合同有效期内，保险人对被保险人承担下列保险责任：

被保险人于本保险合同有效期内遭受意外伤害事故，经卫生行政部门评定的二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构诊断，并经放射性检查（如X射线、CT等）证明符合本保险合同定义的骨折的，保险人按照本保险合同所附的《人身保险骨折程度与保险金给付比例表》所列的给付比例乘以保险单载明的保险金额计算,向被保险人给付骨折保险金。被保险人同一骨的骨折给付，终身以一次为限。

被保险人因意外伤害事故导致《人身保险骨折程度与保险金给付比例表》中所列不同骨的骨折时，保险人按实际骨折等级给付各骨的骨折保险金之和，但给付金额的总数以保险单载明的保险金额为限。

若同一意外伤害事故导致肢体断离或同一骨的骨折，不论该肢体或该骨发生一处或多处骨折，仅给付其中一项较严重项目的骨折保险金。

对于被保险人于本保险合同生效前同一骨已存在的或发生过的骨折，保险人将不给付骨折保险金。 在保险期间内，本保险合同骨折保险金累计给付金额以保险单所载的保险金额为限。

责任免除

第六条

因下列情形之一造成本保险合同被保险人骨折的，保险人不承担意外骨折保险金给付责任：

一、投保人对被保险人的故意行为；被保险人因从事非法、犯罪的活动或因抗拒依法采取的刑事强制措施而导致的伤害或依法被拘禁或服刑期间；因被保险人的挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

二、被保险人自杀（但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外）或故意自伤；

三、被保险人服用、吸食或注射毒品；被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

四、被保险人因精神类疾病如精神分裂症、抑郁症、厌食症、失眠症等发作而导致的事故；

五、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证件驾驶或驾驶无有效行驶证件的机动交通工具；

六、被保险人患艾滋病或感染艾滋病病毒期间；被保险人患先天性疾病、遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常；

七、被保险人因酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外伤害；

八、被保险人因任何疾病、食物/药物过敏、食物中毒、中暑、整容手术、高原反应、猝死、椎间盘突出症（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型）、医疗事故或其他医疗导致的伤害；

九、被保险人病理性骨折或疲劳性骨折；

十、被保险人从事潜水、滑水、滑雪、风浪板、蹦极、跳伞、水上摩托艇、滑翔翼、攀岩运动、探险活动、拳击、柔道、跆拳道、空手道、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、马术、赛马、各种车辆表演、赛车运动、驾驶卡丁车等高风险运动；

十一、战争、军事行动、暴乱、武装叛乱；核爆炸、核辐射或核污染；

十二、任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射。

保险金额和保险费

第七条

（一）本保险合同的保险金额由投保人和保险人约定并于保险单中载明。

（二）保险费由投保人在订立本保险合同时一次交清，投保人未按约定交付保险费的，对于保险费交付前发生的保险事故，保险人不承担保险金给付责任。

保险期间

第八条

除另有约定外，本保险合同的保险期间为1年，以保险单上载明的起讫时间为准。 保险人所承担的保险责任自保险人同意承保、收取保险费并签发保险单时开始，至本保险合同约定终止日24时止。

保险人义务

第九条

订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第十条

本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十一条

保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。

第十二条

保险人收到申请人的保险金给付申请书及证明材料后，应及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在30日内作出核定，但本保险合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知保险金申请人；对属于保险责任的，保险人应在与保险金申请人达成有关给付保险金数额的协议后10日内，履行给付保险金义务；对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起3日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

第十三条

保险人自收到给付保险金请求和有关证明、资料之日起60日内，对其给付保险金数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。

投保人、被保险人义务

第十四条

除另有约定外，投保人应当在保险合同成立时交清保险费。

第十五条

订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本保险合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。

自合同成立之日起超过2年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。

第十六条

投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。

第十七条

发生本保险合同保险责任范围内的事故后，投保人、被保险人或受益人应于知道保险事故发生之日起及时通知保险人。

如因投保人、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。

保险金的申请与给付

第十八条

保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交作为索赔依据的证明和材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其它合法有效的材料。若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

被保险人申请领取意外骨折保险金，须填写保险金给付申请书，并凭下列证明材料向保险人申请给付：

（一）保险金给付申请书；

（二）保险单正本原件或其他保险凭证原件及交费凭证；

（三）被保险人的身份证明；

（四）卫生行政部门批准的二级以上（含二级）医院或保险人认可的医疗机构出具的诊断证明、病历、放射性检查报告（如X射线、CT等）；

（五）相关机构出具的意外伤害事故证明；

（六）被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的证明文件和资料；

第十九条

保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

争议处理和法律适用

第二十条

因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。

协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁。保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，可向中华人民共和国有管辖权的人民法院起诉。

第二十一条

与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括香港、澳门及台湾法律）。

其他事项

第二十二条

在本保险合同有效期内，经投保人和保险人协商，可以变更本保险合同的有关内容。变更本保险合同的，应当由保险人在原保险单或者其它保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和保险人订立变更的书面协议。

第二十三条

在本保险合同有效期内，如未发生索赔的，投保人可以书面通知要求解除本保险合同。

（一）投保人要求解除合同时，应提供下列证明和资料：

1．保险单正本原件或其它保险凭证原件；

2．保险合同解除申请书；

3．投保人身份证明。

（二）投保人要求解除合同的，本保险合同自保险人接到保险合同解除申请书之日起，本保险合同的效力终止。保险人于收到上述证明和资料之日起30日内向投保人退还未满期净保险费。

释义

1、周岁：以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。

2、保险人：指与投保人签订本保险合同的阳光财产保险股份有限公司。

3、肢：指人体的四肢，即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。

4、无有效驾驶证

指被保险人存在下列情形之一者：

（1）无驾驶证或驾驶证有效期已届满；

（2）驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；

（3）实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车，实习期内驾驶的机动车牵引挂车；

（4）持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车；

（5）使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；

（6）依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。

5、无有效行驶证

指下列情形之一：

（1）机动车被依法注销登记的；

（2）无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌，或临时号牌或临时移动证的机动交通工具；

（3）未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。

6、保险金申请人：指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

7、不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

8、医院：本保险合同所指的医院是符合下列所有条件的机构，但不包括主要作为康复、门诊、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的机构。

（1）拥有合法经营执照；

（2）设立的主要目的是向受伤者和患者提供留院治疗和护理服务；

（3）有医师和护士提供全日24小时的医疗和护理服务；

（4）二级或二级以上的医院，包括保险人认可的与二级或二级以上医院相同规模的医院。

上述医院的定义适用于除香港、澳门、台湾地区以外的中国地区。

9、意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

10、骨折：特指由于意外伤害事故单独且直接导致骨的完整性及连续性的破坏且相应骨的完全断裂，包括发生于椎体的压缩性骨折。

病理性骨折：指骨质有病变，破坏了骨骼原来的正常结构，从而失去原来的坚固性，在正常活动或轻微外力作用下发生的骨折。包括骨软化症、骨质疏松症、骨结核、骨肿瘤等引起的骨折。

疲劳性骨折或压力性骨折：主要是指骨骼在长期反复地操作、过度使用中造成骨骼疲劳衰弱，而导致骨骼部分或完全断裂。

11、先天性疾病：指一出生时就具有的疾病（症状或体征）。这些疾病是指因人的遗传物质（包括染色体以及位于其中的基因）发生了对人体有害的改变而引起的，或因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素的作用，使胎儿局部体细胞发育异常，导致婴儿出生时有关器官、系统在结构或功能上呈现异常。

遗传性疾病：指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代至后代的垂直传递的特征。

先天性畸形、变形或染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《 疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD10 ) 确定。

12、艾滋病：指人类免疫缺乏病毒引起的获得性/后天性免疫缺乏综合症，英文缩写为AIDS。按世界卫生组织制定的定义为准，如在血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或其抗体，则可认定为感染艾滋病或艾滋病病毒。

艾滋病病毒：指后天性免疫力缺乏综合症病毒即人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。在人类血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显的临床症状或体征的，为患艾滋病。

13、未满期净保险费

未满期净保险费＝保险费×（1－保险期间经过天数 / 保险期间的天数）×(1-25%)。经过天数不足一天的按一天计算。

《人身保险骨折程度与保险金给付比例表》

注1： 开放性骨折指骨折断端穿透皮肤的骨折。因意外事故单独或直接导致肢体的断离则

按照断离处骨的开放性骨折给付，肢体断离处远端任何骨的骨折将不获给付。

注2：骨盆作为同一块骨处理，包括耻骨、髂骨、坐骨、骶骨，不包括尾骨。

注3：所有同侧腕骨作为同一块骨处理。

注4：所有椎骨作为同一块骨处理，包括椎体、棘突、横突和椎弓根。

注5：颅骨作为同一块骨处理。

注6：所有肋骨作为同一块骨处理。

注7：所有同侧趾骨作为同一块骨处理。

注8：所有同侧指骨作为同一块骨处理。

注9：所有同侧掌骨作为同一块骨处理。

注10：所有同侧跖骨作为同一块骨处理。

注11：所有同侧跗骨作为同一块骨处理。