生产安全典型事故案例

动车前不确认，检修人遭伤害

事故经过：

2005年8月1日，XX厂设备管理室接乙班调度主任反映，13#吊车的接手出现问题，请进行整改，设备管理室主任随即安排点检人员前去检查，莫XX与唐XX俩人同时上14#吊车，并向14#车的司机交代14#车不能动车，他们要到13#车进行检查，莫XX这时突然发现13#车停车位置滑线打火，故经过14#吊车爬上吊车轨道梁对滑线进行检查，8时30分左右，14#车司机熊XX进行作业，在响铃的同时用14#车去挤13#车，造成13#车运动，将正在进行检查的莫XX左脚挤伤，经医院诊断左脚后跟软组织撕裂伤，踝骨骨折。

事故原因分析：

直接原因：

岳塘再就业局劳务工吊车司机熊XX在得到通知不能动车的情况下，启动吊车去挤13#车，虽然动车前响了铃，但在未确认是否安全的情况下，既没有通知在13#车上的检修人员也没有确认是否安全的情况下，启动14#吊车去挤碰13#车，是造成此莫某左脚挤伤的直接原因。

无视道口报警，抢道车毁人伤

事故经过：

2005年12月27日上午8:30，GK105机车推送14辆车从炼铁站去宽厚板厂，经过宽厚板厂办公楼前道口时，胡某驾驶一台货车，从对面公路过来，拐弯上道口时，被第一节车箱撞上，造成该车报废。

事故原因分析：

直接原因：

胡某违反铁路安全法规，关于“凡遇到道口栏杆关闭、音响器发生警报、道口信号显示红色灯光或道口看守人员示意火车即将通过诸情况之一时，车辆、行人禁止抢行，必须依次停在距最外股钢轨五米以外”的规定。明知警报正在报警，火车已经开来，仍然与火车抢行，是导致事故的直接原因。

违章作业 痛失左脚

事故经过：

2009年元月30日5时40分，物流中心协力工连接员李XX，在机车推进渣罐过渣线道口时上渣罐车，李失足踩空，车轮将李的左脚踝关节位置压碎。

事故原因分析：

直接原因：

李XX在机车推进渣罐时跳向渣罐车梯子，违反连接员岗位作业指导书中关于“严禁在火车运行过程中飞上飞下”的规定，在机车运行时上车踩空被车轮压伤左脚，是造成事故的直接原因。

间接原因：

1）作业区及班组对协力工的安全教育不到位，对违规行为督察、打击不力。

2）同作业的调车员没有履行安全互保职责，未及时制止李XX的违章行为。

隔热平台当过道 脱焊坠落人摔伤

事故经过：

2009年元月23日，耿XX在对炼钢厂3#铸机移坯车电机检修的过程中，因移坯车走道板脱焊，人随走道板一起摔到冷床齿条上面，致使耿的左侧2-4肋腋及第5后肋骨骨折，远折端均稍向内侧移位，左侧肺组织受压缩约40%，液气胸。

事故原因分析：

直接原因：

移坯车平台板设计为保护设备隔热用，强度不能满足当作过 道使用的要求，但长期以来员工都习惯当作过道、平台使用。当耿某在上面检修时平台脱焊，人随坠落至伤，是导致事故发生的直接原因。

间接原因：

1）检修人员没有根据作业对象、作业环境的变化进行动态危害辨识，采取风险控制措施。

2）单位设备主管部门，点巡检不到位，没有及时发现脱焊隐患，没有严格按照设计要求，制定相关措施确保员工使用平台的安全。

隐患整改不到位，行走坠落险丧命

2009年元月17日21时10分，XX厂喻XX与谢XX一起执行测温作业中，经过煤塔与6#焦炉连接部位（有一约350mm缝隙）时，由于盖板移位，喻XX不慎从炉顶跌落至炉台（约4米左右高），导致右脚踝骨骨折。

直接原因：

煤塔与6#焦炉连接处的盖板被移动位置后未及时复位，喻XX行走时没有发现，不慎坠落是导致事故发生的直接原因。 间接原因：

1）XX厂未按照区域项目安全管理办法的要求组织对技改新投产（试生产）系统进行仔细安全检查，组织进行危害辨识和作业风险控制策划，确保具备安全生产条件。

2）XX厂发现盖板容易移位的隐患后，未采取防范措施防止事故发生。

3）工程管理部门在组织工程施工中，未督促施工单位将现场存在的隐患及时整改到位。

措施不落实 管理不到位 车辆压断腿

事故经过：

2009年2月1日21：40左右，XX厂安排武钢建工抢修混铁炉下的1#铁水车，23：00左右，武钢建工检修作业人员办理完操作牌和停电手续后，对1#铁水车进行检修，焊工余XX爬上铁水车开始切割作业。次日1：10左右，XX厂原料作业区混铁炉班戴XX操作2#铁水车欲往北挂铁上炼钢平台，大约20秒后，听到下面有人叫，戴立即停车。发现应该往北行走的2#铁水车却反向往南行走并碰上正在检修的1#铁水车，导致余XX被1#车压断右腿。

事故原因分析：

直接原因：

2#铁水车反方向运行，直接撞击1#车，导致焊工余XX从1#车摔下被压断右腿，是造成事故的直接原因。

间接原因：

1）操作人员没有确认2#车运行方向是否正确；

2）检修人员在检修前，安全防范措施落实不到位、安全监护不到位；

3）设备点检人员没有监督检修方落实好安全防范措施；

违章指挥违规操作，钢绳拉断伤手臂

事故经过：

2009年4月8日11时，XX厂设备室安排检修公司“更换炼钢厂3#铸机S6拉矫机1#辊减速机”该厂连铸机械点检作业区点检员陈XX负责协调配合。检修人员12点办理完S6拉矫机操作牌手续，关闭S6设备水阀门。12：50拆卸并吊出原1#压辊减速机，13：20安装新减速机，由于无法安装全部地脚螺栓，检修人员建议将1#辊摇臂压下放平，陈XX13：35电话通知连铸作业区3#铸机主控室主控工宁XX操作设备（压下压辊），吊挂压辊减速机的钢绳被拉断，减速机侧倾，长轴将陈XX的左手前臂桡骨压成开放性骨折。

直接原因：

陈XX在协作检修过程中，明知操作牌在检修人员手上，违章指挥主控室操作拉矫机油缸下压；3#铸机主控室主控工宁XX在操作牌没有归还的情况下违章操作设备，导致吊运压辊减速机的钢绳被拉断，减速机侧倾压伤陈XX手臂。

间接原因：

陈XX在指挥操作拉矫机前，吊运减速机的钢绳没有松弛，拉矫机油缸下压后，钢绳没有伸长余地而被拉断。

违章清积料，尾轮咬手指

事故经过：

2009年4月11日8：10，XX厂罗XX在对13-1皮带机巡检时，发现皮带机尾轮刮料板上有许多积料，在没有停机的情况下拿铲子伸入尾轮挡料板上 铲料，铲料过程中 铲子碰到运转的尾轮被弹起，使得罗Xx身体失衡，慌乱中罗XX右手被带入挡料板和尾轮之间，致使其右手拇指中段骨折，食指外侧软组织损伤。

事故原因分析：

直接原因：

罗XX违反《皮带岗位作业指导书4.5.2条规定》：“设备转动时，不准接触转动部位，严禁清理尾轮、增面轮等转动部位下的积料，要停机进行”的规定，在没有停机的情况下，清扫皮带尾轮挡板上积料过程中，被尾轮将右手带入挡板与轮间隙致伤，是造成事故的直接原因。

间接原因：

XX厂没有按照相关部门4月3日组织的“关于皮带机安全生产的专题会议”要求，强调“停机清理尾轮、增面轮等转动部位下的积料”，落实“不允许卫生清扫人员冒险作业” 的规定。

对新环境危害辨识不到位戳伤腿

事故经过：2009年4月14日14：40左右，XX厂电讯车间机线工石XX在4号高炉炉顶进行“料面成像”的摄像头清灰作业，当石XX拆卸摄像头时，管道内未泄压的高压氮气残余喷出，石XX本能反应后退，后退中右腿被挨着栏杆右边的吹氧管戳伤，吹氧管斜向上插入石XX右侧大腿内侧约6—7公分，致使其失血性休克、右股软组织外伤。 事故原因分析：

直接原因：

作业人员拆卸摄像头前，未对高压氮气进行泄压操作；当残余气体喷出时，石XX躲避后退时被从栏杆伸出的废弃吹氧管戳伤，是造成事故的直接原因。

间接原因：

XX厂检修人员对新承接的检修业务不熟悉，作业区、班组未能有效地组织员工对现场环境进行危害辨识，未对班组作业活动开展危险预知预控课题讨论，是造成此次事故的间接原因。

处理乱线用脚踩，钢丝套住脚拉断

事故经过：

2009年2月3日21时30分，XX厂拉丝工罗XX在处理8#拉丝机原料乱线时，违章操作，用脚去踩钢丝，导致右脚被钢丝套住，造成其右脚踝关节位置在拉丝机乱线急停开关圆孔处拉断（送市中西结合医院进行断肢再植手术成功）。

事故分析：

事故直接原因：罗XX违反拉丝作业指导书4.2.1.27的规定：“当钢丝出现乱线、甩线、断线等需要清理时，应切断电源，待机器停稳后方可进行”，在没有停机的情况下，处理乱线时用脚踩被钢丝套住拉断右脚是造成事故的直接原因。

事故间接原因：

1）班组安全活动开展流于形式，事故发生前几天没有开展班组安全活动，也没有进行班前安全交底。

2）作业区没有辨识出拉丝岗位处理乱线作业的危害因素。

3）XX厂、XX作业区日常安全管理存在漏洞，各级管理人员安全监管不落实，日常安全检查流于形式，对拉丝甲班的安全活动问题没有及时发现和指导、解决。

生产安全典型事故案例展十一

泥炮压手事故

事故经过：

2008年4月14日14点47分X高炉堵铁口，15点12分铁口负责人邓XX退炮后离开操作室。此时，程XX装完一次泥后，将双手举起示意本班员工胡XX压炮，胡XX压了一下活塞，这时班长马XX从值班室下来以后发现宝冶工作人员正在泥炮下方更换开口机油管，马上命令胡XX停止挤泥。当胡XX从操作室出来，碰到桂XX时对桂XX说：“你是挤泥的，我是退炮的，你上去挤点泥。”桂XX走上操作台，发现宝冶工作人员正在泥炮下面更换开口机油管，桂XX先响了动泥炮的铃，再用扩音器将宝冶工作人员喊开，等宝冶工作人员退出危险区域后，桂XX未确定程XX是否在泥炮上面工作，也未看到程XX双手压炮指挥，就开始压炮，这时突然听到大叫一声，程XX的右手已经被挤断。

直接原因：

桂XX严重违反了岗位工艺技术操作标准 “泥炮活塞退到终位，将炮泥投进装泥孔内，装泥时严禁将手伸入泥缸内拔泥。见装泥孔满后，装泥者双手指挥可以操作压炮”的规定，压泥时未确认程X的指挥就操作压炮，是造成该事故的直接原因。

间接原因：

1、炉前工胡XX安全监督管理不到位，让新入厂员工独立从事危险作业，违反了该厂安全环保通用规则4、5条。

2、作业区对员工安全监督管理不到位，对员工违章作业查处不力。

防护眼镜未佩戴，钢水爆炸伤双眼

事故经过：1997年10月27日1时50分，X车间浇钢工刘某在拉钢结束清理S4流结晶器时，尾坯刚出结晶器，未凝固钢水遇水爆炸，将刘某双眼炸伤，致使刘右眼球摘除失明，左眼角膜溃疡，失明。 事故原因分析：

直接原因：刘XX操之过急，未等尾坯钢水凝固且又在未戴防护眼睛的情况下，就去观察结晶器内情况，是导致事故的直接原因。 间接原因：车间、班组管理不严，对职工的违章作业制止不力。

皮带清扫未停机，绞伤右上肢

事故经过：2008年9月4日16：30分左右，某厂皮带班生产完工后，王XX在4号皮带机尾的成品下料口附近清扫时，发现成品下料口堵塞，用一根约500mm左右的木片进行疏通，在疏通时王XX因惯性摔倒在运转的4号皮带机尾轮上，被旁边员工及时发现，立即停机，造成王XX右肩肘关节损伤、右肩腋窝挫裂伤、右正中、桡尺神经损伤、右手挫伤、右腋窝血管损伤、右三角肌损伤。 事故原因分析：

直接原因：王XX严重违反操作规程，在皮带机未停的情况下就进行清扫及疏通工作是造成此次事故的直接原因。

间接原因：该厂安全管理不到位，对习惯性违章打击不力。

人体风机防护罩稀疏，绞伤手指

事故经过：2000年8月20日17时08分，XX车间3#机主浇手罗XX在二冷室扎完引锭头后，在检查过程中发现二冷室温度较高，即用人体风机通风，罗XX在未切断风机电源、等待风机停转后，即用双手搬动正高速旋转的风机，当手指插入风机防护罩时，右手中指和无名指被风机叶切伤。

直接原因：罗XX违反“防暑降温设施在运行中不得移动和清扫。若要移动清扫时，必须先切断电流，等停稳后，方可进行”的规定，人体风机防护罩稀疏，在搬运过程中手指插入风机内，是造成事故的直接原因。

鱼尾钩吊环从小钩上脱出，砸断手臂

事故经过：2006年7月10日1时30分左右，X作业区精炼工寻XX在2#作业工位台下地面指挥4#150吨吊车吊运作业过程中，准备吊第二捆铁钙线，吊车的小钩和鱼尾钩一起下落的过程中，鱼尾钩顶上方坯制作的围栏后，从小钩上脱出倒下，正在穿钢绳的寻XX躲闪不及，将右手前臂砸断，同时将右腿膝盖部位砸成粉碎性骨折。

直接原因：

寻XX没有待小钩停稳后再去穿钢绳，而是边落钩边穿钢绳，且没有用哨声配合指挥，4#150吨吊车的小钩和鱼尾钩一起下落的过程中，鱼尾钩尖顶上围栏方坯后，鱼尾钩吊环从小钩上脱出，是造成事故的直接原因。

间接原因：

4#150吨吊车司机周某在作业过程中，接受不规范的指挥信号，与寻XX配合协调不到位，对寻XX的作业状态观察、了解、掌握不细，也没有预见到吊钩的运行状态可能会对寻XX造成伤害。

氧气、乙炔带与割枪连接不紧密点火时造成混合气体爆炸烧伤人 2006年4月17日,某公司在进行某厂工字轮业务的加工作业，当时，该公司安排了两名电焊工进行焊接作业，其中一名焊工在门口处进行电焊作业，另一名焊工在厂房内进行气焊作业，15时左右，厂房内作业的气焊工点火作业时，突然，只听见“砰”的一声，卜XX身上着起了大火，当即在场员工进行了紧急扑救，造成卜XX双腿、手等部位烧伤面积约53%，深Ⅱ度-Ⅲ度。

事故原因：

直接原因：

重新作业时未对作业器具进行检查，使氧气、乙炔带与割枪连接不紧密有空隙造成乙炔气串入氧气带形成混合气体，点火时发生爆燃，是导致事故的直接原因。

间接原因：

1、作业现场无安全通道，现场管理混乱。

2、特种作业人员劳保用品穿戴不符合要求，且事故发生后，员工的现场紧急救护常识缺乏。

站位不当，撞伤脾脏

事故经过：

1998年6月4日11时20分，修砌车间翻包工葛XX与班长一起吊中包，在摆放过程中，起吊后，中包悠向东边，葛XX站在两个中包之间，被中包撞在小腹部，将脾脏撞裂。

事故原因分析：

直接原因：

翻包工葛XX安全意识差，对现场作业危害缺乏认识，站位不当。 间接原因：

班长互保意识差，没有确认到位。吊车司机和地面指挥人员配合不当。

生产安全典型事故案例展十六

跟随小车前行 挤伤腹部丧命

2008年5月14日6：15分，XX厂14#皮带皮带工靳XX接到调度室转焦炭指令，靳XX电话通知同班K2岗位皮带工何XX启动14#皮带，自己启动卸料小车往K3皮带方向运行，做转焦准备（K3皮带转焦时需要两人配合）。

何XX启动14#皮带后，回走至K3皮带休息室旁时发现靳XX捂住腹部蹲坐在萤石仓南端柱子旁。经医院抢救无效死亡。 事故原因分析

直接原因

靳XX违反了《仓二作业区皮带岗位工艺技术操作标准》中

3.3.4和3.3.6的规定，启动14#皮带卸料小车后随小车前行，在小车运行过程中对小车进行开门、挂钩操作，衣物被小车挂住后，被小车带入立柱间挤伤是造成事故的直接原因。

间接原因：

1、作业区安全培训教育不到位。作业区内的多数人员不熟悉本岗位危害种类及控制措施、不知道急救电话。

2、该作业区作业长将岗位区域安全责任制分解后没有落实到班组。

3、作业区对班组及作业现场疏于管理，安全记录本中没有安全隐患排查、整改记录。

4、厂安环组对作业区安全督查、指导、考核不力，没有及时

掌握作业区的安全管理漏洞。

5、小车机械伤害作为岗位的三级风险，在发生事故前一直无安全护栏，也未悬挂明显的安全警示标志。

生产安全典型事故案例展十七

违章跳车未站稳 摔入槽内被灼伤

事故经过：

2006年5月6日11时20分左右，XX厂酸洗工陈XX在酸洗北头的硼砂槽处，用葫芦吊给一家用运输车装洗完后的盘圆完毕，上车取吊盘圆用的钢绳后，从车上直接向左边的硼砂槽边沿跳下，（车身距硼砂槽边1.8米左右）, 跳下后因在重心失衡,脚未站稳,滑入加热的硼砂槽中(槽内液深2.4米),造成胸部以下75%面积烫伤。 事故原因：

1、直接原因：

陈XX安全意识差，严重违反酸洗作业指导书4.2.2.5条规定，从装货车上直接向硼砂槽边沿跳下后，身体失衡滑入硼砂槽内烫伤，是造成事故的直接原因。

间接原因：

1）XX厂的日常安全监管不力，生产工艺改变后，危害辨识、风险评价、预知预控、班组安全活动日及班前会安全交底不落实。

2）XX厂对员工安全教育培训缺乏针对性。

生产安全典型事故案例展十八

用螺丝刀去捅B相刀片，产生电弧灼伤人

事故经过：

2007年5月23日19时左右，XX厂成品跨12#吊车电气发生故障，检修人员刘XX等三人到现场处理故障。处理完后，该厂的吊车工用12#吊车吊了一钩钢，发现吊车滑线还有问题，经该厂吊车电气技术员田XX协调，停电处理滑线，21时30分处理完毕，刘XX和田XX分头送滑线电源开关（共3个），刘送电返回后，田对刘说成品跨东头滑线控制开关送不上，要刘去检查一下。田在旁边协助，刘合上一次开关发现合不到位（该开关为刀熔开关，因使用时间较长有卡滞现象），检查发现B相接触不上，就用螺丝刀去捅B相刀片，因现场空间狭小操作不便，螺丝刀杆同时触在刀座和熔体上形成回路，产生电弧，引起三相弧光短路。弧光将检修人员刘XX的脸部、颈部、双手和该厂电气技术员田XX的左脸侧面部灼伤。

事故原因分析

1、直接原因:

刘XX违反《电工作业指导书》4.2.22.2条规定和4.2.22.5条规定，用螺丝刀去捅B相刀片，造成三相弧光短路，是导致事故的直接原因。

2、间接原因：

该开关处于收集控制台旁，存在缺陷，开关箱距离房子墙壁

不到500mm，人在开关箱前处理故障和操作极为不便。

未停机调整皮带挡皮 将手带入磨伤

2006年6月3日20时30左右，XX厂带冷机班转3—1皮带岗位工人张XX发现皮带跑偏，下料点漏料，当即电话通知班长刘XX过来帮忙，刘过来时，张XX已经开始作业，将皮带跑偏调好后，班长刘XX问张还有什么事，张回答还要调整挡皮，班长刘XX因要报设备点检情况就回自己岗位去了；张见班长走了，就独自一人用竹棍在未停机的情况下，顺着皮带走向将靠在皮带边外的挡皮赶进去，挡皮进去后，张欲将夹在皮带与挡皮之间的竹棍扯出，因脚踩到烧结矿颗粒打滑，至身体失衡，张本能地将左手搭在皮带边上瞬间被带入皮带与挡皮之间，至左手臂外侧被皮带磨伤，经诊断左手臂外部软组织损伤（面积40㎜×60㎜）。

事故原因分析

1、直接原因:

张XX违反了皮带作业指导书中4.5.1的作业标准，在皮带运转的情况下处理挡皮，脚踩颗粒打滑，至身体失衡，是造成这起事故的直接原因。

2、间接原因:

1)现场照明灯泡未及时更换，作业环境差。

2)班长刘XX在知道张XX要进行挡皮处理作业时未予制止，未实施安全互保，就回到岗位，未有效督促班员按岗位作业标准执行作业。

生产安全典型事故案例展十九

踩在运行的辊道上，被运行而来的钢板挤伤双脚

事故经过：

2006年7月28日5时分左右，XX厂丁班当夜班，堆垛机操作工张XX正常操作堆垛机入口辊道M1、M2将钢板从标志机接过来，他先确认辊道上无人，只有两个人站在辊道边传动侧的挡板上，就启动了辊道。当时精整班班长莫XX正站在挡板上，指挥剪切跨3#天车用磁盘吊停在堆垛链条上的钢板头尾，辊道处于运行状态。XX检查站乙班班长谭XX走在挡板上向莫XX靠近，准备从莫XX的右裤口袋取东西，由于不顺手，他突然下到正在运转的辊道中，恰好被运行而来的钢板撞倒，造成双脚踝骨骨折。

事故原因分析

1、直接原因：

谭XX在没有向操作台示意停

机的情况下，横跨正在运行的输

送辊时，被输送辊上的钢板撞倒，

导致双脚踝骨骨折，是造成事故

的直接原因。

2、间接原因：

Xx厂在技改施工影响地面正

常作业的情况下，对挡板没有采

取安全措施，员工冒险在挡板上

指车作业和行走。

手触皮带 带入托辊架 当即死亡

2006年8月3日4时，XX厂主控室操作工尹XX打电话给当班周XX要启动管状皮带。周接到电话指令，来到管状皮带尾部确认后，于4时10分电告主控室尹XX，告知已到皮带尾部，可以启动皮带，尹接到确认电话后，启动管状皮带运行，启动运行后各项参数正常。6时左右，一筛岗位朱XX发现距机头部约45米处周XX被夹在管状皮带与支撑辊之间，已死亡。

事故原因分析

1、直接原因：

管状式输送机安全防护装置不全，事故点没有安装安全拉绳。当皮带启动运行后，周XX从皮带尾部上皮带通廊巡视管状皮带运行情况，行至距皮带头部45米处时，左手触接在运行管状皮带上，被运行管状皮带带过托辊架，脖子被运行的皮带与托辊挤拉断，是造成事故的直接原因。

2、间接原因：

1）车间安全监管失控。一是没有组织对管状式输送机生产工艺过程中的危害辨识、评价；二是管状皮带安全拉绳不完善的隐患没有引起重视；三是专项安全检查流于形式。

2）厂安全管理执行力不到位。没有认真组织开展皮带输送机的专项安全检查。

3）管状式输送机安装完毕后，该厂设备管理部门对设备安

全防护装置不完善的隐患没有及时发现。

生产安全典型事故案例展二十

站位安全距离不够 工作服被绞 当即死亡

事故经过：

2006年10月10日21时10分左右，成绳工（协力工）陈XX，在51#成绳机操作时，发现钢绳合绳不平稳，于是从椅子上站起来准备进行调整，由于当时劳保用品穿戴不规范，加之陈视力不好，站的位置离预变形器太近，陈XX的工作服被预变形器上的螺杆挂住，致使陈的腹部被螺杆剌破划开长约40CM，当场死亡。

事故原因分析

直接原因：

陈XX发现钢绳合绳不平稳，准备进行调整时，违反作业指导书的4.2.2.5有关规定，站位安全距离不够，工作服被高速运行的（196转/分钟）预变形器的螺杆划破腹部，是发生事故的直接原因。

间接原因：

本人没有按规定穿工作鞋，劳保用品穿戴不规范是造成事故的间接原因。

生产安全典型事故案例展二十一

危险辨识不到位 导致被料斗挤伤

事故经过：

2007年4月9日8时45分，班长安排赵XX、姜XX带领三名协力工前去处理3#高炉烧5、烧6皮带机料斗衬板。到达现场后，赵XX查看发现烧5皮带料斗不要补衬板。10时05分烧6皮带停下来后，由姜XX联系操作工停电、拿了操作牌并签字，将小车停在40#位置，罗XX进入料斗里面对衬板进行补焊。这时旁边矿6小车启动，由于两车之间的距离很窄（约250mm），错车时，矿6小车上的门拉手挂住烧6小车的检修门加强筋边缘，带动烧6小车移动，赵大喊矿6操作人员停车，等操作人员将矿6小车停下后，烧6小车已经向前移动了约3米，罗XX被卡在烧6小车料斗与料仓格板中间。

事故原因分析：

直接原因：

赵XX在打开里侧检修门后，矿6小车突然启动，门上的拉手挂到烧6皮带的检修门里的加强筋上，带动烧6小车向前运动，导致罗XX被料斗挤压是这起事故的直接原因。

间接原因：

1、赵XX没有充分辨识到现场危险源点，没有考虑到矿6小车运动时会影响到本车，对危害因素的估计不足，也就没有采取相应的安全防护措施。

2、岗位操作人员与检修人员没有确认即启动了小车。

3、原先设备小车本体上有防止小车意外动作的卡轨器，因该区域灰尘较多，卡轨器影响小车的行走，岗位人员就要求设备室下工票由检修人员取消了，设备的安全防护装置有缺陷。

4、工区、班组对密闭环境下的检修作业的安全监护不够重视，没有做好作业人员的安全交底工作，对作业活动的危害因素辨识不全面，相关检修作业指导书也就没有明确的要求，工区在组织班组进行危害辨识有遗漏。

生产安全典型事故案例展二十二

吊车司机误动作 油缸上升伤人手

事故经过：

2007年7月1日检修人员朱XX等三人去厂进行1#铸机小冷床推钢机西边油缸的更换，郭指挥吊车将新油缸吊入缸座就位，并将固定端对好位后准备装销轴，郭下去挂手拉葫芦定位，朱XX在西边把扶油缸，正在这个作业过程中，由于该厂配合作业的吊车司机误动作，将主卷主电控制杆碰动，造成油缸突然上升，将朱XX的左手2—5指挤断。

事故原因分析：

1、直接原因：

在指吊人员已作出停车指令，到冷床平台下面配合油缸对位，且下面有一名流体区管指导的情况下，

由于配合作业的XX厂吊车司机误动作，脚碰动主卷电控制杆，造成油缸突然上升是事故发生的直接原因。

2、间接原因：

1) 主卷主电控制杆离地约54cm，司机踩的电铃踏板高约9cm，司机脚可能会碰到控制杆，主卷控制在设计上存在隐患与事故发生有一定的关系。

2) 检修人员在更换油缸作业过程中的危害辨识不充分,没有严格按照安全三道防线采取相应的安全措施。

3）指员人员从冷床平台下去配合作业，没有与吊车司机进

行充分有效的沟通确认，由于停车时间长，司机没有见到指员人员，在探身瞭望的过程中，发生了误动作。

生产安全典型事故案例展二十三

明知区域有煤气，违章操作把命丧

事故经过：

2007年8月2日20时19分，XX中心调度要求四净化50米放散投入使用，站内开50米放散系统的DN1600电动碟阀；20时23分能源中心调度要求50米放散退出使用，按操作规程要求应关闭DN1600的放散电动碟阀，但当班人员黄XX误操作DN3000的电动碟阀，造成煤气压力超标。引起四净化U型水封排水管泄漏煤气，TRT“自动停机”，新1#高炉炉顶放散阀冲开。当班人员携带CO报警仪对设备进行检查，进入U型水封区域后吸入煤气导致发电运行工彭XX、陈XX、车间主任樊XX等四人不同程度的煤气中毒。彭XX于当晚23时50分抢救无效死亡；陈XX在次日23时左右经抢救无效死亡。

事故原因分析：

1、直接原因：

值班长彭XX、副值班长陈XX、主任樊XX违反作业指导书

4.2.12的规定，未佩带空气呼吸器进入高浓度煤气区，是导致事故的直接原因。

2、间接原因：

1)作业区的领导安全意识淡薄。彭与陈两人未按规定配戴空气呼吸器下去检查漏点，现场领导不但没有制止，而且跟随彭与陈三人一起来来到“U”型水封处检查。

2）安全管理不到位，培训教育不够，应急预案缺乏演练。

3）主控室电脑程序设置存在缺陷，操作程序对话窗只有开、关程序，缺乏确认程序。

滑倒在运行皮带上 事故开关绳把命救

事故经过：

2007年9月18日19时20分左右，XX厂王XX在老配煤室巡察时，发现3#配煤盘卡了一根约2米长的4分管子堵住3#盘下不了煤，便回到配煤操作室，要负责操作电脑和仪表的谭XX，将3#盘小皮带和圆盘停了下来，然后便和蒋XX一起来到3#配煤盘并站到3#盘小皮带上清除管子。在处理过程中，由于蒋XX站位不当，用力过猛，摔倒在运转中的大9#皮带上，被带至大9#皮带和3#盘小皮带之间卡住，造成蒋XX的左股骨脱臼，右股骨骨折。王XX腰部肌肉挫伤。

事故原因分析：

1、直接原因：

蒋XX的安全意识不强，在处理被卡管子时，由于用力过猛，身体失重滑倒在大皮带上是导致事故的直接原因。

2、间接原因：

1）圆盘被杂物（破布、草包等）堵住情况经常发生，正常情况下站在操作平台上就可以处理，但发生异常情况时（如圆盘被管子或衬板卡住的情形），由于没有认真分析处理过程中可能存在的危险因素，致使在措施不到位的情况下发生事故。

2）车间安全管理不到位，对作业中的危害辨识把关不严，安全培训与教育针对性不强。

没有挂牌作业，皮带启动丧命

事故简要经过：

2006年8月22日7点50分左右，一冶施工作业人员张XX去4#高炉槽上操作室拿N3皮带操作牌，架工许XX等人来到N3皮带机尾部下料斗处休息，许XX见葫芦吊手链已封上，没等张XX拿操作牌回来，就爬上皮带机将葫芦吊的铁链启封松解，准备干活。8点03分皮带操作工启动N3皮带送料，站在皮带上作业的许XX摔倒在皮带上，被挤在下料斗口与皮带之间，当即死亡。

事故原因分析：

事故直接原因：

拿操作牌的同事没有回施工现场的情况下，许XX就冒险站在皮带机上作业，皮带启动后摔倒，被挤在下料斗口与皮带之间，是造成事故的直接原因。

事故间接原因：

1）一冶承建该工程项目负责人，既没有严格按照湘钢“外 委施工安全协议”的相关规定，组织危险危害辩识，又没有制 定单项安全措施。

2）一冶在21日规定时段内没有完成任务，施工作业还需继续，既没有及时向指挥部汇报，也没有对业主单位作具体要求。

3）一冶施工作业现场安全监管失控，现场其他作业人员， 明知道张XX去皮带操作室拿操作牌没回来，没有及时制止许XX

上皮带机作业。

生产安全典型事故案例展二十六

违章作业扳钩舌 车辆回溜挤伤手

事故经过：

2007年6月24日15时35分，XX中心调车人员李XX在新钢站落锤线，从南头进落锤线挂3车，挂完入口二辆空车后，再去挂小道口以北的废钢车925，未挂上并撞动该车，李XX指挥停车，再用右手去扳最北端0723958车辆（空车）的车钩钩舌，在扳钩舌过程中，撞动的废钢车925回溜，将右手挤伤，造成右前臂开放性骨折，右手2、3、4指尖受伤。

事故原因分析：

1、直接原因：

李XX违反调车、连接员作业指导书及安全操作规程的规定，在没有确认向前溜动的废钢车是否停稳时，即去调整钩位是事故发生的直接原因。

2、间接原因：

1)同一调车组调车员欧阳XX当天未履行调车员职责，在有调车作业任务时去打包线检查线路，导致李XX一人去挂车。

2)李XX首先在指挥机车连挂925号废钢车时违反调车、连接员作业指导书的规定，属违章行为，既没有一度停车，也没有检查

连挂车辆的钩位状况，而是指挥机车直接挂车，导致车钩没有挂上。

3)XX中心安全管理部门、车务二段及车务二段甲班对职工违规行为督察不力。