重症药疹的诊断与治疗进展
医药导报2008年12月第27卷第12期卷终・1427・
・特约稿・
重症药疹的诊断与治疗进展
李慎秋, 曾招林
(华中科技大学同济医学院附属同济医院皮肤科, 武汉 430030)
[摘 要] 探讨重症药疹的临床特征、诊断及治疗。回顾性分析近10a 国内外重症药疹有关文献。结果显示, 重
症药疹的诊断主要依靠病史及临床表现, 治疗方法多样。对于重症药疹及早诊断, 早期使用足量糖皮质激素, 加强支持疗法, 防止和控制并发症是稳定病情、降低病死率的关键; 糖皮质激素联合静脉滴注大剂量免疫球蛋白等治疗重症药疹, 效果好, 不良反应小, 是治疗重症药疹的新的有效方法。
[关键词] 药疹, 重症; 糖皮质激素; 免疫球蛋白
[中图分类号] R758. 25 [文献标识码] A [文章编号] 100420781(2008) 1221427204
Progressi on of D i a gnosis and Trea t m en t of Severe D rug Erupti on
L I Shen 2qiu, ZE NG Zhao 2lin (D epart m ent of D er m atology, Tongji Hospital A ffilia ted to the Tong ji M edica l
College, Huazhong U niversity of Science and Technology, W uhan , China )
ABSTRACT To review the p r ogressi on in clinical feature, m ti on . The domestic and f oreign literatures of severe drug erup ti on fr om 1998t o 2007were ti on depends on case hist ory and clinical sy mp t om s . Treat m ent of drug erup ti on, it is i m portant t o diagnosis and give sufficient I n and decrease the mortality rate, it is als o i m portant t o strengthen ons . It is an original effective method that corticoster oid hor mone 2i m treats severe drug erup ti on .
KE Y WO R D ; Corticoster oid hor mone; I m munogl obulin
药疹又称药物性皮炎, 是药物通过口服、注射或其
他方式进人体内而引发的皮肤或黏膜发疹。重症药疹主要包括大疱性表皮坏死松解型(bull ous ep ider mal necr olysis, BE NL ) 、重症多形红斑型(erythe ma multif or me maj or, E Mm ) 及剥脱性皮炎型(exfoliative der matitis, ED ) 3种类型, 是严重的药物反应, 不仅皮
肤损害严重、广泛, 往往还伴有内脏受累及全身中毒症状, 易出现并发症, 若未得到及时、有效治疗, 病死率相当高
[1, 2]
。积极有效的治疗和耐心细致的护理是提高
治愈率、改善预后的关键。1 临床特点
1. 1 大疱性表皮坏死松解型药疹 ①起病急, 皮疹多
于1～4d 累及全身; ②皮疹开始为弥漫性鲜红色或紫红色斑片, 迅速出现松弛性大疱。N ikolsky 征阳性; ③眼、鼻、口腔及外生殖器等黏膜常受累; ④均伴发热, 体温常在39～40℃, 肝、肾、心、脑、胃肠等器官常有不同
[收稿日期] 2008204211
[作者简介] 李慎秋(1956-) , 男, 湖南湘乡人, 副教授,
程度受累; ⑤如无并发症, 病程约4周; ⑥预后较差, 如
[2]
未及时抢救, 多于10～14d 死亡。1. 2 重症多形红斑型药疹 ①皮损为水肿性红斑、丘疹、水疱、大疱, 呈多形性损害; ②眼、鼻、口腔及外生殖器等黏膜常严重受累; ③常伴发热等全身症状, 部分累
[2]
及内脏。1. 3 剥脱性皮炎 ①潜伏期长, 常>1个月; ②病程长, 至少1个月; ③病程中常伴发热、淋巴结肿大及内
[2]
脏损害; ④预后不佳。2 诊断
重症药疹目前还没有一个可靠的实验诊断方法,
[3]
诊断主要靠病史和临床表现。3 治疗 3. 1 治疗原则 ①立即停止抗原性药物继续进入机
副主任医师, 硕士生导师, 主要研究方向:皮肤性病与皮肤病理学。电话:027-83663139, E 2mail:sqli1012@medmail . com. cn 。
(曾招林现在工作单位:江西省赣南医学院第一附属医院皮肤
科, 赣州 341000) 。
体, 停用一切可疑致敏药物以及与其结构相似的药物; ②尽快去除已进入机体内的药物, 促进药物的排泄, 如
[3]
多饮水、静脉输液、利尿等; ③治疗已产生的临床症状; ④预防再发; ⑤由于患者被致敏后可能存在交叉过敏(即对结构相似的药物过敏) 及多元过敏(即对多种
[3]
药物过敏) , 治疗用药应尽量简单并具有针对性。3. 2 药物治疗 3. 2. 1 糖皮质激素 许多临床资料证明, 及早、足量
・1428・
使用糖皮质激素是控制病情的关键。剂量相当于
-1-1
泼尼松1. 0～2. 5mg ・kg ・d 静脉滴注, 3～5d 后病情仍未控制者, 糖皮质激素用量应增加1/3～1/2,待病情稳定即皮损无新发, 干爽或渗出减少, 颜色转暗, 体温正常后, 逐渐减量并改为口服泼尼松, 疗程一般不超过1
[5]
个月。可尽量选用甲泼尼龙或氢化考的松琥珀酸钠, 因其较少引起电解质紊乱。同时注意糖皮质激素的不良反应如感染扩散、胃肠道出血、溃疡、血糖升高、水电解质平衡紊乱等, 亦可影响疗效甚至危及生命, 需临床医师倍加重视并预防其发生。对于危重患者, 也可以用大剂量甲泼尼龙冲击治疗。有报道显示, 用大剂量甲泼尼龙冲击治疗可使患者的病情在短时间内得到有效控制, 争取到有效的抢救时间, 降低了重症药疹患者的
[8]
病死率, 同时也缩短了病程。
另外, 临床上发现复方甘草酸铵注射液(康体多) 、甘草酸单铵(强力宁胶囊) 、甘草酸二铵、雷公藤等药物具有抗炎、免疫调节等作用, 如果联合应用这些药物, 可降低糖皮质激素用量, 减少并发症的发生, 并可使糖皮质激素顺利减量。
3. 2. 2 [7]
[4～6]
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亦可能引起新发药疹, 加剧病情。因此, 在住院情况
下, 强调消毒隔离以预防感染, 若患者一般情况尚好, 无并发感染, 并非每一病例都必须采用抗菌药物作为
[14]
常规治疗。如病情需要, 酌情选用与致敏物结构不同或不易致敏的抗生素, 常用的有阿奇霉素、克林霉素、红霉素等, 用药期间注意观察有无新皮疹发生, 警惕抗生素的交叉变态反应。3. 2. 4 抗过敏药物的应用 可适当给予氯雷他啶、西替利嗪、赛庚啶、酮替芬、西咪替丁等抗过敏药物。3. 2. 5 加强支持疗法 注意水和电解质平衡, 防止并
发症:注意补充血容量和钾盐, 提高胶体渗透压, 维持血容量及水、电解质的平衡, 这对于增强患者的抗感染能力, 有效地防止低容性血压下降和低血钾, 改善机体的
[14]
抗病状况非常重要; 营养不足可延迟创面愈合、降低免疫力等, 应注意补充。支持营养可经胃肠道和静脉, , 可根据实际情况静脉必要时, 要, 可引起败血症、肺部感染、急
[20]
性呼吸衰竭、肾衰竭等, 应注意防范。3. 2. 6 中药治疗 在西药治疗基础上适当给中药辅助治疗。3. 3 血浆置换法 该方法是一种体外净化方法, 通过血细胞分离机、分离膜等去除血浆中的致病因子, 如特异性自身抗体, 参与组织损伤的特异性炎症递质(补体、C 反应蛋白、凝血因子Ⅰ等) , 免疫复合物, 胆固醇, 巨球蛋白, 毒性代谢产物, 微生物及其代谢产物等, 同时补充适量的正常人血浆、清蛋白或代血浆, 从而发挥治疗作用。近年来, 血浆置换法治疗在国内外报道中不断增多, 虽然仍存有不少争议, 但是积极效果的报道仍占多数。血浆置换疗法在重症药疹中的作用, 对有较严重和难治性肝肾功能损伤者尤为积极, 并有大剂量丙种球蛋白冲击联合血浆置换疗法亦取得良好疗效的报道。血浆置换可以迅速清除血液循环中的药物、抗原、抗体和免疫复合物, 迅速改善病情, 同时还可以减少糖皮质激素用量, 减少各种不良反应, 对于病情的恢复有积极的改善作用。但是, 由于血浆置换疗法的技术要求高,
[21～23]
费用较昂贵, 因此目前应用受限。4 护理 4. 1 心理护理 本病皮损严重, 常让患者感到恐惧;
[20]
蛋白400mg ・kg d, 2周后再
用l 个疗程。, 快速控制症
[9～14]
状, 减少并发症。尤其是对于糖皮质激素禁忌或难以忍受大剂量糖皮质激素治疗的患者, 如对糖皮质激素过敏、并发高血压、糖尿病等的老年患者, 加用大剂量免疫球蛋白静脉滴注可以加速皮疹的消退, 减少糖皮质激素的用量, 并且可以适当加快激素的减量, 从而可以减
[15]
少治疗期间各种不良反应的出现。免疫球蛋白由B 淋巴细胞产生, 含广谱抗细菌和病毒病原体的I gG 抗体。推测其作用机制主要是:中和抗体、降低免疫球蛋白的生成; 中和细胞因子并降低其生成; 中和补体、细菌毒素和病毒以及与单核巨噬细胞Fc 受体结合, 降低其生物学活性; 此外, 免疫球蛋白中还含有少量I g A 、I g M 及其他抗炎性因子, 推测其在抑制炎性及病理性免疫应
[14]
答、保护自身组织过程中发挥作用。目前大剂量免疫球蛋白静脉滴注冲击疗法已被较多的用于治疗药物超敏综合征、结缔组织病、自身免疫性疾病、急性移植物
[13]
抗宿主病等重症皮肤病, 近期疗效显著, 但其对患者
[16～19]
的病死率无明显影响。3. 2. 3 抗菌药物的使用 这也是提高救治成功率的关键。对于应用抗菌药物预防感染的问题应慎重。因该型药疹患者常处在高度过敏状态, 其敏感性也可能为多元性的, 不但容易发生交叉过敏, 即使应用与致敏药物在结构上完全不同的或抗原性不显著的药物,
-1加之皮损引起剧烈疼痛, 更使患者紧张、烦躁, 不愿配合。应注意与患者沟通, 尽量使其配合治疗与护理, 争
[17]
取早日康复。
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4. 2 注意环境 患者应住单间, 限制人员探视。保持
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(1mmHg =0. 133kPa ) , 可重复注射0. 1%肾上腺素0. 5～1. 0mL, 或去甲肾上腺素2～4mg, 或间羟胺20～40mg, 加入5%～10%葡萄糖溶液250～500mL
病室空气新鲜, 定期开窗通风换气, 注意空气和地面消毒。所用衣物、床单等均须经高温消毒。医护人员接触
[17]
患者须用消毒液清洗双手, 减少患者各种感染机会。4. 3 皮肤护理 ①对于皮损面积小伴少量渗出者, 可
内静脉滴注, 并根据血压情况调整滴注的速度。需注意:对于患有心脏疾病的患者、儿童以及老年患者, 则
不应选用或慎用肾上腺素、去甲肾上腺素或间羟胺, 以免引起严重的后果。呼吸困难及有呼吸衰竭征兆时, 可用氨茶碱0. 5g 加入5%～10%葡萄糖溶液250～500mL 内静脉滴注; 或尼可刹米250mg 加入50%葡萄糖溶液20mL 内静脉注射。可同时合并使用洛贝林3～10mg, 肌内注射。对呼吸道阻塞症状严重者, 应及时行气管插管, 必要时行气管切开。5. 2 注意扩张血容量 首日输液量控制在3000～4000mL 。首次给药可选择右旋糖酐(如右旋糖酐40) 500mL 静脉滴注, 滴速宜快。此后给予5%～10%葡萄糖溶液或0. 9%。次日起根据
外用氧化锌油膏和莫匹罗星软膏。对于皮损面积大、糜烂渗出重者可用庆大霉素溶液8万U (100mL ) 等连续
[14]
湿敷, 稍干后改搽莫匹罗星软膏等。也采取干燥暴露疗法, 患者应使用离被架, 全身暴露, 避免被褥与创面直接接触, 引起粘连, 保持皮肤干燥, 避免阳光直射皮肤, 减轻患者痛苦。②对于小水疱或渗液少的水疱, 可让其自然吸收, 水疱疱壁尽量保持完整, 避免破溃形成创面; 对于大疱, 经聚维酮碘消毒后, 严格执行无菌操作, 用无菌注射器低位穿刺抽吸。③患者手指、足趾破损时, 可用干棉签把每个手指、足趾分开, 防止粘连。4. 4 眼部的护理 急性期用0. 9%氯化钠溶液冲洗眼睛, 并用棉球轻轻擦掉眼部分泌物。若分泌物结痂粘着眼睑时, 不宜强行分开, 以免加重结膜损伤, 可先用0. 9%壳, 再分开双眼。清洗后, 松滴眼液交替滴眼次持眼睛清洁、湿润。0. 5%金霉素眼膏, 以防止角膜干燥、继发溃疡和感染。定时应用眼科玻璃棒分离睑结膜与眼球, 以防止粘连等后遗症的发生。4. 5 口腔的护理 口唇有血痂影响张口, 先用盐水纱
[24]
、。
3碳酸氢钠溶液100～200mL 或. 2%乳酸钠溶液100mL 加入葡萄糖溶液中静脉滴
注, 此后根据二氧化碳结合率及血气分析结果酌情补
[26]
充碱性液体。6 预防 6. 1 询问既往药疹史 开处方前, 医师必须仔细询问患者以往服药情况, 包括经常服用哪些药物, 有无药物不良反应及反应的性质、程度等。以往已发生过药疹的患者, 不论反应程度轻或重, 原则上不可再用该种药物或与该药结构类似的药物。如确因疾病需要继续用药时, 尽量选用结构不同而作用相似的药物替代。6. 2 合理用药 临床医师应较好地了解药物的适应
布湿敷, 软化血痂, 慢慢清除至能张口, 再用2%碳酸
氢钠溶液、0. 2%呋喃西林溶液或多贝液漱口。疼痛明显影响进食者, 进食前可用棉签蘸2%利多卡因涂在创面上, 以减轻疼痛。
4. 6 外阴及会阴护理 保持会阴部的清洁、干燥, 促
进创面愈合。每天冲洗会阴2次; 分泌物多时, 采用3%硼酸溶液或1ζ8000高锰酸钾溶液湿敷。渗液减少后, 可外搽氧化锌油膏、莫匹罗星软膏。男患者用无菌纱布垫于阴茎下方, 防止阴茎阴囊粘连。此外, 应做好肛周护理, 每日检查肛周皮肤黏膜的变化, 每次大便后, 应及时清洁肛周, 肛周皮肤不可用力擦拭, 应用消
[25]
毒的柔软湿毛巾轻拭, 防止损伤皮肤。5 重症药疹所致过敏性休克的治疗 5. 1 密切观察呼吸、血压、心率及尿量 患者取平卧位, 立即吸氧并皮下或肌内注射0. 1%肾上腺素0. 5～1. 0mL, 视病情亦可将上述剂量加入50%葡萄糖溶液20～50mL 内静脉注射, 可同时给予氢化可的松100～200mg 或地塞米松5～10mg 加入5%～10%葡萄糖
证、禁忌证、毒性反应、变态反应、配伍禁忌等知识。凡治疗作用不大, 可用可不用的药最好不用。使用容易引起变态反应的药物时, 更应有确切的适应证。治疗要有计划性、目的性, 用药的剂量不宜过大, 时间不宜过久, 种类不宜过多。临床上适当地联合用药是有好处的, 但是无原则的联合用药, 不仅可以引起药物的拮抗现象, 降低疗效, 增加抗药菌株的产生, 而且会增加发生毒性反应和变态反应的机会。6. 3 注意“警告性症状” 凡在用药的过程中出现了原因不明的红斑、丘疹、风团并伴全身皮肤瘙痒症状时, 或者已出现弥漫性红斑而未发生水疱, 但其皮疹症
[27]
状突然由瘙痒而改诉有局部刺痛或灼痛症状时, 都应想到是否为药物过敏及药疹将转型为重症药疹的“警告症状”。实际上这些所谓“警告症状”很可能就
溶液500mL 内静脉滴注。若血压仍低于80mmHg
・1430・
是药疹及严重药疹的早期表现, 如能及时停药, 并采取积极的措施, 多数预后都是良好的。切忌在已出现变态反应后仍继续用药。6. 4 提高警惕性 对有明显家族及个人变态反应性疾病史的患者, 用药要慎重, 尽量少用变应性强的药物。有变态反应性病史的患者, 使用药物时应特别慎重。6. 5 建立“药物禁忌卡”制度 药疹患者诊断一旦确定后, 应将结果告诉患者, 并填写“药物禁忌卡”, 就诊时随身携带, 并在每次就诊时将此卡出示给医师。这样就大大降低药疹再发的危险性。若无“药物禁忌卡”, 可将反应药物写在病历首页的醒目部位, 以引起
[3]
医师的注意。
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