临床基础:急性意识障碍的诊断与处理

医脉通导读

意识障碍多由高级神经中枢功能受损引起，既是一种不易处理的临床状态，同样也是严重疾病的重要临床表现。意识障碍相关知识涉及内容很广，本文主要介绍意识障碍的分级和处理原则，以及特殊类型意识障碍中较为常见的谵妄，打好意识障碍处理的基础。

意识障碍的分级

? 嗜睡：意识障碍的早期表现。患者处于持续睡眠状态，刺激时能被唤醒，可正确回答问题和配合检查。唤醒时患者表现对自身或环境的正常认知程度降低，如不再刺激患者会再次进入熟睡。

? 意识模糊：意识水平轻度下降，较嗜睡更深。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，常有思维不连贯，思维活动迟钝等。一般来说，患者有时间和地点定向障碍时，即认为意识模糊。

? 昏睡：患者只有受到强烈刺激才能被唤醒，醒后表情茫然，只能含糊地回答问话，不能配合检查，对提问或指令不能做出适当反应，刺激停止后立即陷入深睡。

? 昏迷：是意识水平下降到最严重的程度。患者无意识反应，强烈刺激也不能唤醒，对疼痛刺激反应为反射性。临床分为浅、中、深昏迷，分别代表意识的抑制水平达到了皮质、皮质下和脑干。

? 浅昏迷——此时强烈的疼痛刺激，如压眶上缘可有痛苦表情及躲避反射，可有较少的无意识自发动作。腹壁反射消失，但角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在，生命体征无明显改变。

? 中昏迷——是指对疼痛的反应消失，自发动作也消失，四肢完全处于瘫痪状态，腱反射亢进，病理反射阳性。角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射和吞咽反射等仍存在，但已减弱。呼吸和循环功能尚稳定。

? 深昏迷——是指患者表现眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射和吞咽反射等均消失。四肢呈弛缓性瘫，腱反射消失，病理反射也消失。呼吸、循环和体温调节功能发生障碍。

除了上述临床分级，意识障碍还包括一些特殊的表现形式，其中谵妄是一种常见而严重的形式。临床上主要表现为意识模糊、感觉错乱、躁动不安、语无伦次，定向力和自知力均有障碍，伴有明显的错觉和幻觉，患者情绪惊恐，易于激惹。

哪些疾病可能导致急性意识障碍？

总体而言，导致急性意识障碍的原因可包括弥散性脑病、幕上病变和幕下病灶。从具体病因上分类，可包括中枢神经系统局灶性病变、弥漫性病变、系统性疾病及代谢性和中毒性疾病。下面的几张表格有助于鉴别急性意识障碍的病因。

所有能够引起昏迷的弥散性、代谢性及幕上性病变都可以引起谵妄，预先存在认知功能缺陷的患者尤为容易被激发出谵妄状态。谵妄的病因诊断有赖于更进一步的检查，而「WHIP」法可协助记忆引起谵妄的致命性病因，并指导下一步检查：

? W（Wernicke & Withdrawal）——Wernicke脑病和酒精戒断症状；

? H（Hypo & Hyper）——低血糖、高血压性脑病；

? I（Infection & Intracranial）——感染、颅内病变；

? P（Poison & Porphyria）——中毒、卟啉症。

意识障碍患者的评估

目前，国际上常用格拉斯哥昏迷量表（GCS）对患者的意识水平进行评估，根据患者的睁眼、语言和运动情况综合评定其意识状态。需要注意的是，对于饮酒、镇静状态和癫痫持续状态患者，该评分可能受到影响。

临床医生在对意识障碍患者进行评估时，应当有重点地进行，一方面为病因分析提供多方面的信息，另一方面需避免漏下严重疾病的线索。

呼吸状态：阵发性陈施呼吸可提示大脑半球的病变，不规则呼吸则提示脑桥或延髓病变。

瞳孔：针尖样瞳孔是阿片类药物中毒的典型表现，同时也可提示脑桥被盖部病变，根据患者颅内病变位置不同，瞳孔大小可出现不同变化（参见表2）；光反射的消失通常与昏迷的严重程度一致。

脑膜刺激征：脑膜炎和蛛网膜下腔出血患者的脑膜刺激征可为阳性，但阴性结果也不可排除。颈强直和Kernig征分离见于后颅窝占位性病变和小脑扁桃体疝。需要注意，深昏迷时患者的脑膜刺激征消失。

头眼反射：如患者两眼球出现强直性同向偏斜，则提示大脑半球抑制；反应消失或非同向性偏斜提示脑干损害；如反应正常，则患者可能为心因性假性昏迷。

眼底：视乳头水肿提示颅内压增高的疾病，包括颅内占位性病变等。眼底出现片状出血可见于蛛网膜下腔出血及大量脑出血。

姿势：格拉斯哥昏迷评分中提到的去皮层姿势和去脑强直姿势是两种不同的异常姿势。去皮层姿势表现为上肢在肘部和腕部屈曲，下肢在膝和踝部伸直；去脑强直姿势则表现为上肢在肘部伸直，腕部屈曲旋前，下肢在膝和踝部伸直。

言语：通过患者能否唤醒及对问题的反应，从而评估患者的最佳言语状态。需要注意的是，患者的言语反应不佳时要与失语状态相鉴别，如果没有正确地识别出失语，可能会导致对意识水平的错误评估，并且遗漏了一个重要的优势半球局灶体征。

一些辅助检查同样有助于明确急性意识障碍患者的病因。下表列出了常用辅助检查及可提示的病因。

临床处理原则

对于发生意识障碍的患者，临床处理既要迅速，也要小心。意识障碍患者的病史收集通常不易，体格检查也收到明显的限制，因此诊断性评价和经验性治疗必须同时进行，但应当尽可能采取系统的流程进行诊治。总体而言，下面的字母原则有助于有条理地对意识障碍患者进行处理：

? N（Neck）——颈部：对于意识障碍患者，始终要记住患者可能存在颈部外伤，如果尚未明确患者颈部是否有外伤，不要擅自移动患者的颈部；

? A（Airway）——气道：确保呼吸道通畅，必要时进行插管并吸出分泌物；

? B（Breathing）——呼吸：确保患者呼吸充分，必要时做血气分析，保证供氧，必要时使用辅助呼吸；

? C（Circulation）——循环：确保患者有充足的血液灌注，测量脉搏和血压，积极处理休克；

? D（Diabetes）——糖尿病：快速测定患者血糖，如果不能检测，但又怀疑意识障碍是低血糖所致，可先给予患者50%葡萄糖50mL；

? D（Drugs）——药物：要考虑到患者阿片类药物使用过量的可能，如果有所提示，给予纳洛酮；

? E（Epilepsy）——癫痫：观察患者是否为癫痫发作，进行相应处理；

? F（Fever）——发热：注意中枢神经系统感染的可能，对于流行性脑脊髓膜炎患者，发热的同时还可能出现紫癜性皮疹，给予降温治疗，高度考虑中枢神经系统感染则及时给予经验性抗感染治疗；

? G（Glasgow）——格拉斯哥昏迷量表：详见上文；

? H（Herniation）——脑疝：如果有形成脑疝的证据，包括呼吸异常、瞳孔改变等征象，以及影像学检查的支持，积极降颅压治疗，并请神经外科会诊；

? I（Investigation）——调查：持续监测患者的脉搏、血压、呼吸频率和方式、体温，以及格拉斯哥昏迷量表的改变。

谵妄的处理

谵妄的处理原则是立即采取抢救措施和对症治疗，不要等待查清病因。首先应确认患者的谵妄由急性器质性疾病而非功能性疾病引起，如果患者有定向障碍、近事遗忘、不能简单计算和智能障碍等，通常可确定为器质性。具体的对症处理包括：

? 输液及纠正水电解质紊乱和低血糖等问题，可预防性加入B族维生素；

? 将体温控制在39℃以下；

? 严重激惹患者可每隔10～15min静脉注射地西泮10mg直至安静下来，但不可使患者进入昏睡状态；轻度兴奋患者可口服氟哌啶醇。