2015编职业卫生现场调查记录表

职业卫生现场调查记录

目 录

表1 基本情况调查 .......................................................................................................... 2 表2 岗位定员 .................................................................................................................. 4 表3 主、辅原料调查表 .................................................................................................. 5 表4 产品、联产品、副产品、中间品调查表 .............................................................. 6 表5 主要或辅助设备（或生产装置）调查表 .............................................................. 7 表6 卫生辅助设施调查表 .............................................................................................. 8 表7 建筑卫生学调查表 ................................................................................................ 9 表8 职业病防护设备（防尘、防毒、防噪、减振、防暑降温）设施调查表 ........ 10 表9 机械通风调查表 .................................................................................................. 11 表10 告知栏、警示标识、警示说明调查表 ............................................................ 12 表11 个人防护用品调查表 .......................................................................................... 13 表12 职业病危害事故应急救援调查表 ...................................................................... 14 表13 个人工作日写实记录表 .................................................................................... 15 表14 职业健康监护调查表 .......................................................................................... 16 表15 职业卫生管理制度调查表 .................................................................................. 17 表16 职业卫生档案管理调查表 ................................................................................ 18 表17 职业卫生专项经费调查表 .................................................................................. 19 表18电离辐射、非电离辐射防护设施调查表 ........................................................... 20 表19健康教育情况 ....................................................................................................... 21

表1 基本情况调查

调查人： 陪同人： 日期：

表2 岗位定员

调查人： 陪同人： 日期：

湖南有色冶金劳动保护研究院

表3 主、辅原料调查表

注：“该产物产生的工序或/及如何进厂、存放状态”填写如“火车运输，经翻车机翻车后由皮带和斗轮机堆至煤场”；成分填写如“各组分的含量”或明确填写成分。

调查人： 陪同人： 日期：

表3 主、辅原料调查表

注：“该产物产生的工序或/及如何进厂、存放状态”填写如“火车运输，经翻车机翻车后由皮带和斗轮机堆至煤场”；成分填写如“各组分的含量”或明确填写成分。

调查人： 陪同人： 日期：

表4 产品、联产品、副产品、中间品调查表

注：类别填写产品、联产品、副产品、中间品等；年产量要填写计量单位，如X吨。

调查人： 陪同人： 日期：

湖南有色冶金劳动保护研究院

表5 主要或辅助设备（或生产装置）调查表

注：主要内容是生产设置在工艺中的主要作用，如破碎机的主要内容填写“用于矿石破碎”。

调查人： 陪同人： 日期：

表6 卫生辅助设施调查表

注：办公室、休息室、浴室、更（存）衣室的计量单位为“间”；食堂、小便池数、蹲位、盥洗龙头数的计量单位为“个”。医务室的设置情况请在应急救援相关表格中填写。

调查人： 陪同人： 日期：

表7 建筑卫生学调查表

单位： LBYWP/CX31-01.07

注：表内长、宽、高以及间距单位均为m。注*：为相邻/最高建筑物之间的间距。

调查人： 陪同人： 日期：

湖南有色冶金劳动保护研究院

表8 职业病防护设备（防尘、防毒、防噪、减振、防暑降温）设施调查表

注：1、数量是指总数量，运行情况可填写运行数量。2、防尘、防毒、防噪、减振、防暑降温等防护设备设施均填写此表。3.涉及通风罩的填写在备注栏中。

调查人： 陪同人： 日期：

表9 机械通风调查表

单位： LBYWP/CX31-01.9

调查人： 陪同人： 日期：

表10 告知栏、警示标识、警示说明调查表

调查人： 陪同人： 日期：

表11 个人防护用品调查表

注：

1、防尘、防毒、防噪声等职业病危害个体防护用品主要包括防毒面具、防尘口罩、耳塞、防护镜、防护服等，普通工作服、普通手套、普通口罩可不填写。 2、查看职业病防护用品发放表和使用管理制度。

调查人： 陪同人： 日期：

表12 职业病危害事故应急救援调查表

注：类别填写应急救援设施或报警装置。用人单位或建设单位内设的医务室填写在依托的“医疗卫生机构：”栏内，应包括医生数、护士数和床位数等内容。

调查人： 陪同人： 日期：

表13 个人工作日写实记录表

LBYWP/CX31-01.13

姓名： 单位：

工种/岗位： 班制： 工作地点/生产设备或装置： 危害因素名称： 生产设备或装置状态：

防护情况：

表14 职业健康监护调查表

调查人： 陪同人： 日期：

表15 职业卫生管理制度调查表

调查人： 陪同人： 日期：

调查人： 陪同人： 日期：

调查人： 陪同人： 日期：

湖南有色冶金劳动保护研究院

表18电离辐射、非电离辐射防护设施调查表

湖南有色冶金劳动保护研究院

表19健康教育情况

调查人： 陪同人： 日期：