踝关节骨折临床指南和诊疗常规
踝关节骨折临床指南和诊疗常规
踝关节骨折多数由间接暴力所引起，不仅骨性结构遭受破坏，而且常包含韧带和软组织复合损伤。踝关节骨折属关节内骨折，治疗需解剖复位，内固定要可靠，以达到早期关节功能锻炼的目的。
【临床表现】踝关节扭伤史，外伤后局部疼痛、肿胀、畸形、踝关节活动受限。
【诊断】踝关节骨折的临床表现与踝关节扭伤相类似，均表现为踝关节疼痛、局部压痛、肿胀、瘀斑、畸形、功能障碍。关于X 线检查：
1、确诊与分类需依靠踝关节X 线正侧位片，
根据腓骨骨折平面来分类（Danis-Weber 分型）：
A 型：腓骨骨折低于踝关节面，内旋内收引起。
B 型：腓骨骨折位于下胫腓联合韧带水平，外旋力引起，胫腓前韧带有50%部分撕裂，而胫腓后韧带常完整。
C 型：腓骨骨折位于下胫腓联合韧带之上，外展外旋力引起，下胫腓韧带往往损伤。
根据受伤机制分:
1．外翻骨折：受伤时踝部极度外翻。分为三度：
I度：内踝横断骨折。
Ⅱ度：双踝、内踝横形，外踝斜形骨折，伴踝关节向外半脱位。 Ⅲ度：双踝骨折，下胫腓韧带断裂，距骨脱位更明显。
2．内翻骨折：受伤时踝部极度内翻。分为三度：
I度：腓骨下端横形骨折。
Ⅱ度：腓骨横形骨折，胫骨内踝斜形骨折或垂直骨折，伴距骨向内半脱位。
Ⅲ度：在Ⅱ度损伤基础上，伴胫骨平台塌陷骨折。
3．外翻外旋形骨折：足外旋时暴力作用于外踝。分为三度： I度：单纯内踝横形骨折或单纯腓骨下端螺旋形骨折或斜形骨折。 Ⅱ度：双踝、内踝横形骨折，腓骨下端或中、上端段为螺旋形骨折，伴踝关节向外半脱位。
Ⅲ度：三踝骨折，伴距骨向外、向后移位。
4．内翻内旋骨折：受伤时踝部极度内翻内旋位，距骨挤压内踝，踝侧副韧带牵拉外踝形或骨折。分为三度：
I度：单纯内踝斜形骨折。
Ⅱ度：内踝斜形骨折、外踝横形骨折，伴距骨向内半脱位。 Ⅲ度：双踝骨折，伴距骨向后方脱位。
5．垂直压缩骨折：以垂直压缩暴力为主，造成胫骨前后关节面或整个关节面压缩骨折。
2、踝关节踝穴摄片（小腿内旋20°位) 反映腓骨外形及关节间隙。距骨的关节面应与胫骨的远端关节面一致，距骨与内、外踝的关节间隙应相等。如间隙不相等，或下胫腓联合间隙大于5mm ，提示下胫腓分离。
3、双侧应力X 线片以排除韧带损伤和距骨移位。
4、小腿全长片，防止漏诊腓骨近端骨折甚至上胫排分离。
【治疗原则】与其他关节内骨折一样，尽可能恢复关节面的完整 性，牢固的内固定，达到早期功能锻炼的目的。
1．无移位骨折：小腿“U”形石膏固定3～4周。
2．闭合复位外固定：一般稳定形骨折可行此法。复位时距骨要求完全复位，石膏前后托或“U”形石膏固定，一般持续固定牵引治疗：对垂直压缩骨折行趾骨牵引，维持3～4周。
3．手术治疗：手术指征如下：
(1)闭合复位不成功、不能达到功能复位要求。
(2)骨折不稳定，如损伤有距骨脱位，且前唇或后唇骨折块大于1／4关节面者。
(3)关节内有游离骨片，应取出小骨片。
(4)开放性骨折：清创后可同时做内固定。
(5)对踝关节骨折而骨连接不良形成骨关节突出者，可行踝关节骨融合术。
【并发症】
1．骨折不愈合：造成踝关节不稳定者，可手术治疗。
2．畸形愈合：距骨有移位者，应早行手术矫正骨折畸形。
3．创伤性关节炎：可行保守治疗，症状严重时，行踝关节融合术。
4．下肢腓骨骨性融合：一般功能影响不大，无须手术治疗。
5．腓骨肌腱滑脱：行手术治疗。
6．距骨不稳：多由外踝韧带损伤治疗不当引起，需重建外踝韧带。
7．Sudeck 骨萎缩：一般经数周或数月后症状缓解。