房颤的药物治疗
房颤的药物治疗
心房纤颤(简称“房颤”,Af)是临床最常见的心律失常之一。房颤的发生会增加血栓栓塞、心力衰竭等并发症, 加速病情进展及增加病死率。房颤引起的心悸、气短、乏力症状也严重影响了患者的生活质量。《房颤处理指南2006》指出房颤治疗策略应体现个体化, 对确诊房颤进行评估, 以确定是阵发性、持续性还是永久性房颤, 明确有关心脏或心外因素, 综合分析后采取综合措施。虽然近年来房颤的射频消融有了飞速发展, 但药物治疗仍然是一线治疗, 有时甚至是唯一可行的方法。本文将就药物治疗进展简要综述。
1. 有利于房颤发生的条件是
1.1心房内的纵行传导。窦房结起源的激动在向心房左下方扩散时, 不同部位心房肌除极和复极时间同步性差(outofphase),而心室肌由希氏束及左、右束支同步向二侧传导。
1.2心房肌动作电位时间(APO)显著较心室肌短, 使心房肌有效不应期明显缩短。这是心房接受快频率激动的必要条件。目前认为心房肌APD 短的原因与心房肌钾通道密度高有关。
1.3病理情况下易发生心房传导延缓或心房腔增大, 二者均为形成心房折返并使之持续的重要因素。心房腔增大的绝对值直接与颤动的发生率有关, 例如大动物(牛、象) 极易发生房颤, 小鼠极少发生; 成人或心房增大者显著较婴儿或正常心房者易发生房颤。
2. 房颤的药物治疗
2.1控制心室率
控制房颤心室率常是治疗中第一个要考虑的问题。目标是将心室率控制在静息时60～80/min,中度活动后90～115/min。AFFIRM 研究目标为静息时≦80/min,6min步行试验最大心率≦110/min或24h 平均心室率＜100/min。
治疗药物主要是β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂(维拉帕米、地尔硫卓) 、洋地黄。β受体阻滞剂为控制心室率最有效的药物。β受体阻滞剂及钙拮抗剂主要用于运动状态下心室率的控制, 首选用于永久性房颤伴有高血压、缺血性心脏病。对于无器质性心脏病的房颤或不伴心衰时可选用钙拮抗剂。洋地黄主要控制休息状态下的心室率, 对于有心力衰竭伴快速性房颤首选。胺碘酮也有降低心室率作用, 在其他药物控制无效或禁忌时可以考虑, 一般作为二线用药。房颤心室率控制过程中值得注意的是, 阵发性房颤不应该以洋地黄为唯一的心室率控制药物; 对于尚未充分药物尝试控制心室率的患者不能进行房室结射频消融; 对于伴心衰的患者不能使用非二氢吡啶类钙拮抗剂; 有预激的患者不能使用洋地黄和非二氢吡啶类钙拮抗剂以免使心室率加快。