健康评估信息采集表
健康信息采集问卷
填写须知
1、依据您填写的这份健康信息表和近期体检结果，我们将对您目前的健康状况进行一次全面、系统地评估，使您对自己目前的身体状况以及今后一定时期内的健康趋势心中有数；同时，
我们还将对您的健康危险因素进行分析和指导，以达到预防疾病发生和发展的目的；
2、本表填写的内容关系到评估报告的准确性，请您务必完整、客观地填写；
3、健康信息涉及您的个人隐私，我们将对您体检记录和所有的个人资料严格保密。
焦虑评估量表(SAS)
焦虑是一种比较普遍的精神体验，长期存在焦虑反应的人易发展为焦虑症。本量表包含20个项目，分为4级评分，请您仔细阅读以下内容，根据最近一星期的情况如实回答。
填表说明：所有题目均共用答案，请在A 、B 、C 、D 下划“√”，每题限选一个答案。
姓名: 性别： 年龄： 测试日期：
评分标准：正向计分题A 、B 、C 、D 按1、2、3、4分计；反向计分题（标注*的题目题号：5、9、13、17、19）按4、3、2、1计分。总分乘以1.25取整数，即得标准分。低于50分者为正常；50-60分者为轻度焦虑；61-70分者为中度焦虑，70分以上者为重度焦虑。
抑郁评估量表(SDS)
本量表包含20个项目，分为4级评分，为保证调查结果的准确性，务请您仔细阅读以下内容，根据最近一星期的情况如实回答。
填表说明：所有题目均共用答案，请在A 、B 、C 、D 下划“√”，每题限选一个答案。
姓名: 性别： 年龄： 测试日期：
评分标准：正向计分题A 、B 、C 、D 按1、2、3、4分计；反向计分题（标注*的题目，题号：2、5、6、11、12、14、16、17、18、20）按4、3、2、1计分。总分乘以1.25取整数，即得标准分。低于50分者为正常；50-59分者为轻度抑郁；61-69分者为中度抑郁，70分以上者为重度抑郁。