我院注射用质子泵抑制剂临床应用调查分析

我院注射用质子泵抑制剂临床应用调查分析

黄武商，杨倩倩，苏清地

【摘要】目的：为促进我院合理用药水平，调查我院注射用质子泵抑制剂（PPI ）在住院患者中的临床应用情况。方法：抽查2015年6月份其中有使用注射用质子泵抑制剂的归档病历167份，根据文献资料和药品说明书对注射用质子泵抑制剂的适应症、用法用量、给药时机、用药疗程及药物相互作用等进行合理性分析。结果：167份病历中注射用质子泵抑制剂使用不合理89份，合理用药78份，不合理用药率为53.3%（89/167）。其中无指征用药67份，占不合理用药病例总数的75.3%（67/89）。此外，骨科不合理使用现象较其他科室严重，主要表现在无明确预防用药指征、药物选择不当、给药时机不适宜，部分病例用药疗程偏长。结论：住院患者注射用质子泵抑制剂的使用存在不合理现象，医院应加强监督和管理注射用质子泵抑制剂的使用，进一步提高医院的合理用药水平。

【关键词】质子泵抑制剂；临床应用；合理用药

质子泵抑制剂（PPI ）特异性作用于胃壁细胞H+-K+-ATP酶（质子泵），抑制该酶的活性，阻断胃酸分泌的最后环节，发挥强大而持久的抑酸作用，已被公认为是治疗酸相关性疾病最有效的药物[1]，被广泛应用于消化性溃疡、根除幽门螺杆菌（HP ）、卓-艾综合征、胃食管反流病、上消化道出血和预防应激性溃疡（SU ）等酸相关性疾病的治疗。据报道，该类药物的使用量逐年递增，且存在过度滥用现象，25%~75%患者为无适应症用药，不仅增加患者负担，还增加了

用药风险[2]。因此，为促进我院的合理用药水平，笔者对我院2015年6月其中167份用过注射用质子泵抑制剂的病历进行调查分析，旨在为临床用药提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从我院2015年6月归档病历中，抽取使用过注射用质子泵抑制剂的病历167份。其中，骨科53份，急诊科20份，外科30份，内科35份，中医科10份，ICU5份，五官科14份。

1.2 合理用药评价方法

主要参照《应激性溃疡防治专家建议》（2015版）[3]、质子泵抑制剂临床应用的药学监护[4]及药品说明书，从药品临床应用的适应症、用法及用量、用药疗程及相互作用是否合理等方面进行评价。应激性溃疡防治专家建议（2015版）规定有以下任何一项高危因素的患者应使用预防药物：⑴机械通气超过48小时；⑵凝血机制障碍（INR ＞1.5，PLT ＜50×109/L或APTT ＞正常值2倍）；⑶原有消化道溃疡或出血病史；⑷严重颅脑、颈脊髓外伤；⑸严重烧伤（烧伤面积＞30%）；⑹严重创伤、多发伤；⑺各种困难、复杂的手术；⑻急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭；⑼ARDS ；⑽休克或持续低血压；⑾脓毒症；⑿心脑血管意外；⒀严重心理应激。同时还规定具有以下两项危险因素时也应考虑使用预防药物：⑴ICU 住院时间超过1周；⑵粪便隐血持续时间＞3天；⑶大剂量使用糖皮质激素（剂量＞氢化可的松250mg/d）；⑷合并使用非甾体类抗炎药。

2 结果

167份注射用PPI 病历中，其中治疗性应用病历30份，预防性用药病历137份。不合理用药病历89份，占53.3%。其中，无指征用药病历62份，占总病例数的37.1%；用法及用量不合理病历6份，占总病例数的3.6%；疗程偏长病历18份，占总病例数的10.8%；药物不良相互作用病历3份，占总病例数的0.2%。137份预防性使用PPI 病历中，预防用药时间为6.76天。

3 讨论

3.1 用药适应症

本次调查结果表明，167份病历中使用注射用PPI 不合理用药89份，其中无明确指征用药62份，占不合理用药病历的69.7%（62/89)。我国《应激性溃疡防治专家建议》中给出应激性溃疡(stress ulcer, SU)的定义：是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下，发生的急性胃肠道糜烂、溃疡等病变，最后可导致消化道出血、穿孔，可使原有疾病的程度加重及恶化。因而预防SU 是抢救重症病人的一个不可忽视的环节。而且危重患者中，应激性溃疡病死率为50%~80%。因此，降低SU 发生率，避免发展为致死性消化道大出血，是临床的重要任务。PPI 在预防危重患者SU 出血方面明显，如烧伤、外科大手术等。

3.1.1 本次抽查的53份骨科病历，其中无明确用药指征的35份，占66%（35/53）。其中，一般骨科手术如四肢骨折内固定及骨折内固定物取出术等，均使用了注射用PPI 。根据《应激性溃疡防治专家建议》

相关规定，一般手术术后，如不存在术后禁食，不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。目前，很多手术科室普通手术使用PPI 逐渐增加，但尚无文献或指南指明其使用的适宜性。另在此次抽查的病历中发现，一般创伤患者，如轻型闭合性颅脑损伤（脑震荡）、全身多处软组织挫擦伤等，使用了注射用PPI ，这些患者均没有《应激性溃疡防治专家建议》所涉及的高危因素，不具有预防用药的指征。

3.1.2 此次抽查了有机磷农药中毒病历8份，均预防性使用注射用PPI 。尽管目前没有有机磷农药中毒患者使用注射用PPI 的相关文献或指南，但笔者认为有机磷农药中毒患者需使用PPI 以预防应激性溃疡的发生。主要考虑以下两方面因素：①经口食入的有机磷农药对消化道黏膜有直接的损伤作用；②有机磷农药中毒的患者入院后须进行积极的洗胃导泻等处理，在洗胃的过程中，可能会损伤消化道黏膜，预防性使用PPI 有保护胃肠道黏膜之作用。

3.2 用法及用量、给药时机和给药途径

《应激性溃疡防治专家建议》（2015版）列出抑酸药作为预防用药的剂型选择、给药时机、给药频次及给药途径：⑴术前预防：对拟作重大手术的患者，估计术后有并发SU 可能者，可在手术前一周内应用口服PPI 或H2RA 以提高胃pH 值。⑵对严重创伤、高危人群的预防：首选PPI ，在疾病发生后以标准剂量PPI 静脉滴注，每12小时1次，至少连续3天，使胃内pH 迅速上升至4以上。我院注射用PPI 的药物选择基本合理，167份病历，奥美拉唑125例，兰索拉

唑42例。但给药时机很多病历不合理，特别是围手术期预防用药，其中82%的病历在术后开始给药，给药途径均是静脉给药，没有口服给药途径。

静脉用PPI 一般为粉针剂，需溶于0.9%NS100ml后静脉滴注，但也有使用专用溶媒溶解后静脉注射的。我院奥美拉唑（上海第一生化药业有限公司，规格40mg/支）仅供静脉推注[5]，静脉滴注视为不合理用药。另有一患者使用5%GS250ml+奥美拉唑40mg(福建闽东力捷迅药业有限公司，规格40mg/支）静脉滴注，1次/d。根据药品说明书，该药品可选用0.9%NS或5%GS100ml作为溶媒，但需溶解后2小时内应用，滴注时间为20~30分钟，因奥美拉唑在酸性溶液中容易发生化学结构的改变，出现聚合和变色现象，故上述患者选用5%GS250ml不合理。

3.3 用药疗程

我国的《应激性溃疡防治专家建议》暂时没有明确预防的SU 停药指征，美国ICU 医生多以患者可以耐受肠内营养、临床症状开始好转或转入普通病房为停药指征。SU 的发生大多集中在原发疾病产生的3～5天内，少数可延至2周。我院预防SU 的平均时间为6.76天，明显超出3~5天的时间窗。

从此次病历调查情况来看，我院注射用PPI 使用疗程偏长，其中有一ARDS 合并重症肺炎患者，预防性使用注射用奥美拉唑长达32天。长期过度使用PPI 会导致以下不良反应。

3.3.1 增加感染风险：过度使用注射用PPI 有增加呼吸道和胃肠道感

染的危险性。胃液酸度是抵抗病原体入侵的一种特异性的免疫防御，胃酸是抑制病原体入侵的一个重要屏障。当胃液PH 指超过4时，上述屏障被削弱，病原微生物不能被杀灭，从而导致医源性病原微生物过度繁殖，出现呼吸道和消化道感染症状。

3.3.2 影响营养物质的吸收：据报道，过度使用PPI 影响维生素C 、维生素B12、铁、镁、钙等营养物质的吸收[6]。

3.4 药物相互作用

3.4.1调查结果显示，心绞痛、心肌梗死患者行介入治疗术后口服抗血小板药—阿司匹林和氯吡格雷用于降低血栓形成的风险，同时应用奥美拉唑用于预防应激性溃疡。近年来研究结果表明，奥美拉唑与氯吡格雷合用会增加患者心血管不良事件风险[7]。氯吡格雷作为一个前体药，在体内主要由CYP2C19和CYP3A4代谢成活性产物发挥抗血小板作用。而CYP2C19是多数PPI 在肝脏的代谢酶，某些PPI 会抑制CYP2C19从而影响氯吡格雷的活化，研究表明5种PPI 对CYP2C19均具有抑制作用，其中泮托拉唑和雷贝拉唑的抑制作用最低。美国FDA 与欧盟相继警示氯吡格雷不要与奥美拉唑(及埃索美拉唑) 联合应用，但是不包括其他PPI [8]。故在预防性使用PPI 减少消化道损伤时，建议选用泮托拉唑或雷贝拉唑。

3.4.2 质子泵抑制剂对胃酸分泌具有强大而持久的抑制作用，易造成低酸环境，同时PPI 对肝药酶CYP 具有高亲和力，易致使其他药物的吸收或清除发生改变。如奥美拉唑影响铁剂的吸收；奥美拉唑造成的低酸环境使地高辛分解为药效短且活性低的代谢物，影响临床疗

效，故服用奥美拉唑期间及停药后10天内不宜应用地高辛；干扰钙的吸收等。此外，临床选择奥美拉唑与抗菌药物合用时需密切注意对PH 值的影响，如碱性环境中减少四环素的吸收；与阿奇霉素合用增加不良反应的风险。

综上所述，我院注射用PPI 使用存在诸多不合理现象，如无指征用药、药物选择不合理、用法用量不当、溶媒选择不当、给药时机不适宜、疗程偏长等。为此，为了使PPI 能安全、有效、经济、合理地应用于临床，我院应加强医务人员合理用药知识培训，督促临床医生依据相关诊疗指南如《应激性溃疡防治建议》（2015版) 及有关规范和药品说明书，结合患者个体差异，制定合理的给药方案。与此同时，需要临床药师严格审核医嘱，加强不合理用药干预，发现问题及时与医师沟通，共同促进临床合理用药。

参考文献

[1]孙培红，鲁云兰. 质子泵抑制剂的药理作用及临床应用[J].中国医院用药评价及分析，2003，3（3）：180-183.

[2]穆晓燕，崔血靖，刘林杰. 注射用质子泵抑制剂临床应用分析[J].中国医院用药评价与分析，2015，15（6）：797

[3]应激性溃疡防治专家组. 应激性溃疡防治建议（2015版）[J].中华医学杂志，2015，95（20）：1555-1557.

[4]中国医院协会药事管理专业委员会. 质子泵抑制剂临床应用的药学监护[M].人民卫生出版社，2013,127-128.

[5]注射用奥美拉唑说明书.2014年版. 上海第一生化药业有限公司.

[6]穆晓燕，崔血靖，刘林杰. 注射用质子泵抑制剂临床应用分析[J].中国医院用药评价与分析，2015，15（6）：798.

[7]朱剑红. 服用氯吡格雷不同临床反应的分析和探讨[J].北方药学，2014，11（11），149-150.

[8]抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组. 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识(2012更新版)[J].中华内科杂志，2013，52（3）：266-267.