乙状结肠扭转的诊断与治疗(附40例报告)

第２届全国普通外科手术技术学术会议论文汇编‘７１．

主要的临床特点：①急性暴发型：起病急骤，病情发展迅速，表现为剧烈的全腹部疼痛，频繁的恶心、呕吐，停止排便排气，但腹胀不明显；全腹部均有压痛、反跳痛及肌紧张，常发生肠坏死，本型不多见，容易误诊，本组有８例，但７例误诊。②亚急性渐进型：本型较常见，发病缓慢，常有慢性便秘或过去发作史，发作时左下腹绞痛，停止排便排气，常有恶心，但呕吐较少见，腹胀呈进行性，不对称性，肠鸣音亢进，腹部压痛以左侧为重，可有反跳痛。本组此型有３２例。

本病的诊断主要依靠上述临床表现和腹部ｘ线检查：①钡剂灌肠检查：显示在梗阻部位呈”鸟嘴”样影，在通过少量钡剂时可见螺旋形粘膜皱襞；②腹部平片：可见极度扩张的”马蹄铁”状乙状结肠袢，立位时可见两个液平面。

本病的治疗应根据病情及扭转的类型采用手术或非手术治疗，但都必须达到解除梗阻，防止复发的目的。（１）非手术疗法：适用于亚急性渐进型的扭转，但必须是无肠坏死的病人。主要采用直肠、乙状结肠镜或直肠插管及钡剂灌肠复位。（２）手术治疗：手术指征为：①有肠坏死或腹膜炎征象者；②经非手术复位失败者；③插镜时见肠腔内有血性粪水，或肠粘膜有坏死，或溃疡形成者。根据病情及肠管生机情况可采用以下几种术式：①单纯复位术；②复位加固定术；③复位加系膜折叠缝合术；（笪）Ｈａｒｔｍａｎｎ手术；⑤Ｍｉｋｕｌｉｃｚ手术；⑥乙状结肠部分切除一期吻合术。

乙状结肠扭转的诊断与治疗（附４０例报告）

２００４３１上海市宝山区仁和医院邱云峰田发林

乙状结肠扭转是肠梗阻的常见原因之一，死亡率较高，可达１５～２０％以上。我们自１９８５年１月至２００１年１２月共诊治４０例，现报告如下。

一、一般资料

本组男３４例，女６例；年龄２２岁～８５岁，平均５８．２岁。有腹部手术史者２例；慢性便秘史者１９例。发病距人院最短时间１．５小时，最长１２天，平均２天。

二、临床表现

本组均有腹痛、腹胀、恶心、呕吐，停止排便。排气；有腹部压痛、反跳痛及肌紧张者１３例，其中伴有发热者５例。本组均进行了腹部ｘ线检查，异常者３２例，提示乙状结肠病变者２４例，进行钡剂灌肠检查者１０例，有６例提示乙状结肠病变。

三、诊断及治疗

明确诊断３１例，误诊为粘连性肠梗阻３例，绞窄性小肠梗阻２例，消化道穿孔弥漫性腹膜炎２例，腹痛待查２例。本组手术治疗３２例，非手术治疗８例，治愈３８例，死亡２例。

四、随访

本组获随访者３６例。非手术治疗的８例有４例均在１年内复发，其中３例行手术治疗，另１例再行非手术治疗后二周再次复发；手术治疗的３２例中有３例复发。除住院期间死亡的２例外，出院半年内死于肺感染呼吸衰竭者ｌ例，１年内死于心脑血管病２例，３年时死于脑血管病１例，５年时死于心脑血管病２例，另１例于术后５．５年时患了乙状结肠肿瘤，行肿瘤切除术，现已２年仍健在。

讨论

１．发病率：乙状结肠扭转（ＳｉｇｒａｏｉｄＶｏｌｖｕｌｕｓ简称ＳＶ）的发病率世界各地很不一致，中东和非洲地区ＳＶ占结肠梗阻的２０—７０％，在美国占结肠梗阻的１０％，东欧、欧洲及拉丁美洲占所有肠梗阻的３０％以上。但在西欧和北美则不常见，仅占肠梗阻的２－４％。国内报告占肠梗阻的１０％左右，在全国农村发病率较高，多见于男性老年人，儿童相对少见，女性骨盆宽阔，腹壁松弛，发生扭转后容易自然复位，故女性发病率低。本组占肠梗阻的７．８％。近年来ＳＶ的发病率有所下降，平均发病年龄为４０一６０岁，男女发病率可自９：ｌ至１：ｌ不等。本组发病平均年龄为５８．２岁，男比女为５．７：１。在我国仍以男性老年人发病率为高，以农村为

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高发区。

２．病因：乙状结肠及其系膜发育异常或病变是本病的确切病因，如冗长的乙状结肠，或者系膜附着根部狭小者，本组由于上述原因占６０％。Ｓｈｉｎｈａ等提出长期摄取粗纤维饮食易激发ＳＶ，这是世界各地发病率不同的一个原因。在我国农村发病率高。可能与饮食多为玉米等有关。腹部术后肠粘连，巨结肠症，妊娠，低血钾均可致ＳＶ。本组由于肠粘连所致有２例，成人巨结肠症所致１例，十分罕见。有人报道一家二代三人患ＳＶ，这可能与遗传有关。另外精神、神经因素也可能与本病的发病有关。本组有２例近６０岁的老年人均是在看守所里发病，而另１例是精神失常病人，而且他们的乙状结肠及其系膜均无异常所见。

３．临床特点及诊断：根据分型，本病有二大特点：（１）急性暴发型：本型少见，起病急骤，病情发展迅速；表现为剧烈的全腹部疼痛，频繁的恶心呕吐，停止排便排气ｊ，但腹胀不明显；全腹部均有压痛，反跳痛及肌紧张。常发生肠坏死。而且常常误诊为消化道穿孔或绞窄性小肠梗阻。本组有此型８例，７例误诊。可见此型容易误诊，而延误治疗。本组死亡的２例均是此型。ｌ例是５９岁的老年人，住看守所３５天，突然的剧烈腹痛，频繁的呕吐，全腹膜炎表现。由于诊断不明确，加之没有家属，延误了治疗。当出现肠坏死及休克时方进行手术，行Ｈａｒｔｍａｎｎ手术，术后６小时死于休克。另ｌ例是从外县医院转来，人院时病人已处于明显的休克状态，经准备行手术治疗，术中见乙状结肠逆时钟向扭转３６０度，已经坏死，病人状态欠佳，免强维持进行了Ｈａｒｔｍａｎｎ手术，术后２小时死于中毒性休克。（２）亚急性渐进型：本型较常见，发病缓慢，常有慢性便秘或过去发作史；发作时左下腹绞痛，停止排便排气，常有恶心，但呕吐较少见，腹胀呈进行性，不对称性，肠鸣音亢进，腹部压痛以左侧为重，可有反跳痛。本组此型有３２例。根据以上的临床特点结合腹部ｘ线及钡剂灌肠检查，大部分病例可明确诊断。①钡剂灌肠检查：显示在梗阻部位呈”鸟嘴”样影，在通过少量钡剂时可见螺旋形粘膜皱襞。如低压灌肠不能灌人５００ｍｌ，也对诊断有价值。但此检查仅适用于无肠绞窄的病人。本组行此检查１０例，有６例提示乙状结肠病变。②腹部平片检查：可见极度扩张的”马蹄铁”状乙状结肠袢，立位时可见两个液平面。本组均进行了此项检查，提示乙状结肠病变者２４例。

４．治疗：本病应根据病情及扭转的类型采用手术及非手术疗法，但都必须达到解除梗阻，防止复发的目的。．

４．１．非手术疗法：适用于亚急性渐进型的ＳＶ，但必须是无肠坏死的病人。包括直肠、乙状结肠镜复位，直肠插管及钡剂灌肠复位。本组有８例非手术治疗，其中２例采用了钡灌肠复位，１例采用了乙状结肠镜复位，５例采用了纤维结肠镜复位。复位均成功，未发生并发症。纤维结肠镜复位有以下优点：①镜管细，质软，病人易耐受而又不易损伤肠壁；②光源照度大，视野清晰，可观察近侧结肠的情况，可治疗高位扭转，且复位成功率高，乙状结肠镜复位失败者可用纤维结肠镜复位并可获成功；③可将近侧结肠内气体吸出，减压彻底，不需留置肛管。复位成功的标志是：①复位后即有大量的气体与粪水排出；②腹痛、腹胀消失，病人情况随之改善。本组非手术治疗８例，有４例复发，其中１例再次采用纤维结肠镜复位后二周又复发。可见非手术治疗复发率之高，有人报告复发率达４０一６９．７％，而另有人报告可高达７７—９２％，而复发扭转的死亡率接近１０％。本组复发率为５０％，故我们主张本病应以手术治疗为主。

４．２．手术治疗：手术指证为：①有肠坏死或腹膜炎征象者；②经非手术复位失败者；③插镜时见肠腔内有血性粪水，或肠粘膜有坏死，或溃疡形成者ｏ｝根据病情及肠管生机情况可采用以下几种术式：①单纯复位术：适用于无肠坏死者，手术简单，但复发率高。本组施行此手术１１例，有２例复发。有人报告此手术扭转复发率高达１８．２％。因此有学者认为单纯手术复位或乙状结肠镜插管复位后应在同一住院期间积极择期行乙状结肠切除术。②复位加固定术：适用于年龄较大和一般情况较差的患者。本组施行此手术８例，有１例于１０年后复发。③复位加系膜折叠缝合术：此手术简单有效，最大优点是不需要切开肠管，本组施行此手术６例，无复发。（雹）Ｈａｘｔｒｎａｎｎ手术：此手术是肠坏死的最佳术式，适用于肠坏死及一般情况较差者。本组有３例施行此手术，术后由于一般情况较差死亡２例。本手术最大的缺点是需做二次手术，而且需进行肠瘘的护理。（妻）Ｍｉｋｕｌｉｃｚ手术：即乙状结肠外置造口术，适合于中毒性休克，年龄较大的病人，缺点是需做二次手术及增加肠瘘护理的麻烦。本组无此手术病例。⑥乙状结肠部分切除一期吻合术：此手术是防止肠扭转复发的最佳术式。本组行此手术４例，无复发，无肠瘘发生。但此手术仍存在着危险性，所以我们认为必须选择好

第２届全国普通外科手术技术学术会议论文汇编‘７３・

适应症，术中吻合要仔细，保护好肠管的血液供应，严格无菌操作，进行彻底的术中肠灌洗，在血供良好的肠管上做切除吻合是安全的。

Ｐｅｕｔｚ—Ｊｅｇｈｅｒｓ综合征临床综合治疗模式初探（附７１例报道）

１００１４２北京，空军总医院普通外科王石林顾国利

空军总医院消化内科毛高乎宁守斌魏学明

【摘要】目的：探索将临床综合治疗模式应用于Ｐｅｕｔｚ—Ｊｅｇｈｅｒｓ综合征（ＰＪＳ）的临床治疗效果。方法：２００３年１月至２０１０年１２月期间我院收治的７１例ＰＪＳ患者先接受内镜下息肉灼除或圈套切除，对无法镜下切除或出现严重并发症者进行外科解救治疗；在内镜或手术治疗后对患者进行宣教，签署知情同意书者口服塞来昔布６—９个月进行预防性治疗。定期随访，对其治疗结果进行分析。结果：７１例（男４１例，女３０例）中有家族史者２９例（４０．８％）。６２例共行９４次手术，肠套叠为其最主要的手术原因（７２．３％，６８／９４）。６５例行１６９次双气囊电子小肠镜下治疗，共摘除或灼除胃肠道息肉１７１４枚，最大者直径８ａｍ；３例发生小肠穿孑Ｌ。口服塞来昔布者共８例，完成６个月疗程者共３例，息肉的数量减少、大小缩小。结论：包括局部治疗（内镜）、解救治疗（手术）、预防治疗（药物干预）的综合治疗模式用于ＰＪＳ胃肠道息肉的临床治疗是积极、有效的。

【Ａｂｓｔｒａｃｔ】

Ｓｅｖｅｎｔｙ—・ｏｎｅＯｂｊｅｃｔｉｖｅｃａｓｅｓＴｏｅｘｐｌｏｒｅｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅｔｈｅｒａｐｙｏｆＰｅｕｔｚ—Ｊｅｇｈｅｒｓｓｙｎｄｒｏｍｅ．ＭｅｔｈｏｄｓｏｆＰｅｕｔｚ——ＪｅｇｈｅｒｓｓｙｎｄｒｏｍｅｓｕｃｃｅｓｓｉｖｅｌｙｕｎｄｅｒｗｅｎｔｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｐｏｌｙｐｒｅｓｅｃｔｉｏｎｆｒｏｍＪａｎｕａｒｙ

ｏｒ２００３ｔｏＤｅｃｅｍｂｅｒ２０１０，ｔｈｏｓｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｈｏｗｅｒｅｕｎｓｕｉｔｅｄｔｏｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｐｏｌｙｐｒｅｓｅｃｔｉｏｎ

ｗｅｒｅ

ｔｏｗｉｔｈｓｅｖｅｒｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｕｎｄｅｒｗｅｎｔｌａｐａｒｏｔｏｍｙａｆｔｅｒｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｏｒｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｔａｋｅｎＣｅｌｅｃｏｘｉｂｃａｐｓｕｌｅａｂｏｕｔ６ｃａｓｅｓ９ｍｏｎｔｈｓｗｈｏｖｏｌｕｎｔａｒｉｌｙｊｏｉｎｅｄｔｈｉｓｓｔｕｄｙｗｉｔｈｉｎｆｏｒｍｅｄｃｏｎｓｅｎｔｓ．Ｔｈｅｎａｌｌｔｈｅｗｅｒｅｆｏｌｌｏｗｅｄｕｐｆｒｏｍ６ｍｏｎｔｈｓｔｏ８ｙｅａｒｓ．ＲｅｓｕｌｔｓＴｗｅｎｔｙ—ｎｉｎｅｐａｔｉｅｎｔｓｈａｄｆａｍｉｌｉａｌｈｉｓｔｏｒｙｏｆＰｅｕｔｚ—Ｊｅｇｈｅｒｓｓｙｎｄｒｏｍｅａｍｏｎｇｔｈｅ７１ｐａｔｉｅｎｔｓ（４

ｍｏｓｔｃａｕｓｅｓ

ａ１ｍａｌｅｓａｎｄ３０ｆｅｍａｌｅｓ）．Ｓｉｘｔｙ—ｔｗｏｃａｓｅｓｗｅｒｅｕｎｄｅｒｗｅｎｔ９４ｓｕｒｇｅｒｉｅｓａｎｄｉｎｔｕｓｓｕｓｃｅｐｔｉｏｎｗａｓｔｈｅｏｆｌａｐａｒｏｔｏｍｙ．Ｓｉｘｔｙ—ｆｉｖｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｕｎｄｅｒｗｅｎｔ１６９ｄｏｕｂｌｅ—ｂａｌｌｏｏｎｌａｒｇｅｓｔｅｎｄｏｓｃｏｐｙ（ＤＢＥ）ｔｈｅｒａｐｉｅｓ，ａｎｄｔｏｔａｌｏｆｌ７１４ｐｏｌｙｐｓｗｅｒｅｒｅｓｅｃｔｅｄｂｙＤＢＥｐｏｌｙｐｅｃｔｏｍｙ．Ｔｈｅｍａｊｏｒ

ｃａｓｅｓａｘｉｓｏｆｓｍａｌｌ—ｂｏｗｅｌｐｏｌｙｐｗａｓ８ｃｍ．ＮｏｓｅｒｉｏｕｓｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｏｃｃｕｒｒｅｄａｆｔｅｒＤＢＥｐｏｌｙｐｅｃｔｏｍｙ，ｅｘｃｅｐｔｆｏｒ３ｏｆｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ．Ｅｉｇｈｔｐａ－

ｔｉｅｎｔｓｔｏｏｋＣｅｌｅｃｏｘｉｂｃａｐｓｕｌｅ，３ｏｆｔｈｅｍｗｅｒｅｔｒｅａｔｅｄｍｏｒｅｔｈａｎ６ｍｏｎｔｈｓ，ａｎｄＤＢＥｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎｓｈｏｗｅｄｔｈｅｇａｓｔｒｏ—ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｐｏｌｙｐｓｒｅｄｕｃｅｄｉｎｎｕｍｂｅｒａｎｄｓｉｚｅ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ

ａＴｈｅｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅｔｒｅａｔｍｅｎｔ（ｉｎｃｌｕｄｉｎｇｏｆｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｔｈｅｒａｐｙ，ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ａｎｄｄｒｕｇｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ）ｉｓｓａｆｅａｎｄｅｆｆｅｃｔｉｖｅｃｌｉｎｉｃａｌｍｏｄｅｌｔｏｔｒｅａｔＰｅｕｔｚ—Ｊｅｇｈｅｒｓｓｙｎｄｒｏｍｅ．

Ｐｅｕｔｚ—Ｊｅｇｈｅｒｓ综合征（Ｐｅｕｔｚ—Ｊｅｇｈｅｒｓｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＰｊＳ）是一种由ＬＫＢｌ／ＳＴＫｌｌ突变引起的常染色体显性遗传性疾病，以胃肠道多发错构瘤息肉、皮肤黏膜黑斑和家族遗传性为主要临床特点。本病好发于青少年。由胃肠道息肉引发的各种并发症导致患者反复住院、多次手术，对患者及其家庭乃至社会的危害极大。因此，在基因治疗尚未在其临床应用的背景下，探索有效治疗ＰＪｓ的临床模式从而使ＰＪＳ治疗走人规范、积极、预防性治疗途径，具有重要的社会意义。近１０年来，我们将局部治疗（内镜）、解救治疗（手术）及预防治疗（药物干预）综合应用于ＰＪＳ的临床治疗，取得了良好的疗效，现报道如下。

一、一般资料

２００３年１月至２０１０年１２月期间空军总医院共收治７１例ＰＪＳ患者，均符合全国遗传性大肠癌协作组提出的ＰＪＳ诊断标准。男４１例，女３０例；年龄１２—４９岁，中位年龄２３．８岁。有家族史者２９例（４０．８％）。

二、临床表现

１．黑斑：８８．７％（６３／７１）以黑斑为首发症状，其中在１岁内即出现黑斑者２５例、１～１２岁出现黑斑者４６例；仅见于口唇者６例，散布于口唇、会阴、指／趾端者６５例；发现黑斑至出现腹部症状的时间平均为９．３年。

２．胃肠道息肉：临床表现复杂多样，首发表现：肠梗阻、肠套叠５ｌ例（７１．８％），腹痛８例（１１．３％），息

乙状结肠扭转的诊断与治疗(附40例报告)作者：

作者单位：邱云峰， 田发林200431 上海市宝山区仁和医院

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