喉罩的临床应用
喉罩临床应用
喉罩(1aryngeal mask airway,LMA)作为声门上通气装置,是近二十年气道维持中最重要的发明。据报道全球已有一亿以上的患者应用,且无直接引起死亡的报道。最初是为了一般患者麻醉中保持自主呼吸时的气道管理,但现在已发展到困难气道的处理,ASA困难气道处理指南中有多处标明使用喉罩的情况。喉罩已有不少改进型,LMA ProSeal有食道通道,有利于吸引和置入胃管;LMA—Fastract系插管型LMA;装有光纤的LMA可用于明视指导插管和观察甲状腺手术中(保持自主呼吸)术中声带活动情况。
一适应证
(一) 替代面罩(FM)和口咽通气道(OA)
用于不需要肌肉松弛的体表、四肢全麻短小手术。通气效果好,低氧血症发生率低;容易固定,减少调整次数,减轻麻醉医师劳动;气体入胃的弊病较FM轻;用于辅助和控制呼吸更方便,允许在短时间内使用较多麻醉药,能提供更好的手术条件。
Stone对996例医院内CPR分析发现,用面罩一呼吸囊或随后气管插管,反流发生率12.4%,用LMA通气或随后插管反流发生率3.5%。Dob观察了PACU拔管后病人应用LMA和OA各26例,LMA组仅一例病人需要调整,呛咳少,咽痛少,氧饱和度好;OA组维持气道重度困难2例,中度5例,轻度12例,7例无困难。但Hamett比较了49例婴儿LMA和FM加OA,以屏气、呛咳、喉痉挛、分泌物、呼吸
道梗阻、氧饱和度低于95%为指标,结果发生率LMAl5/27,面罩5/22。
(二) 替代气管导管(ETT)
1、适用于无呕吐反流危险的手术,尤其是保留自主呼吸的病人,便于观察呼吸运动,评估中枢功能和观察声带活动。Joshi等报道自主呼吸时呼吸功LMAl.4±/-0.3J/min,ETT为1.9±/-0.4J/min。通过喉罩可施行纤支镜激光声带手术、气管或支气管内小肿瘤手术。腹腔镜检查因气腹致膈肌抬高而影响呼吸,与部位麻醉相比,插入喉罩有利于病人通气;一般检查时间较短,较少引起呕吐和反流。Maltby比较了101例插胃管腹腔镜胆囊手术病人用LMA和ETT,由外科医师盲评胃胀气情况,结果无差别。
2、与气管插管比较,无须喉镜显露声门、无导管插入等强刺激,呛咳少,应激反应轻;置入刺激轻,分泌物少。插入容易;并发症少。支气管痉挛少,可作为拔管前过渡。苏醒时刺激也小,呛咳少,氧饱和度维持好。
3、急救人员学习掌握较气管插管容易,效果可靠。 据统计,在使用喉罩下施行心肺复苏术,86%病人可获得满意的通气效果。
4、不影响气管纤毛活动,术后肺不张、肺炎等并发症少。Keller用美兰注入左主支气管背侧面,用纤支镜观察40例支气管黏液转运速度,10min时分别为ETT13.0±/-1.4mm/min,LMA13.9±/-2.0mm/min;60min时LMAl3.6±/-2.1 mm/min,ETT6.9±/-1.2mm/min。
5、无需使用肌松药,能保留自主呼吸。肌松药是麻醉中最常见的过敏性药物,琥珀胆碱副作用更多。使用肌松药可发生“不能插管也不能通气”这种最危险的情况。LMA不会出现导管误入食道未发现的情况。
6、浅麻醉下置入喉罩,容易发生喉痉挛。维持所需的麻醉深度比气管插管者浅,麻醉药用量减少。喉罩刘气管的刺激较小,待病人清醒或在指令下能够自行张口时,再拔除喉罩。但Gataure等比较清醒后和麻醉下拔出的并发症,发现清醒后拔除并发症多,包括低氧和发流(LMA顶端pH为3及以下14/50比4/50)。
7、眼科手术时使用喉罩较少引起眼压升高幅度小,术后较少咳呛,喉罩拔除反应较轻,眼内压波动小。
(三) 困难气道控制
除保证氧供外,可经喉罩插管(盲探和纤支镜)。 、
1、对困难插管病例在应用标准面罩和呼吸囊不能维持有效通气的场合,可用LMA作为紧急气道使用。
2、喉罩可用作为气管内插管的引导,可将气管导管导引管或纤维光导支气管镜插入喉罩进入气管内。LMA也可较好地解决小口畸形所致的困难气管插管。专用喉罩可直接进行插管,成功率90%。
3、对颈椎不稳定病人无需对头颈部施行任何移动操作。特殊体位下也可紧急应用。
二 禁忌证
1、饱食,腹内压过高,有呕吐返流误吸高度危险,习惯性呕吐发流史病人。
2、咽喉部存在感染或其它病理改变的病人。
3、必须保持持续正压通气的手术。通气压力需大于25cmH2O的慢性呼吸道疾病病人。
4、呼吸道出血的病人。
5、扁桃腺异常肿大的病人。有潜在呼吸道梗阻的病人,如气管受压、气管软化、咽喉部肿瘤、脓肿、血肿等。
三插入方法
1、麻醉诱导:静脉诱导后即可置入喉罩,一般无须肌松药。但用硫喷妥钠诱导应配合肌松药,否则有可能引起喉痉挛。在吸入O2-N2O(1:
2)及低浓度挥发性麻醉药诱导至咽喉反射消失、下颌松弛后也可置入喉罩,也需注意麻醉不能过浅。
2、喉罩置入法
虽然生产者建议用尽可能大的喉罩,但Grady等在258例病人中比较了全麻自主呼吸男性用5号或4号,女性用4号或3号喉罩的情况,发现用大号者术后咽痛和声音嘶哑发生率高2—4倍。
(1)常规方法:头轻度后仰,操作者左手牵开下颌,右手持喉罩,罩口朝向下颌,沿口腔中线向下置入,贴咽后壁继续插入直至不能再推进,注气。
逆转法:先将喉罩口朝向硬腭置入至咽喉部后,旋转180度(喉罩口对向喉头),再继续往下推直至不能推进。
明视插入:Koay报道在插入难易程度、循环波动、损伤出血、术后咽痛等方面与盲插无差别。
(2)鉴定喉罩位置:喉罩置入最佳位置是喉罩进入咽腔,罩的下端进入食管上口,罩的上端紧贴会厌腹面的底部,罩内的通气口正对声门。罩套囊充气后,即在喉头部形成封闭圈,保证通气效果。
置入喉罩后正压通气,观察胸廓起伏,听诊两侧呼吸音;听诊颈前区是否有漏气音;纤维光导喉镜检查可见会厌和声门。喉罩应用的总失败率可达5%。
Brimacombe在一项384例病人多中心研究中,发现LMA ProSeal插管较LMA难而慢,但气道密封好,插胃管快而容易,术中并发症和术后咽痛相近。Evans报道300例LMA ProSeal,成功率98%,评分为容易91%,平均气道封闭压29cmH2O,20%病人可超过40cmH2O;胃管插入成功率98.6%。术后咽痛23%,24小时后16%。
(3)气囊注气量:全充盈和半充盈比较,咽痛和吞咽困难发生率高,所以自主呼吸可用半量注气。Burgard报道200例LMA吸入65%氧化亚氮和35%氧,100例气囊不减压者60min后气囊压升高43cmH2O,术后咽痛8例;另100例术中不断减压并维持在最低有效压力,无术后咽痛病例。
四 几个有关问题
1、咽痛、吞咽困难和声音嘶哑:气道并发症在围术期麻醉相关并发症中占很大比重,1999年ASA结案病例统计,气道损伤排在麻醉最常见并发症第4位(死亡,脊髓或外周神经损伤,脑损伤),有趣的是在这些病例中完全按照标准操作的占79%,而在其他并发症中满足标准操
作的仅占46%,表明气道损伤的不可预测性大。266例气道损伤中,87例涉及喉部损伤,其中80%为常规的非困难插管。最多见的喉损伤有声带麻痹、肉芽肿、杓状软骨脱位和血肿。
LMA不易出现喉头水肿、声带损伤、喉返神经麻痹等并发症。成人术后咽喉疼痛少,但Splinter报道一组3—12岁儿童112例,LMA术后咽喉疼痛15%,ETT5%(无统计学差异)。Higgins比较了门诊麻醉后咽喉痛的情况,17638例门诊麻醉病人,气管插管咽喉痛发生率45.4%,而LMA发生率17.5%,面罩发生率3.3%。Oczenski比较了Combitube、ETT和LMA的应用,发现咽痛分别为48%、16%和12%;吞咽困难68%、12%和8%;血肿36%、4%和4%;声音嘶哑12%、44%和12%。Rieger比较103例LMA和99例ETT病人,术后咽痛无差别,声音嘶哑当日25.3%比46.8%,次日11.6%比28.1%,LMA组随手术时间延长而增加,ETT组则无此现象;但吞咽困难当日23.8%比12.5%,次日22.3%比10.4%。Brimacombe将300例病人随机分为FM(必要时托下颌或用OA)、LMA充足气囊(30—40ml/4—5号)和LMA半充气囊三组,咽痛分别为8%,42%和20%;颈痛14%,6%和8%:下颌痛11%,3%和3%;吞咽困难1%,11%和1%,术后疼痛和声音嘶哑无差别,男女病人无差别。Nott分析839例病人发现咽痛常见于女性、老年和多次尝试插入的病人。
插管喉罩和普通喉罩相比,在持续应用1—2小时,咽痛、口腔痛和吞咽困难发生率高,颈、下颌痛和声音嘶哑无差别。
2、气道的密闭性:正压通气时容易漏气,漏气程度与手术时间长短、病人体位、颈部紧张度、通气阻力、通气压力大小等因素有关。气道压力15—30cmH2O时,LMA漏气率为13%一27%。正压通气时,气道内压不宣超过20cmH2O。肥胖或肺J顷应性降低的病人,喉罩下辅助或控制呼吸,往往需要较高的气道压(>20cmH2O)。因此,容易出现漏气现象和气体进胃诱发呕吐的危险。一旦发生返流和误吸,应立即拔除喉罩,插管清理呼吸道,并通气。
3、气体入胃:喉罩可能覆盖部分食管口,致正压通气时出现胃膨胀和反流现象。0—7%的患者食道暴露于LMA边缘内,麻醉气体可能进入胃,尤其当食管下段括约肌张力减退时。
4、反流误吸:反流率为2%一35%,而且气管内吸痰困难。但统计表明,LMA误吸发生率2/10,000,面罩和插管发生率1.7/10,000,并无明显差异。LMA截石位误吸危险大于平卧位。传统认为气管导管能更有效防止误吸和喉痉挛,但须注意插管过程需要深全麻、肌松药和直接喉镜暴露,此阶段又是反流误吸高发期。Ozlu在56例病人测定了麻醉后20min的食道下端pH用来判断反流,结果LMA、气管导管和面罩组间和组内均无差异。