糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态
糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态--读书笔记
一、定义
糖尿病酮症酸中毒（DKA）与高渗性高血糖状态（HHS）是以胰岛素缺乏和严重高血糖为特征的两种截然不同的代谢紊乱。HHS是体内胰岛素相对缺乏使血糖升高，并进一步引起脱水，最终导致严重的高渗状态。DKA是胰岛素缺乏更为严重，循环内的低胰岛素水平不仅引起高血糖和脱水，还导致酮体和酸的产生。诊断DKA需符合以下三个条件：1、高血糖，血糖﹥13.9mmol/L；2、酮体生成;3、酸中毒（PH﹤7.3）.HHS则以严重高血糖和高渗透压为主要特征。HHS和DKA与其说是相互独立的，不如说是不同程度的胰岛素 缺乏所导致的两种状态，两者可能而且同时存在，实际上，1/3的高血糖患者可同时表现出HHS和DKA的特征。
二、DKA与HHS 诱因
感染是DKA和HHS最常见的诱因，占20%-40%。其中泌尿系和肺部感染最为常见。尽管合并感染时热量摄入减少，但大多数患者胰岛素需要量反而增加。在并发症和疾病进展的治疗期，老年糖尿病患者常忽视高血糖引起的烦渴、多尿症状，约20%以上新诊断1型糖尿病和一些2型糖尿病患者可出现DKA。部分2型糖尿病患者以DKA为首发症状在血糖稳定之前不可停用胰岛素或改用口服降糖药。DKA和HHS的其他诱因还包括脑血管意外、心肌梗死、胰腺炎和酗酒，约占10%。青少年患者为减肥而擅自停用胰岛素也是DKA的常见原因。药物也可诱发DKA和HHS，其中最常见的是类固醇激素、拟交感类药物（如多巴酚丁胺和持布他林）以及噻嗪类利尿药。新型抗精神病药物（如氯氮平、奥氮平及利培酮）最近也被证明与高血糖有关，可使一些糖尿病患者以DKA为首发症状。丙肝患者使用α干扰素和利巴韦林治疗也可诱发DKA。有报道使用蛋白酶抑制剂或喷他脒治疗，滥用可卡因或成瘾也是DKA的诱因。此外，一些患者可无明确诱因。
三、诊断
DKA和HHS患者出现多尿、烦渴、体重下降、恶心、呕吐、不适以及脱水。HHS患者脱水征更为明显。腹痛是DKA患者的常见症状，可能是由酮症本身引起，这尚无病理学依据，也可能是由于原发病。发热也很常见，但由于代谢性酸中毒可使血管扩张，既使有感染也可能无发热。在发病早期神志可清楚，随着病情的进展，常出现从嗜睡到昏迷等不同程度的神志变化。详细询问发病的诱因十分重要。如泌尿系感染的症状。有无咳嗽、发热、寒战。
体检时，患者常有脱水征象，酸中毒时还有Kussmaul呼吸。约有25%的DKA和HHS患者就诊时主诉恶心、呕吐。一些患者可有急性胃炎，呕吐咖啡样液体或呕血。也可出现弥漫性腹痛和腹肌紧张，鉴别急性腹痛是DKA的症状还是其他原因引起的十分重要。患者即使无脑膜炎也可出现颈项强直。当有颅内感染可能时，需进行脑脊液检查。体检时了解发病诱因也十分重要，包括检查皮肤、咽部和肺部的感染。表53。3总结了严重高血糖患者重要的临床特征的评估指标。
表53。3 糖尿病酮酸中毒与高渗高血糖状态患者入院时病情初步评估
1、 糖尿病病史，治疗和症状
2、 糖尿病并发症的病史
3、 治疗情况
4、 个人史和既往史（包括饮酒史）
5、 呕吐情况，能否喝水
6、 了解血糖恶化的诱因（怀孕、感染、停用胰岛素、心肌梗死、脑血管意外）
7、 评估血液动力学状态
8、 检查感染情况
9、 评估容量情况和脱水程度
10、 评估是否有酮症酸中毒以及酸碱平衡紊乱
实验室检查
DKA和HHS患者就诊时必须完善的检查包括：血糖、电解质、血尿素氮、肌酐、二氧化碳、血酮和尿酮、计算阴离子间隙、动脉血气分析（DKA患者）、血细胞计数和分类及心电图检查。如有感染征象，还需行血、尿和咽拭子培养；如考虑合并心肺疾病需行胸片检查。糖基化血红蛋白（HbA1c）可反应血糖的控制情况。
糖尿病酮症酸中毒与高血糖状态的疑似患者需进行的实验室检查
1、 血BUN、Cr.CO2CP,Clu,Na,K,CL
2、 血常规
3、 血酮
4、 根据血糖和生化指标计算血透压以及阴离子间隙
5、 如果摄入除葡萄糖外其他影响渗透压的物质，计算渗透压间隙
6、 尿液分析和尿培养
7、 必要时进行血培养
8、 必要时行胸片检查
9、 必要时测定HCG
10、如果酸碱平衡紊乱的临床表现行血气分析
11、 HbA1c
备注：HCG人绒毛膜促性腺激素；HbA1c糖基化血红蛋白
血钠可降低或正常。尽管严重脱水时体内总钠耗竭，血钠也可升高。酸中毒时钾向细胞外转移，因此虽然总体钾水平下降，但患者血钾可表现为升高、正常或者降低。除非血钾高于5.5mmol/ L或合并急性肾衰和少尿，否则在开始治疗时均需要补钾。因为酸中毒纠正后，细胞重吸收钾，可引起低血钾，有出现心律失常的危险。
鉴别诊断
糖尿病患者出现酮症时还需考虑其他原因引起的酮症酸中毒，包括饥饿性酮症和酒精性酮症酸中毒。饥饿不常引起酮症，孕妇易处于饥饿状态，脂肪分解，空腹6小时内即开始产生大量酮体。酒精可能与酮症酸中毒有关，但此时血糖常常不高。
DKA诊断时还需与阴离子间隙升高的代谢性酸中毒（AG性酸中毒）鉴别。包括乳酸中毒、尿毒症以及药物（水杨酸、钾醇、乙二醇和三聚乙醛）引起的酸中毒。
少见的临床表现和实验室检查所见
虽然大多数DKA和HHS患者血糖在13.9mmol/L以上，一些患者就诊时血糖还可能降低。“正常血糖性酮症酸中毒”原指血糖水平低于16.7mmol/L,二氧化碳结合力≤10mmol/L,也有报道血糖水平可更低。该种情况可见于使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物lispro 或aspart
持续皮下胰岛素注射的患者，这些患者由于胰岛素注射中断，在2——4小时内即因胰岛素严重缺乏而迅速发展为酮症。“正常血糖性酮症酸中毒”可发生在怀孕或使用常规胰岛素 治疗的患者。这些患者尿糖增多，肝脏葡萄糖生成速度下降，因此血糖水平相对“正常”。这些患者神志清楚，若无合并恶心、呕吐等症状，可多次皮下注射胰岛素，而不需持续静脉胰岛素治疗。
酮症和阴离子间隙性酸中毒的鉴别诊断
饥饿性酮症
妊娠期酮症
糖尿病酮症酸中毒
酒精性酮症酸中毒
乳酸酸中毒
尿毒症酸中毒
水杨酸中毒
服入甲醇或乙醇
PH
正常
正常或升高
下降
下降
下降
稍下降
下降或升高
下降
血浆葡萄糖
正常
正常或升高
升高
正常
正常
正常
正常
正常
阴离子间隙
正常
正常或升高
升高
升高
升高
升高
升高
升高
血酮
稍升高
稍升高
升高
正常或升高
正常或稍升高
正常
正常
正常
血渗透压
正常
正常
升高
正常
正常
升高
正常
测定渗透压显著升高
治疗
DKA和HHS的治疗原则是纠正病理生理缺陷，补充液体和电解质，控制血糖，纠正酸碱失衡，去除诱因，防止可能导致复发的因素。可补充生理盐水、水和钾纠正体液和电解质失衡；使用胰岛素控制血糖；治疗酸中毒主要使用胰岛素，有时也可以补碱。
补液
大多数DKA和HHS患者都存在液体和电解质的丢失。最初，补液的目的是扩充血容量，而非使渗透压恢复正常。循环血容量恢复可降低血糖（不依赖于胰岛素），升血糖激素的水平也下降，胰岛素敏感性改善。在治疗初期，建议使用生理盐水（渗透压308mOsm/kg）,尽管它是等渗液体，但是相对于患者血浆渗透压为低渗。如果合并休克或血容量不足的情况，在补充生理盐水的同时还可使用胶体液扩容。开始的补液量在2-4L，或1L/h[15-20ml/(Kg.h).
一旦血糖降到13.9mmol/L,需使用含葡萄糖的溶液（含5%GS的0.45%Nacl）,并根据血糖水平调整胰岛素用量，维持血糖在7.8-10mmol/L左右。
儿童患者的补液速度为前4小时10-20ml/(Kg.h),一般不超过50ml/(Kg.h)。补液速度需控制，在48小时以上纠正脱水。脱水和渗透压纠正过快导致脑水肿的情况尽管少见，但是后果严重，而且在儿童中发生率相对较高。
当第一次血钾测定结果回报，假如血钾低于5.5mmol/L,有尿、无急性肾衰，立即开始补钾。补液建议详见表。
糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态患者推荐补液量
补充生理盐水维持血液动力学稳定，然后根据以下原则：
1、前4小时输生理盐水
2、之后可适当输入0.45%Nacl
3、若血糖≤13.9mmol/L，可换成含5%葡萄糖、0.45%Nacl的注射液
小时
小时
开始30分钟到1小时
1L
第2小时
1L
第3小时
500ml-1L
第4小时
500ml-1L
第5小时
500ml-1L
前5小时共计
3.5-5L
第6-12小时
250-500ml/h
注：老年患者，充血性心衰或肾功能不全患者需酌情调整补液速度和液体种类。
胰岛素治疗
大多数医院常规使用“小剂量”胰岛素持续静脉滴注的方法治疗DKA。与大剂量间断静脉注射法相比，小剂量法并发症（如低血糖、低血钾、低血磷、低血镁症、高乳酸血症和渗透压失调）发生率低。
大多数患者在补液的同时即应开始胰岛素治疗，首先给予0.15U/Kg体重（成人通常为10U）的静脉胰岛素负荷量，然后以0.1U/(Kg.h)(成人通常为5-7U/h)的速度持续静脉滴注。如患者合并休克或者血钾低于3.3mmol/L,在使用胰岛素治疗之前需要立即补液或补钾。胰岛素5-7U/h静脉给予可使血糖每小时下降2.8—4.2mmol/L,并足以抑制脂肪分解、酮体生成和肝糖异生。监测血糖水平并调整胰岛素用量，如每小时血糖下降少于2.8mmol/L，在排除其他可能导致治疗无效的原因（包括酸中毒恶化和补液不足）之后，需适当增加胰岛素用量。一旦血糖降到13.9mmol/L以下，胰岛素给药速度可减少至0.05-0.1U/(Kg.h),直至患者可以喝水和进食。此时，可开始皮下注射胰岛素，但是在皮下注射短效胰岛素后静脉胰岛素 至少需维持1-2小时。
糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态患者胰岛素治疗建议
1、 常规胰岛素10U立即静推（成年患者）或0.15U/Kg立即静推
2、 以胰岛素0.1U/(Kg.h)或5U/h静滴
3、 如血糖下降小于10%或酸碱平衡紊乱未好转，每1-2小时可增加胰岛素1U
4、 当血糖≤13.9 mmol/L,或临床情况逐步好转且血糖每小时下降＞4.2mmol/L,每小时胰岛素用量减1-2U（0.05-0.1U/(Kg.h)）
5、 胰岛素不能减少到＜1U/h
6、 维持血糖在7.8-10mmol/L
7、 如血糖下降到4.4 mmol/L以下，暂停胰岛素不能超过1小时，需重新开始输注
8、 如血糖持续＜5.6mmol/L,改为静滴10%GS，使血糖维持在7.8-10mmol/L
9、 一旦患者可以进食，改为皮下注射胰岛素
皮下注射短效胰岛素后，静脉胰岛素仍需继续维持1-2小时
入院前使用胰岛素治疗的患者可恢复之前的胰岛素用量，新诊断糖尿病的患者，可依据0.6U/(K.d)的用量开始皮下注射胰岛素。
病情较轻的DKA和HHS患者可皮下或肌注胰岛素治疗。静脉、肌肉以及皮下三种方法治疗DKA的效果并无统计学差异，但是静脉给药时前两个小时酮体和血糖水平下降更快。
补钾
大多数DKA和HHS患者在就诊时钾离子已大量丢失。尽管如此，血钾可正常、降低或升高。细胞内脱水和代谢性酸中毒使细胞内失钾，钾离子是细胞内主要的阳离子。补液、纠正酸中毒以及胰岛素治疗使钾向细胞内转移，血钾水平更低。为防止低血钾，在开始治疗时，只要患者血钾低于5.5 mmol/L，且尿量足够，即可开始补钾。每升液体需加入20-30mmol/L。如血钾低于3.5mmol/L,补钾量要更大。如血钾低于3.3 mmol/L,在使用胰岛素之前需先补钾，在血钾升到3.5mmol/L以上后，再开始使用胰岛素。
补碱
使用小剂量胰岛素治疗DKA时血胰岛素水平足以抑制脂肪分解并纠正酮症。在大多数情况下，胰岛素治疗可纠正酸碱平衡紊乱。
补碱治疗的不良反应包括碱中毒、脑脊液PH值反而降低、低钾血症、容量负荷过量、组织氧化作用改变和酮体生成过多。因此，除非PH值低于7.0或出现某些酸中毒的临床表现，否则补碱治疗需慎重。一般用100ml NaHCO3加入400ML灭菌注射用水中，以200ml/h的速度静脉滴注。30分钟后复查血PH值，若PH值仍低于7.0，可再次补充碳酸氢钠。
补碱的治疗建议
1、 临床上判断是否需要补碱；2、如PH＜7.0,予100ml NaHco3 45分钟内输完；3、30分钟后复查血气分析，如PH仍＜7.0，再次补充NaHco3。
补磷
DKA和HHS患者磷缺乏也十分常见。此时细胞内磷丢失，肾脏排泄也增多。胰岛素治疗后，磷向细胞内转移，使血磷进一步降低。低磷血症导致一系列临床并发症，包括心输出量降低，呼吸肌无力，横纹肌溶解，中枢神经系统症状如抑郁、癫痫发作和昏迷，急性肾衰和溶血。静脉补磷治疗可导致低血钙。因此，DKA以及HHS患者补磷治疗的剂量和方法还存在争议。所以只有当血磷严重下降，低于0.48mmol/L，而且血钙正常才考虑补磷。小剂量静脉应用磷酸钾合并氯化钾较为安全和有效。口服补磷总是优于静脉补磷，一旦患者可以进食，则推荐口服补磷。
动态监测
成功治疗DKA和HHS必须经常对患者的临床症状和实验室检查进行监测。每小时监测血糖一次（未梢血糖或静脉血糖），电解质和血气分析需2-4小时复查一次。无需监测动脉氧分压（PO2）和二氧化碳分压（PCO2）的患者可测定静脉血PH值，静脉血PH值比动脉血低大约0.03。尿素氮、肌酐需每4小时监测一次。如患者治疗有效，通常不需要频繁复查血酮和尿酮。
治疗的并发症
低血糖和低钾血症是治疗过程中常见的并发症，按照上述建议治疗，两者均可以避免。治疗中也可出现低磷血症，但是没有资料显示治疗DKA和HHS需常规补磷。静脉补磷应谨慎，患者可以进食和饮水后，应立即口服补磷。低磷血症、败血症以及胰岛素剂量不足均可使酸中毒难以纠正。
DKA治疗中还可出现高氯血症以及高氯性酸中毒，DKA时氯离子丢失较钠离子少，而补液治疗钠离子与氯离子比例相同，可使氯离子相对过多，出现高氯血症。虽然并无严重后果，但临床上可表现为治疗后阴离子间隙恢复正常，而碳酸氢根仍持续降低。
治疗中,尤其是补磷治疗后,还可能出现低钙血症.因此在补磷治疗前需了解血钙水平.
DKA和HHS治疗中还可出现肺水肿或呼吸窘迫，两者也可并存。常见于老年人，原因可能是补液速度过快、左心室功能不全或，毛细血管漏综合征。因此动态监测氧饱和度、液体出入量甚至有创性血液动力学检查均十分必要。
脑水肿更易发生于儿童，约占儿童DKA患者的1%，成人十分罕见。就诊时二氧化碳分压较低和血尿素氮水平高，治疗时血钠上升缓慢，需要补充碳酸氢钠治疗的患者均有出现脑水肿的危险。儿童患者脑水肿的发生与补液速度或血糖降低速度无明显相关性。儿童DKA患者在治疗过程中突发神志改变，需警惕脑水肿的可能。一旦发生脑水肿，治疗上仍采用高渗性脱水。
静脉血栓形成和肺栓塞是少见的“并发症”，脱水和电解质紊乱使血液处高凝状态，高危患者如老年或肥胖患者，需考虑预防性抗凝治疗。
预防
DKA和HHS是可以预防的。感染和胰岛素用量不足（包括不适当减量或停用胰岛素，对胰岛素治疗方案依从性差）仍是DKA和HHS最常见的诱因。患者教育以及提供24小时咨询服务是疾病预防的基石。应该教会患者在出现应激和感染时如何控制糖尿病，并使患者理解此时频繁监测血糖、尿酮和体温以及必要时监测血压、脉搏和体重的重要性。患者可与保健咨询人员联系，他们经过培训熟悉此时的糖尿病治疗，如家庭自行治疗失败或出现呕吐，他们将指导患者前往急诊室就诊。患者教育项目已使易感人群DKA的发生率和住院率下降。
住在老人之家的老年患者，疾病迁延反复，液体丢失或脱水被忽视，易发展为HHS。护理人员应该学会识别高血糖的体征与症状，可降低严重HHS的发生率。这些人员还需学会对高危患者适时增加监测血糖的次数，发现问题及时转诊专科医院